V minulých dílech seriálu jsme se podrobněji věnovali teoretickým východiskům non‑adherence pacientů s diabetem a hypercholesterolémií a představili první praktické tipy, jak adherenci pacientů k léčebným opatřením podpořit. Další kroky vedou přímo do české klinické praxe – od zkušených odborníků zjišťujeme jejich názory a doporučení.

Na naše otázky nezávisle na sobě odpovídali prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM, vedoucí Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České internistické společnosti ČLS JEP, a prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České společnosti pro aterosklerózu.

• Adherence k léčbě chronických onemocnění, zejména hypertenze a dyslipidémie, bývá dokládána jako nejnižší. Jak si to vy sám vysvětlujete?

R. Češka: Důvodů je několik. Tato onemocnění jsou běžná, proto si lidé myslí, že nejsou důležitá. Tato onemocnění nebolí, nenutí tedy pacienta k užívání. Ale podcenění významu je asi nejdůležitější.

M. Vrablík: Prvním vysvětlením, které se nabízí, je fakt, že jsou to chronická onemocnění nezpůsobující svým nositelům většinou žádné obtíže. Navíc jejich „zhoubné“ působení na cévní systém bývá velmi pozvolné a nenápadné, komplikace se dostavují typicky po desetiletích asymptomatického průběhu, a možná i proto je pro většinu postižených velmi obtížné vytrvat v zahájené léčbě.

• Centrum preventivní kardiologie (CPK) III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, kde působíte, patří k největším v republice. Jak tady pacienti přistupují k léčebným opatřením? Jaký je zde odhadem poměr spolupracujících a nespolupracujících pacientů?

R. Češka: Myslím, že jsme trochu ve výhodě. Pacient přichází cestou praktik – specialista – naše CPK. Už objednací doba ukazuje, že přicházejí na pracoviště, o které mají lidé zájem (a také odradí ty, kteří moc velký zájem nemají).

M. Vrablík: Pracujeme v prostředí specializované ambulance, takže si nedělám iluze, že bychom měli kompletní a nezkreslený obraz o „reálném světě“. Na druhé straně CPK slouží cca 10 000 pacientů, kteří jsou zde s různými diagnózami dispenzarizováni, tedy zkušenosti máme. Soudím, že přístup pacientů, kteří se k nám nechají odeslat a ochotně docházejí na plánované kontroly, je průměrně lepší než v běžné ambulantní péči. Navíc jeden z důležitých aspektů naší práce představuje péče o rodiny postižené familiárními formami dyslipidémií. Vidět komplikace u vlastních příbuzných bývá silným motivačním prvkem. Proto vaše otázka na odhad poměru mezi dobře a méně dobře spolupracujícími bude jednoznačně ve prospěch těch s dobrou adherencí – jistě jich máme kolem 80 procent.

• Jak podle vašich zkušeností vypadá „typický“ neadherující pacient? Jakou roli podle vás hraje pohlaví, věk, vzdělání, předchozí komplikace, komorbidity a další faktory?

R. Češka: Opravdu jen velmi těžko lze najít společné rysy neadherujícího nemocného. Samozřejmě, že obézní kuřák, který je více než běžným konzumentem alkoholu, obvykle nemívá tendenci pravidelně a bez zapomínání pravidelně užívat doporučenou medikaci, ale jsou velké rozdíly.

M. Vrablík: Obecně charakteristiky non‑adherence známe – mužské pohlaví, nižší věk, polymorbidita a polyfarmakoterapie. Kontext primární prevence a některé další patří mezi základní rizika a také znaky špatné adherence. Kupodivu vztah mezi vzděláním a ochotou dlouhodobě dobře spolupracovat není až tak těsný – ani univerzitní profesor nemusí být optimální pacient z hlediska dodržování léčebného režimu.

• Jak k neadherujícímu nemocnému přistupujete? Máte osvědčený postup?

R. Češka: Asi se ptáte, zda mám osvědčený postup ke zlepšení adherence. Myslím, že univerzální návod neexistuje. Nikdy bychom ale neměli nad nemocným „lámat hůl“ ihned poté, co zjistíme, že neužíval léky přesně tak, jak měl. Zcela zásadní je vybudování dobrého, otevřeného vztahu s nemocným a pokud možno získání maximální důvěry. Někdy pomáhá argumentace kazuistikou, a když je taková kazuistika v rodině, je vyhráno.

