V tom, aby pacient řádně užíval předepsané léky, hraje bezpochyby důležitou roli i lékárník. Na význam adherence z pohledu lékárníka jsme se zeptali předsedy Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti ČLS JEP Mgr. Michala Hojného, podle kterého to, že pacient nebere léky, jak má, může odhalit každý šikovný lékárník dobře zvolenými dotazy. Roli v dodržování léčby ale hraje i to, jak jsou léky zabaleny, označeny, a v neposlední řadě jejich forma.

• Co více by z vašeho pohledu mohl udělat lékař nebo lékárník ke zlepšení adherence pacientů?

Základním prvkem, který je potřeba zlepšit, je naučit se pacienta víc poslouchat. Spousta informací, které k pacientům posílají ať již lékaři, nebo my lékárníci, je jednosměrná a slouží k tomu, aby informace zazněla, ale už se zpětně nezjišťuje, jestli byla pochopena. Pro adherenci pacienta je klíčové, že se ho někdo zeptá, zda má v situaci opravdu jasno, zda nemá po našem vysvětlení nějaké nezodpovězené otázky. Je třeba se ptát konkrétně, např. nepociťuje‑li nějaké nežádoucí účinky typické pro jeho léčbu, netrápí‑li ho problém s nespavostí, v případě některých léků na hypertenzi je třeba se ptát na bolesti hlavy, výskyt kašle atd.

• Je situace v informovanosti opravdu tak špatná?

Troufnu si říci, že situace, kdy by byl pacient plně informován a navíc všemu rozuměl, není v ordinacích ani v lékárnách úplně běžná. Řada informací sice často zazní, ale podíváme‑li se na to z pohledu pacienta, určitě to nestačí. Jde hlavně o problémy, na které se pacient ve stresu v ordinaci nebo v lékárně zdráhá nebo zapomene zeptat. Myslím si, že dát pacientům možnost získat odpovědi právě na tyto otázky je velmi důležité. Doba je uspěchaná a pacient nechce lékaře „otravovat“, občas nenajde odvahu se na vše pořádně vyptat. Někdy ani lékaři jako autoritě nepřizná, že mu lék nedělá dobře. Poctivě si jej vyzvedne v lékárně a pak ho hodí do koše, případně si lék vůbec nevyzvedne. A právě zde může pomoci lékárník. Léčba pacienta předepsáním přípravku nekončí.

• Jakou roli zde tedy lékárník hraje?

Praktický lékař má výhodu, že má k dispozici kompletní data týkající se léčby pacienta a dokáže poradit stran informací týkajících se konkrétních onemocnění. Lékárník by měl být tím, kdo pacientovi dokáže zodpovědět jeho otázky o správném užívání léčivých přípravků, např. ne každou tabletu je vhodné půlit, jakým způsobem konkrétní lék zapíjet, zda ho užívat na lačno, nebo po jídle… V případě, že je předepsána na aplikaci náročnější léková forma, je třeba poskytnout návod a pacienta informovat, a také mu je třeba vše názorně předvést tak, aby ve chvíli, kdy z lékárny odchází, přesně věděl, co s lékem reálně bude dělat. V lékárně by také určitě měly být řešeny otázky skladování léčivých přípravků, obzvláště těch, které mají doporučené snížené skladovací teploty. Potřebné jsou i rady o tom, jak zacházet s léky v případě skončení exspirace…

• Co je na základě vašich zkušeností hlavním důvodem non‑adherence českých pacientů?

Myslím, že je to nedohlédnutí toho, co se stane, když předepsané léky nebudou užívat. Menší adherenci mají vždy ti pacienti, kteří léčí onemocnění, jehož příznaky nijak netrpí, které je nebolí. Ve chvíli, kdy vás bolí hlava, víte, že si máte vzít prášek, protože již máte vyzkoušené, že zabere. Ale máte‑li vysoký krevní tlak a neměříte si ho, fakticky nevíte, že ho máte vysoký, a když si lék na snížení hypertenze nevezmete, nevíte, jaký to má efekt. Jde tedy o neznalost souvislostí, které s sebou neužívání léků nese. Například pacienti po transplantaci mají zpětnou vazbu v podobě toho, že jsou jim měřeny koncentrace léků v krvi a podle těchto hodnot jsou jim dávky upravovány. Oni vědí, že když dávka léku bude v určitém rozmezí, mají nízké riziko rejekce, odhojení transplantovaného orgánu. Jsou tedy informováni a vědí, co se stane, když léky užívat nebudou… Takováto v jistém smyslu motivující informace chybí třeba pacientům s hypertenzí nebo diabetem, kteří se neměří.

