Nejen ambulantní kardiologové se potýkají s důsledky nárůstu incidence a prevalence srdečního selhání (SS). Počet pacientů se SS setrvale roste a podle odhadů bude v České republice roce 2040 atakovat hranici 900 000 jedinců. Tato skutečnost je dána nejen demografickým vývojem, respektive stárnutím populace, ale také přesnější diagnostikou. Na druhou stranu, značné množství pacientů, zejména těch se zachovanou ejekční frakcí, totiž aktuálně diagnostikováno není, a nejsou tedy z hlediska kardiologické péče správně vedeni.

Mohou ambulantní kardiologové tuto sílící vlnu počtu pacientů alespoň zbrzdit? V jejich rukách je do značné míry i prevence. Pokud mají nemocného s fibrilací síní, hypertenzí nebo chlopenní vadou, mohou důslednou a správnou léčbou tohoto základního onemocnění zamezit tomu, aby se u něj srdeční selhání vůbec rozvinulo. Stěžejním nástrojem pro řešení tohoto komplexního problému je pak rozumná organizace péče v jednotlivých regionech. Nadějné jsou v této souvislosti náznaky změny postojů zdravotních pojišťoven, které zaznamenávají nárůst počtu pacientů se SS a uvědomují si, že je třeba vytvářet podmínky pro to, aby nemocní nezůstali bez náležité a včasné péče. Snaží se situaci zlepšit i různými bonifikačními programy pro lékaře (např. VZP Plus srdeční selhání).

„Jen“ jeden lékař nestačí

Zátěž spojenou s péčí o nemocné se srdečním selháním samozřejmě nemohou nést pouze samotní ambulantní kardiologové – na to je jich prostě málo. „Takových pacientů v rámci jednoho okresu již nyní mohou být tři až čtyři tisíce, výhledově očekáváme dvojnásobný nárůst incidence. Důležitá je proto mezioborová spolupráce s praktickými lékaři, diabetology, internisty, lokálními nemocnicemi i kardiologickými klinikami. Potřebujeme mít přístup i na superspecializovaná pracoviště pro nemocné, kteří vyžadují některou z forem mechanické srdeční podpory, či dokonce se u nich uvažuje o transplantaci srdce. Nutná je také návaznost na komplement – ať už jde o laboratoř, nebo radiodiagnostiku. Čím dál větší roli hraje také domácí péče, a to včetně domácí paliativní péče,“ vypočítal ambulantní kardiolog MUDr. Jiří Veselý z EDUMED s.r.o. Broumov.  Nezbytným předpokladem optimální péče o pacienta se SS je tedy komplexní přístup zahrnující dostupnost kardiologa, zdravotní sestru edukovanou v této problematice, případně farmaceuta, fyzioterapeuta, nutričního terapeuta, sociálního pracovníka nebo psychologa.

Lékař zodpovídající za ambulanci srdečního selhání by měl být kardiolog se zaměřením na problematiku SS – jako takový má zkušenosti s diagnostikou, prognostikou, stratifikací nemocných, s problematikou dietních a režimových opatření, s farmakologickou léčbou, s indikací ke speciálním metodám terapie srdečního selhání. Čím dál důležitější roli zde budou v budoucnu hrát i sestry se speciálním vzděláním.

Aktuální guidelines: hlavně rychle – a správně

https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3627/7246292?login=false

To zdůrazňuje i poslední aktualizace doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro management srdečního selhání. Podle ní má být léčba srdečního selhání zahájena co nejdříve. „Zejména u mladších pacientů je zřejmé, že pokud je následná péče po ukončení hospitalizace dostatečně časná, razantní a intenzivní, zlepšuje se jejich prognóza. Jasně nám to ukazuje např. studie STRONG-HF. V praxi to pro nás znamená určité nároky na flexibilnost, s jakou pacienty přijímáme do péče,“ uvedl MUDr. Veselý, který se věnoval i zcela recentním možnostem léčby SS: „U pacientů se zachovanou ejekční frakcí platná guidelines pracují se třemi základními pilíři léčby: Se třídou IA, tedy nejvyšší mírou evidence, tu stojí glifloziny, diuretika, a dále nezbytnost adekvátně řešit přítomné komorbidity jako hypertenzi, deficit železa, diabetes, ischemickou chorobu srdeční nebo fibrilací síní,“ zdůraznil.

Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání z roku 2023 – co je nového?

