Adherence, tedy ochota pacienta spolupracovat s lékařem a dodržovat léčebné pokyny, je pro účinek léčby naprosto klíčová. Léky, které pacient nebere, nefungují, a nemocný je tak vystaven většinou závažným komplikacím nedostatečně léčeného onemocnění. Důvodů, proč pacient nespolupracuje, je několik. Aby bylo možné adherenci účinně zlepšovat, je nutné zjistit, proč pacienti léčbu nedodržují. Právě o to se snažil reprezentativní průzkum u pěti set pacientů českých praktických lékařů a internistů. Jaké přinesl výsledky?

Průzkum společnosti IQVIA proběhl u příležitosti jarního Týdne adherence. Cílem tohoto osvětového týdne bylo upozornit na vážné dopady, které s sebou nedodržování léčby nese. Výzvu Týdne adherence „Chcete se léčit účinně? Lečte se správně“ podpořili kromě praktických lékařů a internistů také odborníci z řad diabetologů a kardiologů, ale nechyběli ani lékárníci. Týden adherence iniciovala a podpořila společnost Teva.

Cílem šetření, které probíhalo na celém území České republiky v dubnu a květnu 2019, bylo odhalení problémů souvisejících s nedodržováním léčby a vyvození možných řešení. Metodou bylo písemné dotazování pomocí strukturovaného dotazníku. Respondenty byli lékaři i pacienti – aktivně se zapojilo 62 praktických lékařů a 310 jejich pacientů a 40 internistů a 200 jejich pacientů. Dotazovaní z řad nemocných byli z 53 procent ženy, věkově převažovaly osoby starší 60 let, 47 procent respondentů bylo v důchodu. Celkem 61 procent žilo v manželství a co se týče vzdělání, 28 procent tvořili středoškoláci, 28 procent vyučení bez maturity a 17 procent bylo vysokoškolsky vzdělaných. Více než polovina (56 procent) kouřila a téměř 40 procent spadalo podle BMI do kategorie nadváhy (obezitu prvního stupně mělo 30 procent pacientů). Asi 38 procent osob mělo jedno definované onemocnění (nejčastěji hypertenzi), 40 procent dvě onemocnění a 21 procent tři onemocnění. Nejčastější délka trvání onemocnění byla šest až deset let.

Nejlepší adherence je podle lékařů k lékům, nejhorší k dietě a pohybu

Lékaři uvedli, že jen asi polovina pacientů s diagnózou diabetu, dyslipidémie nebo hypertenze dodržuje všechna léčebná doporučení, tedy nejen farmakoterapii, ale i režimová doporučení (graf 1). Zhruba třetina dodržuje všechna režimová léčebná doporučení. K farmakoterapii a všem doporučením s ní spojeným adherují podle lékařů tři čtvrtiny pacientů. Jako nejlépe adherující se ve všech případech ukázali pacienti internistů. Naopak největší problém mají podle lékařů nemocní s dodržováním dietních doporučení, pohybového režimu a s pravidelností užívání léků (graf 2). Rozdíl mezi pacienty u praktiků a internistů byl zjištěn především ve vynechávání léků (více zapomínají pacienti praktických lékařů) a v redukci hmotnosti (větší problém s hubnutím mají nemocní u internistů). Změna dietních návyků vyžaduje aktivní přístup pacienta a zapojení motivace a vůle, protože je často spojena s nejrůznějšími omezeními. Potvrdil to i průzkum – podle lékařů dělá nemocným největší potíže omezení tuků, sacharidů a soli v jídelníčku a dodržování pravidelnosti ve stravování.

Nejčastějšími důvody neužití léku jsou zapomenutí a obavy z nežádoucích účinků

Z hlavních důvodů non‑adherence lékaři nejčastěji volili možnost, že pacienti zapomínají léky užít, mají obavy z nežádoucích účinků (nebo mají pocit, že jim léky nedělají dobře) nebo neberou léky správně, protože musejí užívat více léků několikrát denně (graf 3). Zajímavá byla otázka, zda a jakým způsobem lékaři ověřují adherenci svých pacientů. Polovina uvedla, že ověřují adherenci k farmakoterapii pomocí laboratorních testů (koncentrace účinné látky v séru) a kontrolou spotřeby léků, 10 procent ověřuje vyzvednutí receptu v lékárně. Adherenci k režimovým opatřením více než polovina lékařů kontroluje sledováním hmotnosti pacientů a cílenými dotazy. Až 37 procent lékařů posuzuje laboratorní výsledky a 22 procent kontroluje jídelníček nemocných.