M. Vrablík: Univerzální recept neexistuje, každému vyhovuje jiný přístup. Osvědčuje se mi ale prakticky u všech klást důraz na aspekt adherence a věnovat mu v ordinaci pozornost. Pravidelně se každého pacienta ptám, jak dodržuje léčbu a co vidí jako hlavní problémy. Vždy zapisuji do dokumentace, kolik dávek léčiv pacient neužil v posledním týdnu, měsíci. Zajímavé je, že většinou nemocní odpovídají vcelku upřímně a po počátečním ujištění, že vše je naprosto dokonalé a bezproblémové, se při konkrétní otázce na počty vynechaných dávek v určitém období dozvídám skutečnost odpovídající adherenci kolem 70–80 procent.

• Léčba statiny bývá démonizována, jak pracujete s pacienty, kteří je např. pod vlivem médií nebo příbuzných odmítají užívat?

R. Češka: Podobně jako v předchozí otázce. Argumentace studiemi moc nefunguje. Fakt, že statiny užívají statisíce nemocných v ČR (dokonce již zřejmě přes milion) a pacient pravděpodobně nezná nikoho, komu by se „rozpustily svaly“, je docela přesvědčivý. Jde především o důvěru a dobrý vztah lékař–pacient. Samozřejmě, že o nežádoucích účincích je třeba informovat, zatajování jistě ke zvýšení důvěry nepřispěje, ale je třeba reálně zhodnotit poměr riziko/ benefit.

M. Vrablík: Máte naprostou pravdu, statiny jsou „pod palbou“. Není k tomu přitom žádný důvod, nové informace zpochybňující jejich příznivé účinky nebo poukazující na nové nežádoucí reakce nebyly zjištěny. Zřejmě obecně větší pozornost věnovaná negativním zprávám vede k vnímání statinů jako „záporných hrdinů“. Pacienti potřebují v první řadě ujištění a naše pevné přesvědčení, že léčba je indikována a prospívá. Pomůže jistě i (znovu)vysvětlení mechanismu účinku a bezpečnosti terapie. Nejhůře se bojuje s názory medicínských profesionálů, kteří – z pro mne zcela nejasných důvodů – nemocné znejišťují a poskytují ochotně rady o hrozbách spojených s terapií statiny. Česká společnost pro aterosklerózu před časem produkovala edukační materiál, který přehledně pacienty seznamuje s nejčastějšími mýty kolem statinů (viz seriál, díl 4, Medical Tribune 19/2019 – pozn. red.). Myslím, že nám v ordinaci nějaký čas ušetřil a řadě pacientů pomohl.

• Letošní průzkum IQVIA na jaře v Týdnu adherence v ordinacích praktických lékařů a internistů potvrdil, že pacienti nejhůře adherují k dietě a pohybové aktivitě. Jak se s tím v praxi vypořádáváte? Edukace, cílená motivace, „strašení“ komplikacemi, zapojení rodiny a podobně?

R. Češka: To je samozřejmě problém. Základní je, aby byl lékař realista a stavěl nemocnému splnitelné cíle. Také je potřeba postupovat krok po kroku (u 90 procent pacientů) a vycházet ze zvyků nemocného. Zanícenou kuchařku budete jistě spíše motivovat k hledání chutných a zdravých pokrmů než k přihlášce do baseballového týmu. A bývalý výkonnostní sportovec zase spíše oblékne nový slušivý dres a vyrazí si zaběhat. Pokud jde o adherenci ke zdravé životosprávě, velmi se osvědčuje spolupráce s obory, které se touto problematikou zabývají dopodrobna. Ať už jde o centra pro léčbu tabákové závislosti, nebo o nutriční specialisty a další.

M. Vrablík: Opět je nejlepší kombinace více přístupů. Já většinou vynechávám strašení, negativní motivace mi nejde a dopouštím se jí v situacích „krajního zoufalství“. Znovu připomenu, že s ohledem na práci s familiárně se vyskytujícími metabolickými nemocemi máme výhodu péče o celé rodiny, v nichž si mohou rodinní příslušníci opravdu pomáhat s dodržováním léčebného režimu. Zejména prosazení režimových opatření jde v rodině vždy snáze, než když se o ně snaží jen jeden člen domácnosti. Máme samozřejmě i takové pacienty, kde jeden člen rodiny kouření zanechá a druhý v něm pokračuje – trvalý příklad úspěšného a jeho „tlak“ ale většinou způsobí, že i druhý cigaretu odloží. Tedy zapojení rodiny a sociálního prostředí pacienta považuji za jeden z nejúčinnějších prostředků k prosazení změny životního stylu, která opravdu je velkou výzvou pro každého…

• Vnímají pacienti citlivě, zda je lékař autentický a sám například nekouří a pravidelně se hýbe?