Novinky, které přinesla loňská aktualizace evropských doporučených postupů (ESC/HFA) 2021, popsal prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., z Ambulance srdečního selhání a hypertenze Nemocnice Na Homolce. Update (Mc Donagh et al., Eur Heart J 2023) se zabýval těmito okruhy: klasifikace srdečního selhání podle ejekční frakce (EF) levé komory, chronické srdeční selhání, akutní srdeční selhání, komorbidity a prevence srdečního selhání. Aktualizace byla důsledkem řady nových studií, které byly publikovány mezi roky 2020 až 2023, zejména EMPEROR-Preserved (NEJM 2021), DELIVER (NEJM 2022), STRONG-HF (Lancet 2022), DAPA-CKD (NEJM 2020), EMPA-KIDNEY (NEJM 2023), FIDELIO-DKD (NEJM 2020), FIGARO-DKD (NEJM 2021), IRONMAN (Lancet 2023) a AFFIRM-AHF (Lancet 2020).

Jak konstatoval prof. Málek, beze změny zůstává klasifikace SS dle EF do tří skupin. Nezměnila se ani léčba srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF), kdy základními pilíři jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu/inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ACE/ARNI), betablokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) a inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2). Východiskem je v tomto případě klinická studie EMPEROR-Reduced (Packer et al., NEJM 2020), která potvrdila signifikantní efekt empagliflozinu na snížení rizika úmrtí z kardiovaskulárních (KV) příčin a hospitalizací pro SS. Pokud jde o léčbu SS s EF > 40 %, do roku 2021 žádná léčba neovlivnila morbiditu a mortalitu těchto pacientů. Základními principy léčby byla diuretika k odstranění otoků a dušnosti, adekvátní léčba hypertenze a ischemie a kontrola rytmu nebo tepové frekvence u fibrilace síní. Farmakoterapie srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) a srdečního selhání s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF) do roku 2021 zahrnovala diuretika, betablokátory, MRA, kandesartan a inhibitory ACE na ovlivnění symptomatologie a další léky, které měly jen omezené důkazy ke snížení rizika hospitalizací (nebivolol, digoxin, spironolakton, kandesartan) nebo mortality (nebivolol, inhibitory ACE, ARB, MRA). Přelomová pro tuto skupinu nemocných byla až zmíněná studie EMPEROR-Preserved s empagliflozinem, která hodnotila výskyt primárního sledovaného výsledného parametru úmrtí z KV příčin a hospitalizace pro srdeční selhání (Anker et al., NEJM 2021). Podařilo se prokázat snížení relativního rizika o 21 procent a absolutního rizika o 3,3 procenta. Léčba se navíc vyznačovala velmi rychlým nástupem účinku ve srovnání s placebem. „Update evropských doporučení z roku 2023 proto pro léčbu pacientů s HFmrEF uvádí, že inhibitory SGLT2 dapagliflozin nebo empagliflozin jsou doporučeny pro léčbu pacientů s cílem snížit riziko hospitalizace pro srdeční selhání nebo úmrtí z KV příčin – síla doporučení je nejvyšší, tedy IA,“ shrnul prof. Málek. Dále se doporučují diuretika při retenci tekutin. Inhibitory ACE/ARNI/ARB, stejně jako MRA mají sílu doporučení IIb. Nová doporučení pro léčbu pacientů s HFpEF jsou následující: inhibitory SGLT2 dapagliflozin nebo empagliflozin jsou doporučeny pro léčbu pacientů s cílem snížit riziko hospitalizace pro srdeční selhání nebo úmrtí z KV příčin. Doporučení má opět sílu IA. Diuretika mají být podána při retenci tekutin (třída důkazů I) a další léčba se odvíjí podle etiologie a komorbidit (třída důkazů I). Důležitá jsou také nová doporučení pro péči před propuštěním a časně po propuštění po hospitalizaci pro SS – strategie založená na zahájení a rychlé titraci dávek léků modifikujících průběh SS a častých a pečlivých následných kontrolách v prvních šesti týdnech po propuštění z hospitalizace je doporučena s cílem zabránit opětovné hospitalizaci a úmrtí (třída důkazů IB).

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin jsou doporučeny inhibitory SGLT2 s cílem snížit riziko hospitalizace pro SS a úmrtí z KV příčin (třída důkazů IA). U pacientů s diabetem 2. typu a chronickým onemocněním ledvin je doporučen finerenon s cílem snížit riziko hospitalizace pro SS (třída důkazů IA).

Doporučené postupy pro péči o pacienty se SS a deficitem železa z roku 2023 doporučují intravenózní podávání železa (ve formě karboxymaltózy nebo derisomaltózy) u pacientů s HFrEF nebo HFmrEF s cílem zmírnit příznaky, zlepšit kvalitu života a snížit riziko hospitalizace pro srdeční selhání (třída důkazů IA).

