Prof. MUDr. Miroslava Součka, CSc., přednosty II. interní kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně, jsme se ptali na jeho zkušenosti s non‑adherentními hypertoniky – těch, kteří neadherují k medikaci, je na jeho pracovišti zhruba 30 procent. V poslední době se při edukaci non‑adherentních pacientů osvědčuje určení vaskulárního věku a jeho srovnání s věkem biologickým. Podle prof. Součka tak lze pacientům názorně ukázat, jak si stojí a že ovlivněním rizikových faktorů mají šanci sevřít nůžky mezi biologickým a vaskulárním věkem.

• Adherence k léčbě chronických onemocnění, zejména hypertenze a dyslipidémie, bývá dokládána jako nejnižší. Klasická otázka našeho seriálu o adherenci zní: Jak si to vy sám vysvětlujete?

Těch důvodů je více. Především jsou to onemocnění, která nebolí a v počátcích ani nezhoršují kvalitu života. Bohužel u těchto pacientů nasazení terapie skoro ve sto procentech vede k celoživotnímu užívání. A to především mladí pacienti odmítají. Mladí lidé se o sebe také dostatečně nebojí a možné zdravotní komplikace svých nemocí podceňují.

• Kolik pacientů na vašem pracovišti má odhadem problémy s adherencí k léčbě hypertenze? Lze tyto pacienty nějak typizovat?

V léčbě hypertenze existují dvě non‑adherence: nefarmakologická a farmakologická. V nefarmakologické léčbě, tedy změně životního stylu, je kolem poloviny non‑adherentních. Pro farmakologickou léčbu odhaduji asi 30 procent. Typizovat tyto pacienty je obtížné. Někdy se to daří již z anamnézy, z měření krevního tlaku, ale u některých bohužel ne.

• Jak k non‑adherentním pacientům přistupujete?

Především se je snažíme stále dokola edukovat. U některých je to úspěšné, u některých ne. Můžeme také využít stanovení koncentrace antihypertenziva v krvi pacientů. Jasně jim ukážeme, že léky vůbec nebo částečně neberou. Další metodou, kterou využíváme v poslední době, je vaskulární věk. Je to rozdíl mezi skutečným věkem a věkem jejich cév. Z tabulky SCORE jim můžeme názorně ukázat, že při jejich věku například 50 roků jsou jejich cévy již šedesátileté. Tedy ukázat pacientům názorně, jak se chovají ke svým cévám, svému zdraví a možným komplikacím, které je čekají. Ale především jim ukázat, že ovlivněním rizikových faktorů mají šanci tuto situaci zvrátit a někdy srovnat biologický věk s věkem vaskulárním.

• Jaké přímé a nepřímé metody ověření adherence používáte a v jakém případě jsou indikovány? Které jsou nejpřesnější?

Většinou se jedná o pacienty, kteří jsou k léčbě rezistentní. Za rezistentního hypertonika považujeme jedince, který na trojkombinaci léků, z nichž jedním je diuretikum, v maximálně tolerovaných dávkách nedosahuje cílové hodnoty krevního tlaku pod 140/90 mm Hg. Nejpřesnější metodou je stanovení koncentrace léku v krvi. Z nepřímých metod využíváme podávání léku v ordinaci s kontrolou tlaku v následujících dvou či třech hodinách, kdy často vidíme prudký pokles krevního tlaku. Také pacienti, kteří mají betablokátor a tepovou frekvenci nad 76/min, ho asi neužívají.

• Je podle vás v praxi časté, že se non‑adherence k antihypertenzní léčbě zamění za rezistentní hypertenzi? Jak se tomu vyhnout? Vědí lékaři o tomto riziku?

Jistě to možné je a stává se to. Ale skutečně rezistentních pacientů zase tolik není. Pohybujeme se kolem osmi procent. Navíc musíme ještě vyloučit možnost sekundární hypertenze. Pokud máme podezření na rezistentního hypertonika, je ho možné poslat do hypertenzního centra, kterých máme v České republice osm, a tam vyloučíme sekundární hypertenzi a můžeme potvrdit či vyloučit rezistentní hypertenzi.

• Jakou roli v non‑adherenci hrají nežádoucí účinky antihypertenziv? Které léky jsou z tohoto pohledu nejrizikovější?

Nežádoucí účinky se vyskytují zhruba u deseti procent pacientů. Velice často se stane, že když si pacienti přečtou příbalový leták, najdou u sebe celou řadu potíží, které se tam popisují. Je na lékařích, aby tyto potíže s pacienty probrali a reagovali na ně. Každá skupina antihypertenziv má svá rizika. Asi nejvíce se bojíme poklesu krevního tlaku do hypotenzních hodnot, především u starších pacientů, kdy hrozí pády a následná poranění. Obáváme se účinků diuretik, které mohou vést k dehydrataci a následně ke kolapsům a někdy až k mozkovým příhodám. Pacienti by měli být poučeni o možných nežádoucích účincích.

• Přestávají pacienti brát antihypertenziva, pokud se jejich tlak normalizuje?

Bohužel často. Pacienti by měli pokles krevního tlaku vždy probrat s lékařem, je možno upravit dávku. Bohužel je mnoho pacientů, kteří si změří tlak a podle toho si sami řídí léčbu. Jednou lék vezmou, pak zase ne, když se zvýší, tak se vrátí k léčbě a podobně.

• Jak pracujete s adherencí k dietě a pohybu?

Pacienty edukujeme, dostávají letáčky s dietou a pohybem, aby si v klidu doma mohli pokyny přečíst. Doporučujeme alespoň pětkrát týdně 45 minut chůze, třeba se psem. Pacienty při kontrole vážíme a reagujeme na přírůstek. Je pravdou, že někteří si rady vyslechnou, ale myslí si své.

• Dietu s nízkým obsahem soli není v praxi jednoduché dodržet, sůl se přidává do většiny výrobků. Pomáhají na vašem pracovišti nutriční terapeutky?

Ty využíváme především pro diabetické pacienty v rámci našeho centra. Pro hypertenzní centrum zatím ne. Pacienty pouze upozorňujeme na potraviny s vysokým obsahem soli a jaké je přiměřené množství soli na den.

• Myslíte si, že lékaři v Česku umějí pracovat s non‑adherentními pacienty? Je to čistě věc praxe, nebo je důležitá příprava na vysoké škole, na seminářích? Zabýváte se tímto problémem i v rámci odborné společnosti?

Je pravdou, že před několika lety jsme o adherenci vůbec nemluvili, maximálně o nežádoucích účincích léků. V současné době je to zcela nosné téma. Každou přednášku začínám tím, že máme dva problémy v léčbě hypertenze, a to že nedosahujeme cílových hodnot ve vysokém procentu a že nám pacienti léky neberou. Takže se non‑adherenci věnujeme i v rámci našich doporučení, na všech seminářích a přednáškách. Stále čekáme na pozitivní dopad na naše pacienty.