Jak zlepšit adherenci pacientů? Především edukací a fixními kombinacemi

Více než polovina lékařů se domnívá, že důsledná edukace pacientů může zlepšit adherenci jak k farmakoterapii, tak k režimovým opatřením. Lékaři v průzkumu současně deklarovali potřebu mít více času na edukaci. Třetina lékařů by uvítala možnost širšího používání fixních kombinací, které obecně zlepšují adherenci k farmakoterapii. Lékaři také uvedli, že adherenci pacientů mohou podpořit i farmaceutické společnosti poskytováním edukačních materiálů, širší nabídkou fixních kombinací a osvětou. Menšina (kolem sedmi procent) si myslí, že adherenci by mohlo zlepšit snížení doplatků za léky.

Adherence k léčbě očima pacientů

Jak už bylo uvedeno, na dotazník týkající se adherence k léčbě odpovědělo kromě lékařů také na 500 pacientů praktiků a internistů. Celkem 41 procent z nich přiznalo, že má problém dodržovat dietní opatření a 16 procent pohybový režim. V tomto bodě bylo zajímavé rozdělení dle pohlaví: ženy mají podle průzkumu větší problém dodržovat doporučení týkající se pohybu a redukce hmotnosti, muži zase více válčí s dietou, nekouřením a abstinencí. Asi 18 procent pacientů uvedlo, že dodržuje všechna doporučení, 15 procent nevědělo či nechtělo odpovídat. Shodně s lékaři nemocní lidé sdělili, že v oblasti dietních doporučení považují za největší problém omezení sacharidů, soli a tuků v jídelníčku. Lékaři se shodovali s pacienty rovněž v nejčastějších příčinách nedodržování léčebných doporučení: dieta, pohyb, zapomínání (graf 4). Pokud jde o farmakoterapii, ukázalo se, že 54 procent pacientů užívá jeden až tři léky a pětina bere pět léků denně. Polovina dotázaných osob o sobě řekla, že užívali léky po celých posledních šest měsíců dle doporučení lékaře, třetina uvedla, že porušili doporučení jen výjimečně. Na otázku, proč někdy neužili lék dle doporučení, lidé nejčastěji uvedli, že zkrátka zapomněli. Druhým nejčastějším důvodem bylo, že nemocní se cítili dobře, a proto neměli potřebu lék užít. Z dotazníku také vyplynulo, že naprostá většina pacientů (89 procent) se svým lékařem diskutuje o léčbě, má od něj dostatek informací (88 procent) a plně mu důvěřuje (87 procent). Tři čtvrtiny dotázaných diabetiků, hypertoniků a osob s dyslipidémií uvedly, že rozumějí všem informacím od lékaře, které se týkají onemocnění a jeho léčby. Méně (62 procent) se domnívá, že rozumějí svému onemocnění a vědí, jak fungují léky, které pravidelně užívají. Až 55 procent nemocných potvrdilo, že zvládnou bez zaváhání vyjmenovat všechny své léky, a 20 procent připustilo, že neumějí vyjmenovat všechny své léky.

Pro praxi: Kteří pacienti mají největší riziko non‑adherence v praxi?

Pro lékaře a jejich každodenní ambulantní praxi mohou být přínosné poznatky, které se ukázaly při třídění odpovědí podle věku, pohlaví, bydliště, diagnózy, BMI, kuřáckého statusu nebo počtu užívaných léků. Například pacienti do 40 let věku přiznali, že všechna doporučení lékaře dodržují jen výjimečně – výrazně disciplinovanější byli lidé starší 60 let. S dodržováním dietních doporučení měli problémy všichni pacienti bez ohledu na věk, zatímco osoby do 40 let věku měly největší problém nekouřit a pro jedince mezi čtyřicítkou až šedesátkou bylo nejhorší dodržovat doporučení týkající se pohybové aktivity. Adherence k farmakoterapii je podle průzkumu nejhorší ve věkových skupinách 41–50 a 51–60 let. Pokud jde o bydliště, na doporučení lékaře obecně více dbají pacienti mimopražští. Pacientům z Prahy dělá větší problém pravidelné užívání léků a redukce hmotnosti, v ostatních doporučeních se příliš neliší od zbytku republiky. Adherence k dietním opatřením nebyla ovlivněna ani diagnózou, byla problematická u všech tří hlavních diagnóz. Přesto se ukázalo, že celkově jsou z hlediska adherence nejrizikovější nemocní s diabetem a vysokým cholesterolem v krvi současně, zatímco hypertonici deklarovali v dotazníku nejméně problémů – asi 22 procent dodržuje všechna léčebná doporučení. Pokud jde o adherenci k farmakoterapii, nejlépe dopadli diabetici, nejhůře pak polymorbidní osoby se všemi třemi diagnózami.