„Od roku 2021 došlo k zásadnímu vývoji poznatků v oblasti léčby srdečního selhání. Inhibitory SGLT2 se stávají základními léky ve všech kategoriích ejekční frakce. Prevence srdečního selhání a léčba komorbidit jsou součástí komplexní péče. Intenzivní ambulantní péče o pacienty po akutním srdečním selhání je spojena se snížením rizika hospitalizace a úmrtí. Platí, že komplexní léčbu srdečního selhání je u pacientů potřeba zahájit co nejdříve, ideálně již v průběhu hospitalizace – čas je prognóza,“ shrnul prof. Málek.

Edukace pacienta není ztráta času

Desatero správné edukace pacienta s chronickým srdečním selháním

1. Vysvětlení diagnózy a průběhu onemocnění
   Pacient by měl rozumět tomu, co je chronické srdeční selhání (CHSS), jaký je jeho průběh a jaké mohou být komplikace. Použijte jednoduchý a srozumitelný jazyk.
   
   
2. Zdůraznění důležitosti spolupráce
   Pacient by měl chápat, že úspěch léčby závisí na dodržování doporučení lékaře, včetně pravidelného užívání léků, úpravy životního stylu a pravidelných kontrol.
   
   
3. Edukace o správném užívání léků
   Učte pacienta, jak a kdy užívat předepsané léky, a zdůrazněte důležitost jejich pravidelného užívání i při subjektivně dobrém stavu. Upozorněte na možné nežádoucí účinky a co v takovém případě dělat.
   
   
4. Sledování hmotnosti a příznaků zhoršení
   Pacient by měl denně sledovat svou hmotnost a vědět, že náhlý přírůstek (např. více než 2 kg za 2–3 dny) může být signálem zadržování tekutin. Měl by být poučen o dalších varovných příznacích, jako je zvýšená dušnost, otoky nebo únava.
   
   
5. Důraz na správnou stravu
   Edukujte pacienta o nutnosti omezit příjem soli, tekutin (pokud je doporučeno) a vyhýbat se potravinám s vysokým obsahem nasycených tuků. Doporučte pestrou stravu s dostatkem ovoce, zeleniny a celozrnných produktů.
   
   
6. Podpora fyzické aktivity
   Pacient by měl vědět, že pravidelná mírná fyzická aktivita (např. chůze) může zlepšit jeho kondici a kvalitu života. Cvičení by mělo být vždy konzultováno s lékařem.
   
   
7. Vzdělávání o prevenci infekcí
   Upozorněte na význam očkování (proti chřipce, pneumokokovým infekcím) a vyhýbání se infekčnímu prostředí, aby se snížilo riziko zhoršení zdravotního stavu.
   
   
8. Vysvětlení vlivu stresu a emocí
   Naučte pacienta zvládat stresové situace a emoční zátěž, protože mohou zhoršovat příznaky srdečního selhání. Doporučte relaxační techniky nebo případnou psychologickou podporu.
   
   
9. Důraz na abstinenci kouření a omezení alkoholu
   Kouření je zásadním rizikovým faktorem zhoršujícím srdeční onemocnění. Alkohol by měl být omezen na minimum nebo zcela vynechán dle doporučení lékaře.
   
   
10. Poskytnutí kontaktů na podporu
    Zajistěte, aby pacient věděl, na koho se obrátit v případě zhoršení zdravotního stavu (kontakty na lékaře, nemocnici) a kde hledat další informace (brožury, pacientské organizace).

Důležité je, aby byla edukace vedena v klidné atmosféře a s možností pacienta pokládat otázky. Povzbuďte ho, aby se nebál aktivně se zapojit do péče o své zdraví.

Co s pacientem po hospitalizaci?

Dalším diskutovaným tématem byla péče o pacienty propuštěné z nemocnice po hospitalizaci. Účastníci diskuse se jednoznačně shodují – základem je co nejdříve zajistit, aby byl nemocný léčen v souladu s guidelines. U SS s redukovanou EF to znamená čtyři základní pilíře farmakoterapie – těmi jsou vedle gliflozinů inhibitory RAS (systému renin-angiotenzin), respektive ARNI, betablokátory a blokátory mineralokortikoidních receptorů. „Pacient zpravidla již s touto terapií odchází z nemocnice, ale nikoli v cílové dávce, často také některý ze základních léků chybí. Při propuštění dostane pacient doporučení kontaktovat kardiologa v místě bydliště, z důvodu nedostatečných kapacit našich ambulancí ale často dochází k příliš dlouhé prodlevě.

Časné vytitrování všech těchto čtyř pilířů terapie srdečního selhání na maximum tolerované dávky u daného pacienta považuji za naprosto zásadní.“