Adherence, tedy ochota pacienta spolupracovat s lékařem a dodržovat léčebné pokyny, je pro účinek léčby naprosto klíčová. Léky, které pacient nebere, nefungují, a nemocný je tak vystaven většinou závažným komplikacím nedostatečně léčeného onemocnění. Nový seriál, s nímž se budete na stránkách Medical Tribune setkávat od září do prosince, se pokusí přiblížit vám fenomén (non‑)adherence a přinést formou článků, komentovaných průzkumů a rozhovorů s lékaři a psychology praktická doporučení, jak zlepšit adherenci u vašich pacientů.

Jak už bylo uvedeno, slovem adherence se označuje míra spolupráce pacienta při léčbě. Důležité je především to, zda se pacient řídí doporučením lékaře nebo lékárníka, jak užívat léky a jaká dodržovat režimová opatření. Pokud se pacient radami lékaře či lékárníka neřídí, hovoříme o tzv. non‑adherenci (nespolupráci). Ta významně narušuje snahu zdravotníků pacientům pomoci a je bohužel velmi častá. „V mé ordinaci nedodržuje léčbu 20 až 30 procent pacientů s vysokým krevním tlakem, cholesterolem nebo s diabetem,“ říká praktický lékař MUDr. Igor Karen. Jeho slova potvrzují i výsledky letošního průzkumu Ipsos, provedeného mezi 1 000 Čechy a Slováky s diabetem 2. typu, hyperlipidémií a hypertenzí. Více než polovina diabetiků a hypertoniků v průzkumu připustila, že své léky neužívá přesně. Non‑adherence se pak projevuje mimo jiné častými pobyty v nemocnici a zdravotní systém je zatížen vyššími náklady na léčbu.

Jaké jsou nejčastější důvody non‑adherence?

Aby bylo možné adherenci účinně zlepšovat, je nutné znát důvody, proč pacienti léčbu nedodržují. Důvodů, proč nespolupracují, je hned několik. Jednou z nejčastějších příčin je nepochopení léčebného režimu. Pacienti by se proto neměli bát lékaře nebo lékárníka zeptat, pokud něčemu nerozumějí nebo pokud mají z něčeho obavy. Některé léčebné postupy bývají navíc poměrně složité, pacient musí užívat více léků v různou dobu nebo v různých lékových formách. Časté je také to, že nemocný nepřikládá léčbě význam, léky brát zapomíná, režimová opatření dodržovat nechce, protože přinášejí změny a vyžadují úsilí a důslednost – většinou se to týká chronicky nemocných, například právě lidí s hypertenzí, dyslipidémií, diabetem nebo obezitou. V již zmíněném průzkumu Ipsos tyto osoby nejčastěji uvedly, že na léky zapomněly nebo měly dojem, že je v daný moment nepotřebují. Metabolická onemocnění totiž zpočátku nebolí a nepřekážejí, a pacient tak snadno podlehne dojmu, že mu nic není. Podle předsedy České společnosti pro aterosklerózu prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., ovlivňuje ochotu a schopnost pacienta dodržovat léčbu mnoho věcí, například zda nemoc pacienta akutně trápí, jak trvá dlouho, kolik léků denně pacient užívá, zda má nežádoucí účinky, zda chápe, co mu lékař říká, nebo jestli se s nemocí smířil. Roli hrají také doplatky na léky. „Odborné studie ukázaly, že i lidé, kteří prodělali infarkt, stejně do dvou let přestali v 50 procentech brát léky tak, jak by měli. U těchto pacientů je pak riziko opětovné příhody o 50–80 procent větší,“ varuje prof. Vrablík a naznačuje tím, proč je adherence tak důležitá: jestliže pacient dodržuje doporučení lékařů a dalších zdravotníků, má mnohem větší naději na to, že léčba bude úspěšná. Akutní obtíže obvykle vymizejí úplně, chronické se zmírní, nedochází k dalšímu prohlubování příznaků nemoci a pacient má naději na kvalitní život bez komplikací.

Jak dosáhnout dobré adherence?