Asi není překvapením, že s dietou a pohybem nejvíce bojují nemocní s vyšším BMI. Pro ty s nižším BMI jsou větší obtíží jiná režimová opatření – nekouření a abstinence. Další rizikovou skupinou z hlediska adherence k léčebným opatřením jsou kuřáci – silným kuřákům dělá největší problém nekouřit a snižovat tělesnou hmotnost. Naopak nekuřáci byli těmi, kteří nejčastěji dodržovali všechna doporučení lékaře. Pacienti, kteří měli užívat tři až čtyři léky denně, častěji zapomínali léky užít, zatímco jedinci, kteří měli užívat pět a více léků denně (a byli tedy více nemocní), dodržovali všechna doporučení lékaře výrazně častěji. Pacientům s jedním až dvěma léky denně činila největší potíže režimová opatření jako pravidelný pohyb, nekouření a abstinence. Tito pacienti byli ale také nejrizikovější i z pohledu adherence k farmakoterapii. Adherence k léčbě se významně nelišila mezi pohlavími.

Zeptali jsme se...

Šest otázek pro MUDr. Igora Karena, praktického lékaře z Benátek nad Jizerou a místopředsedu Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Pane doktore, i vy jste se zapojil do Týdne adherence 2019. Jak velký problém představuje non-adherence ve vaší ordinaci? Přibližně kolik procent vašich pacientů neadheruje k farmakoterapii a kolik ke změnám životního stylu a jídelníčku?

K terapii s polypragmazií, tj. čtyřmi a více léky, neadheruje asi kolem 15–20 procent pacientů mé ordinace s tím, že občas neberou některé léky, nikoli všechny léky. Horší je to s adherencí k dietním opatřením – zde neadheruje kolem 30–50 procent, záleží na věku pacienta. Stran nekouření je to kolem 60–70 procent pacientů. Kouří, i když jim kouření zakážete. Pohybové aktivity dodržují více mladší jedinci a lidé s nadváhou než obézní lidé s obezitou druhého a třetího stupně.

Jaký je ve vaší ordinaci nejčastější důvod non-adherence k lékům? 

Velmi často polypragmazie a doplatky na léky u starších pacientů ve věku 65 let a více.

Pro jaké důvody nejčastěji nedodržují vaši pacienti (s hypertenzí, dyslipidémií, diabetem) režimová opatření?

1. Zapomínají zejména večerní medikaci.

2. Doplatky za léky.

3. Mnoho léků (polypragmazie) – preferovali by více fixních kombinací, které například chybějí v primární péči, v celém spektru diabetologie či v léčbě astmatu i dyslipidémií.

Můžete na základě svých dlouholetých zkušeností říci, že už předem poznáte pacienta, který bude hůře spolupracovat? Má nějaké typické charakteristiky?

Hůře spolupracují kuřáci obecně a také všichni pacienti, kde jejich diagnóza „nebolí“, tedy např. hypertenze, obezita, cukrovka, dyslipidémie, na rozdíl od těch, co „bolí“, jako jsou osteoporóza či artróza. Na druhou stranu, infekce HIV také nebolí, ale závažnost diagnózy visí nad pacienty jako Damoklův meč, a tudíž je adherence z jejich strany prakticky stoprocentní.

Jak non-adherenci předcházíte? Máte nějaká osvědčená doporučení?

Ptám se pacientů, proč nedodržují doporučenou terapii, současně u většiny, když je to možné, preferuji fixní kombinace a bezdoplatkové léky. Snažím se jít také pacientům příkladem v oblasti režimových opatření – sám jsem přestal kouřit, cvičím několikrát týdně a zhubnul jsem. Snažím se jíst pestrou a vyváženou stravu v rozumném množství, neboť takový jídelníček mnohdy nahradí celou řadu jiných léčebných doporučení. Občas sice dietně zhřeším, ale to k normálnímu životu patří.

Jak podle vás může adherenci pacientů k léčbě ovlivnit sám lékař?

Komunikací s pacienty a zjišťováním, proč porušují či nedodržují doporučenou terapii. Pokud mohou, měli by preferovat fixní kombinace a u nízkopříjmových skupin pacientů klást důraz na bezdoplatkové léky. Mnoho epidemiologických studií dokazuje, že fixní kombinace významně zlepšují adherenci k jakékoli terapii. A jak už jsem uvedl výše, lékař by měl jít příkladem a sám dodržovat to, co po svých pacientech žádá.