R. Češka: Kardiolog – kuřák a obezitolog s BMI 40 to mají těžké. Nemyslím, že by bylo potřeba, aby byl každý lékař vzorem ve všech ohledech. Někdy je možná výhoda, když i lékař přizná, že také v něčem chybuje, ale snaží se, a ve většině oblastí splňuje požadavky.

M. Vrablík: Domnívám se, že ano. Nakonec přísloví říká, že příklady táhnou, a podvědomě na nás působí vše, co vidíme v prostředí, kde žijeme. Tato zodpovědnost samozřejmě není jenom na bedrech lékaře, ale za příklady slouží všechny veřejně vystupující osobnosti – nečekám, že filmové hvězdy se budou snažit působit vlastní zdravou dietou jako příklady pro ostatní (ačkoli by to bylo fajn), ale nechápu, když někteří politici dokonce stavějí svou popularitu na propagaci nezdravého životního stylu. A dokonce jsou i díky tomu úspěšní.

• Myslíte si, že lékaři v Česku umějí pracovat s non‑adherentními pacienty? Je to čistě věc praxe, nebo je důležitá příprava na vysoké škole, na seminářích? Zabýváte se tímto problémem i z pozice předsedy odborné společnosti?

R. Češka: Přeci jen je to dnes spíše otázka zkušenosti a praxe. Na fakultách učíme mediky, jak postupovat krok po kroku v terapii (jak postupně přidávat léky), ale že se mají zamyslet také nad tím, zda pacienti léky užívají…? V postgraduálním vzdělávání už je to lepší. I když taková přednáška o adherenci je určitě mnohem méně „sexy“ než uvedení nového léku. Přesto ale zrovna v současném „běhu“ cyklu seminářů České internistické společnosti s názvem Interna Informans přednáška na téma adherence zaznívá.

M. Vrablík: Téma adherence před deseti lety začalo rezonovat postgraduálním vzděláváním, do té doby jsme se mu věnovali spíše okrajově. Dospěli jsme k poznání obrovského významu tohoto aspektu péče, když jsme si plně uvědomili, že léky skutečně nefungují u těch, kteří je neužívají. Dnes se adherencí zabýváme rutinně a myslíme na ni při každé příležitosti. A nakonec myslíme i na to, že adherovat k léčbě není jednoduché, a snažíme se pacientům léčebný režim usnadňovat. Odborné společnosti na adherenci pamatují – téma najedete prakticky v každém vzdělávacím programu, který organizujeme, připravujeme edukační materiály zaměřené na posílení adherence, spolupracujeme s farmaceuty, abychom využili všechny možnosti, jak dobré adherenci pomoci.

• Je v podmínkách ČR významným faktorem (non‑)adherence cena léku a doplatek pacienta? Jak se zatím jeví adherence k novým hypolipidemikům, inhibitorům PCSK9, jejichž preskripce podléhá přísným kritériím?

R. Češka: Cena není obvykle překážkou či důvodem špatné adherence. Léky jsou u nás extrémně levné, s neuvěřitelně příznivou úhradou (při srovnání s většinou evropských zemí, natož ve srovnání s USA). Biologická léčba (inhibitory PCSK9 nevyjímaje) je rezervována pro skutečně těžce nemocné, kteří jsou rádi, že byli zařazeni, a nespolupráce je výjimkou (i když…). Možná se trochu divím, že nemáme více samoplátců. Při pohledu na ekonomické možnosti minimálně části populace je zajímavé, že mnozí, kteří by to asi moc nepocítili, do svého zdraví částku, která se neblíží 100 000 Kč za rok, nechtějí investovat. Ale to už by bylo na jinou diskusi.

M. Vrablík: Je samozřejmě výborné, že v našem zdravotním systému můžeme pacientům nabídnout kvalitní a účinná léčiva prodlužující život většinou úplně bez spoluúčasti. Přesto se nemohu zbavit dojmu, že doplatek v lékárně by mohl být dalším prvkem ke zlepšení dlouhodobé adherence. Proto doplatky, vhodně kompenzované pro ty, pro něž by znamenaly neúnosnou ekonomickou zátěž, by mohly naše snahy posílit. Opakovaně se mí pacienti ptali na to, zda jejich lék je opravdu účinný, když je tak neuvěřitelně levný. Cena – a doplatek – ostatně představuje jeden z důležitých poznaných faktorů ovlivňujících adherenci.