• Právě to jsou spolu s pacienty s vysokým cholesterolem nejčastější diagnózy s největším počtem non‑adherentních pacientů…

Určitě. Navíc jde o onemocnění nejčastější v současné populaci. Zároveň ne každý hypertonik si měří krevní tlak a ne každý diabetik si dostatečně často měří svoji glykémii. Bude‑li měření provádět, získá zpětnou vazbu a uvidí, co udělá lék, když si ho vezme. Sníží mu krevní tlak nebo glykémii, což pacienta dokáže namotivovat, protože ví, jaký efekt krok, který udělal, má. V lékárně proto můžeme pravidelně apelovat právě na pacienty s vysokým krevním tlakem, aby si ho pravidelně kontrolovali, a na diabetiky, aby si pravidelně měřili glykémii.

• Úspěšná léčba by měla být primárně v zájmu pacienta, proč je adherence, nebo spíše non‑adherence, nyní lékaři tak diskutována?

Zájem lékárníka a lékaře je stejný jako zájem pacienta, tedy vyléčit nemocného. Ve chvíli, kdy máte představu o diagnóze a víte, čím byste ho léčili, logicky chcete docílit toho, aby nemocný potřebný léčivý přípravek užíval. Důraz na adherenci je logicky odstraňování limitů, které s sebou léčba nese.

• Do jaké míry adherenci ovlivňuje forma léku či jeho obal? Proč?

To je jednoduché – jako pacient nebudu užívat to, co mi nejde vyndat z krabičky; tabletu, kterou nemám sílu vyloupnout z blistru anebo nejsem schopen ji správně napůlit. Obal a léková forma prostě logicky musejí být vybrány tak, aby odpovídaly schopnostem a preferencím pacienta.

• Jaké postupy pro podporu adherence či v prevenci non‑adherence se vám v praxi osvědčily?

Ono to bude znít jako neskutečné klišé, ale tou nejlepší podporou adherence je udělat si na pacienta dostatek času a komunikovat s ním tak, aby rozuměl všemu, co mu v lékárně říkáme. Ten dostatek času je v době, kdy jsou na vydávajícího lékárníka kladeny další a další administrativní povinnosti, jako např. ověřování léčiv, čím dál obtížnější. Základem všeho je pochopení a s tím souvisí také třeba rozptýlení přehnaných obav pacientů z nežádoucích účinků léčby. Už jen vysvětlení, jaké nežádoucí účinky mohou pacienta potkat, v jakém procentu případů se běžně vyskytují anebo jak jim předejít, dokáže posílit víru pacienta ve správně nastavenou farmakoterapii.

• Kolik času můžete v lékárně věnovat pacientovi, který zjevně nemá důležité informace a tápe?

Čas na pacienta si lékárník musí vždy najít, byť to mnohdy není provozně jednoduché. Pacient nemůže odcházet z lékárny s nezodpovězenou otázkou anebo s tím, že mu něco z toho, co jsme mu říkali, není jasné. Na zjištění zpětné vazby jsou nejlepší otevřené otázky, ty dokážou pacienta pěkně „vtáhnout“ do debaty.

K VĚCI…

Desatero pro lékárníky

1. Vždy zajistěte maximální míru diskrétnosti při jednání s pacientem. Ne vždy je vyznačení diskrétní zóny před čárou jasně viditelné, pacienti často netuší, kde (ne)mají stát.

2. Otevřené otázky, díky kterým se dozvíte víc než ano/ne, začínají slovy co a jak. Například: „Jak rozumíte dávkování vašeho léku?“ Ověření toho, jak pacient skutečně vaše pokyny pochopil, může vypadat takto: „Zaznělo mnoho informací, které z nich považujete za obtížné? Jak si nastavíte předepsaný čas užívání antibiotik?“

3. Pokud zapojíte pacientovy ruce (dáte mu do ruky krabičku s léky), nebo mu něco napíšete, vyznačíte v letáku apod., výrazně tím podpoříte pacientovu schopnost zapamatovat si daný pokyn.

4. Přispějte ke snížení rizik spojených s užíváním léků, zejména se zaměřte na:

• léky s úzkým terapeutickým indexem (imunosupresiva, warfarin, hormony štítné žlázy),
• léky se zvýšeným rizikem lékových interakcí a nežádoucích účinků,
• léky v lékových formách vyžadujících (i opakovanou) instruktáž (inhalační přípravky, injekční lékové formy).

5. Dispenzační minimum – jehož cílem je podpora adherence – můžete ověřit stejnými otevřenými otázkami, které jsou uvedeny v bodě 2, nebo například: „Na co je důležité při vaší léčbě nezapomenout?“

6. Otevřené otázky ověřující porozumění pacienta (vedoucí k adherenci):

• Jak budete lék dávkovat/užívat?
• Jaké další léky užíváte?
• Co je důležité při vaší léčbě nezapomenout?
• Kdo vám poradí, když si nebudete jistí? Na koho se obrátíte?
• Ve kterou hodinu přesně si vezmete váš lék?
• Na co se ještě chcete zeptat?

