Ateroskleróza se největší měrou podílí na manifestaci kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Nad rámec všech dobře známých ovlivnitelných i neovlivnitelných rizikových faktorů urychlujících kornatění tepen vyvstává jeden další, nezávislý a geneticky determinovaný. Řeč je o lipoproteinu (a), který je asociován se zvýšeným KV rizikem, progresí ischemické choroby srdeční (ICHS) a stenózou aortální chlopně.

Během XXXIX. konference o hyperlipoproteinemiích (Šobrův den) přednesla MUDr. Martina Vaclová, Ph.D., z Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN důležité informace o významnosti elevace koncentrací Lp(a) a jejího klinického zhodnocení.

Plazmatický lipoprotein Lp(a) je z 80 % homologní s plazminogenem a skládá se z apolipoproteinu (a) a LDL částice (apolipoprotein B100). V důsledku genetických repetic obsahuje variabilní části molekuly, tudíž se koncentrace i velikost samotné molekuly Lp(a) častokrát liší. Dle slov MUDr. Vaclové představují vysoké koncentrace Lp(a) enormní riziko progrese aterosklerózy a manifestace KVO nezávisle na ostatních rizikových faktorech, a to zejména u mladých jedinců. „Zajímavostí je, že se Lp(a) také účastní reparace poškozených tkání, jelikož usnadňuje vstup lipidů do buněk a přispívá k rychlejší obnově membrán a organel,“ dodala MUDr. Vaclová a připojila poznámku, že je paradoxem, že naopak jeho velmi vysoké hodnoty ve stáří jsou asociovány s dlouhověkostí – právě díky rychlejší obnově tkání. Mimoto Lp(a) patří do skupiny tzv. angiostatinů neboli přirozeně se vyskytujících specifických inhibitorů angiotenzinogenu, které na zvířecím modelu in vitro a in vivo prokázaly antiangiogenní a antikancerogenní účinky.

Změřit koncentraci Lp(a) alespoň jednou za život a po menopauze zopakovat

První zmínka o povinném vyšetření Lp(a) u všech osob alespoň jedenkrát v životě se v doporučených postupech EAS/ESC (Evropská společnost pro aterosklerózu/Evropská kardiologická společnost) objevuje až od roku 2019. Bylo potvrzeno, že koncentrace Lp(a) > 180 mg/dl (≥ 1,8 g/l nebo 430 nmol/l) celoživotně zvyšuje riziko manifestace KVO a toto riziko je tak prakticky shodné s rizikem pacientů trpících familiární hypercholesterolemií (FH). Dle slov MUDr. Vaclové zde nastává první úskalí při diagnostice hyperlipoproteinemie v podobě odlišných jednotek koncentrací, které se liší napříč laboratořemi. Pro orientační přepočet platí: nmol/l × 0,004167 = g/l (g/l × 240 = nmol/l), nicméně v praxi mohou být výsledky nepřesně převedeny a interpretovány chybně kvůli rozdílnému nastavení referenčního rozmezí. Normální hodnoty se tedy pohybují v rozmezí do < 30 mg/dl (< 0,3 g/l nebo < 75 nmol), relativně zvýšené sérové koncentrace Lp(a) ≥ 50 mg/dl (≥ 0,5 g/l nebo ≥ 125 nmol/l) se u 20 % populace vyskytují zcela běžně. Klinicky se projevují až výše zmiňované vysoké hodnoty Lp(a) shodné s FH od hranice ≥ 180 mg/dl. „U nás v lipidologickém centru, kde se specializujeme na problematiku hyperproteinemií, se setkáváme i s velice extrémními elevacemi Lp(a), a to i přes 626 mg/dl,“ uvedla MUDr. Vaclová.