7. U nového i opakovaného vydávání léku vhodně doporučujte režimová opatření (dieta, fyzická aktivita, nekouření atd.). Režimová opatření jsou často pacienty opomíjena – může pomoci formulace typu: „Co vám pomáhá, abyste se dostal častěji na procházku? S kým se můžete poradit o změně jídelníčku?“

8. Je váš pacient seznámen s tím, co se stane s nesprávně skladovaným lékem?

9. Pacienti rádi slyší, že za vámi můžou přijít do lékárny na změření TK, glykémie apod.

10. Významnou roli hraje eRecept, jehož výhodou je, že nevyzvedne‑li si pacient lék, lékař má možnost to zjistit. Situace, kdy si pacient lék sice vyzvedne, ale dále jej neužívá podle doporučení, můžete odhalit právě vy otázkou, na kterou vám pacient svými slovy musí říct, co a jak dělá. Pouhé odkývání „ano, tak to dělám“ nestačí.

• Využíváte edukační materiály, brožurky a podobné pomůcky?

Tyto materiály jsou nezbytnou pomůckou. Množství informací, s kterým se pacient setká v krátkém čase v ambulanci anebo v lékárně, je enormní, schopnost je zafixovat – navíc v kombinaci se stresem u nějakého nově diagnostikovaného onemocnění – je přitom určitě výrazně omezená. Ideální je pacientovi v materiálech vyznačit například klíčové pasáže, zbytek textu pak pomůže k pochopení kontextu. Edukační materiály vznikají pod hlavičkou České lékárnické komory, případně si je lékárny připravují i samostatně.

• Řada lékáren nabízí poradenství, například poskytuje i službu měření krevního tlaku a dalších zdravotních ukazatelů. Jak tuto část práce lékárníků vnímáte a jaký mají pacienti o tyto služby zájem?

Tyto služby jsou pacienty vítány. Myslím, že důvody jsou dva – tím prvním je dostupnost lékáren – ne nadarmo se říká, že jsou to nejdostupnější zdravotnická zařízení. Jsou dostupné na území celé České republiky a jejich otevírací doba je pro pacienty příznivá. No a zadruhé – probíhají podle standardních postupů, které pro lékárníky připravuje Česká lékárnická komora.

• Myslíte si, že sdílený lékový záznam (LZ) usnadní péči o pacienty i v lékárnách a zlepší adherenci? Např. tím, že se podchytí duplicity léků a lékové interakce…

Bude velmi záležet, jak nám u lékového záznamu pomohou moderní IT technologie, jak nám budou schopny rozsáhlá data obsažená v LZ zpracovat, aby se dala pří výdeji léků využít. Věřím, že právě minimalizace lékových duplicit bude hlavním benefitem této databáze. Hodnocení lékových interakcí si vyžádá určitě delší čas, než jsme schopni pacientovi věnovat při výdeji léků. Proto tuto oblast vidím spíše jako ideální náplň pro individuální lékové konzultace s pacientem. Jak je vidět, lékovému záznamu i po dlouholetých zkušenostech z naší nemocnice věřím a jsem přesvědčen, že je to ideální první krok ve sdílení informací mezi zdravotnickými pracovníky. Jen věřím, že další kroky budou následovat.

K VĚCI…

Desatero pro pacienty

• Lékaři podporují pacienty, kteří si přinesou napsané otázky do ordinace. Poznají tak, že myslíte na to důležité!
• Lékaři umějí řešit potíže a měnit nastavení léčby, řekněte jim o to.
• Uchovejte si a využívejte všechny informační materiály, které vám lékař a lékárník poskytli.
• Snažte se léky užívat přesně tak, jak vám lékař předepsal.
• Pokud vám léčba z nějakého důvodu nevyhovuje nebo se u vás objeví nežádoucí účinky, informujte o tom lékaře.
• Snažte se dodržovat zásady zdravého životního stylu.
• S kým můžete mluvit o svých obtížích? Kdo vám pomáhá a za kým ještě můžete zajít?
• Mobilní aplikace umožňují překvapivé věci – připomenutí vašeho léku může být milé a zábavné, žádný zvonící budík. Stačí vyzkoušet.
• Co vám opravdu překáží v tom, že léky někdy užíváte jinak, než se má? Kdo vám s tím může pomoci?
• Možná už jste to slyšeli, ale je to pravda – jen ty léky, které se užívají, mohou fungovat a pomáhat. Ty, co zůstanou v krabičce, vám neuleví.