Změna životosprávy nemá žádný vliv na koncentrace Lp(a)

Dominantní vliv na to, jaké hodnoty Lp(a) bude jedinec mít, má genetika a prakticky bez efektu je jakákoliv pozitivní změna životosprávy, ačkoliv pro udržení KV a metabolického zdraví je tato změna stále směrodatná a žádaná. Parciální efekt ve výkyvech hodnot Lp(a) může nastat hned v několika případech. Elevace bývá pozorována u pacientů s nefrotickým syndromem (CKD se sníženou GFR), dále při hypotyreóze nebo přechodně u akutních zánětlivých onemocnění při zvýšení hodnot reaktantů akutní fáze. „Naopak k relativnímu, maskovanému snížení koncentrací Lp(a) v séru může docházet u jaterního selhání na různém podkladě,“ konstatovala MUDr. Vaclová a zdůraznila, že u žen po menopauze zase dochází ke zvýšení hodnot Lp(a), ale naopak ženy dlouhodobě užívající hormonální substituční terapii (HST) vykazují hodnoty o 12–20 % nižší oproti stejně starým vrstevnicím bez HST. Je tedy nadmíru vhodné zopakovat vyšetření hodnot Lp(a) u menopauzálních žen.

Kauzální terapie cílící přímo na molekulu Lp(a) je prozatím v testování a výhledově pozitivní data jsou k dispozici pouze z klinických studií (pelacarsen inj.– ASO, olpasiran – siRNA) – je však jen otázkou času, kdy je budou mít lipidologové k dispozici. Relativně efektivní terapie Lp(a) byla zaznamenána při léčbě inhibitory PCSK9, kde došlo k poklesu koncentrace Lp(a) v séru až o 25 %, a obdobné výsledky klinického testování přinesl i inklisiran (s účinností o něco menší – kolem 20 %), avšak ani jedno z těchto léčiv k efektivní redukci extrémních hodnot a snížení aterosklerotického rizika Lp(a) nestačí. „Jediná aktuální možnost, jak tyto pacienty léčit, je efektivní snižování LDL cholesterolu běžně dostupnými hypolipidemiky, kde platí pravidlo, že čím nižší bude LDL cholesterol, tím lépe,“ shrnula MUDr. Vaclová a dodala, že k dispozici je i lipoproteinová aferéza, která vykazuje účinnost 60–70 %. Naopak statiny nemají na změnu koncentrace Lp(a) žádný vliv.

V každém případě je nutné nezapomínat na kaskádový screening, který pomůže odhalit genetické pozadí v rodině a objasnit příčinu případného KV úmrtí v mladém věku. Současně by měl být stimulem pro úpravu životosprávy a snižování celkového KV rizika postižených členů rodiny.

Nízká fyzická aktivita, kouření, nevhodné stravovací návyky, obezita, dyslipidemie či nedostatečná kontrola diabetu a arteriální hypertenze patří do skupiny ovlivnitelných rizik, která jsou z velké části v pacientově moci, stejně tak jako jeho přístup a adherence k léčbě již manifestovaných metabolicko-kardiologických onemocnění. Inaparentní elevace hodnot Lp(a) je nezávislým rizikovým faktorem aterosklerotizace tepen a může vést k časným projevům aterosklerózy bez klinické symptomatologie a k rozvoji aortální stenózy. Stanovit koncentrace Lp(a) alespoň jednou za život u každého jedince a správně je interpretovat je proto důležité, speciálně pak u rizikových pacientů nesoucích si genetickou zátěž nebo u pacientů s manifestním KVO i přes nízké hodnoty LDL cholesterolu. Elevace hodnot Lp(a) obdobně jako FH nemá žádnou spojitost s dietou, pohybovou aktivitou či obezitou a může lehce uniknout pozornosti. Velmi vysoké hodnoty Lp(a) zkreslují hodnocení lipidogramu včetně hodnot LDL cholesterolu.

Česká společnost pro aterosklerózu vydala v roce 2022 stanovisko ke Konsenzu EAS o Lp(a), soubor odpovědí na nejčastější otázky kladené v souvislosti s konsenzem najdete na stránkách společnosti: https://www.atheroreview.eu/casopisy/athero-review/2024-1-23/konsenzus-evropske-spolecnosti-pro-aterosklerozu-o-lipoproteinu-a-z-roku-2022-odpovedi-na-caste-otazky-k-temto-doporucenim-137667.

redakce MEDICAL TRIBUNE CZ