Efektivní komunikace mezi zdravotníky a nemocnými umožňuje odhalovat, proč konkrétní pacienti léčbu nedodržují. Je příčinou non‑adherence to, že pacient nedostal dostatek srozumitelných informací? Je to přílišná složitost léčebného postupu, který nevyhovuje pacientovým individuálním potřebám? Nebo je příčinou neochota si nemoc připustit a při léčbě spolupracovat? Nebo jsou důvody úplně jiné? Podle prof. Vrablíka s dodržováním léčby mívají často problém mladí lidé, kteří nemoc odmítají: „U mladšího pacienta je až 2,5krát vyšší riziko, že přestane užívat léčbu, ve srovnání s pacienty po padesátce.“

Ilustruje to i příběh paní Simony (49), která má familiární hypercholesterolémii (FH), tedy zvýšené koncentrace cholesterolu v krvi již od narození. FH vede k předčasnému rozvoji aterosklerózy, která se manifestuje infarktem myokardu nebo cévní mozkovou příhodou ve věku, kdy k těmto komplikacím běžně nedochází. Pacienti s FH mají vyšší riziko, že pro ně tyto příhody budou fatální. „Lékař mně i bratrovi, který měl také familární hypercholesterolémii, vysvětlil, co je to za nemoc a jaké jsou její důsledky, pokud se nebudeme léčit,“ vzpomíná paní Simona. Zatímco ona od 18 let začala pravidelně užívat léky, její bratr přistoupil k nemoci opačně. „Tato nemoc nebolí a člověk si ani neuvědomuje, že je nemocný, dokud se neobjeví komplikace. Bohužel bratr nedbal doporučení a léky prakticky nebral. Došlo to až tak daleko, že ve 34 letech zemřel na infarkt,“ říká paní Simona. Sama má dvě dcery a jedna z nich má také FH. Léky ale užívá pravidelně. „Vzhledem k tomu, že moc dobře víme, co může nedodržování léčby způsobit, jsme obě důsledné. Samozřejmě, když vám na prahu dospělosti oznámí, že budete muset do konce života brát léky, a vy na sobě nepozorujete ani sebemenší náznak nemoci, není jednoduché zvykat si na jejich pravidelné užívání. Pochopila jsem ale, že bez léčby bych dopadla špatně, a stejně tak si to uvědomuje i moje dcera,“ uzavírá paní Simona.

Desatero pro lékaře

Desatero pro lékárníky

Desatero pro pacienty

Z průzkumu v lékárnách sítě dr. Max mezi 14 000 návštěvníky – léčenými pacienty s hypertenzí zase vyplynulo, že největší potíže s dodržováním léčebného režimu mají hypertonici‑kuřáci, kteří si nepravidelně kontrolují krevní tlak a mají po lécích nežádoucí účinky. Jde tak o další skupinu, na niž by se lékaři měli zaměřit, význam léčby jim důkladně vysvětlit a zdůraznit důležitost dodržování režimu a pravidelných kontrol.

V procesu zlepšování a dodržování adherence hrají důležitou roli i lékárníci. To, že pacient nebere léky tak, jak má, odhalí podle předsedy Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti ČLS JEP Mgr. Michala Hojného každý šikovný lékárník dobře zvolenými dotazy. „Doba je uspěchaná a pacient nechce lékaře takzvaně otravovat, občas nenajde odvahu se na vše pořádně vyptat. Někdy lékaři–autoritě nepřizná, že mu lék nedělá dobře. Poctivě si jej vyzvedne v lékárně a pak jej hodí do koše,“ říká Mgr. Hojný s tím, že právě zde může pomoci lékárník. „Léčba pacienta předepsáním přípravku nekončí. V lékárně můžeme pravidelně apelovat na pacienty s vysokým krevním tlakem, aby si pravidelně měřili krevní tlak, a diabetici zase glykémii.“ Roli v dodržování léčby podle Hojného hraje i to, jak jsou léky zabaleny a jaká je jejich forma – zda se například dobře polykají.

Na jaře letošního roku proběhl ve spolupráci se společností Teva Týden adherence s výzvou Chcete se léčit účinně? Zapojilo se do něj 150 ambulancí praktických lékařů a internistů z celé ČR. Kladli svým pacientům otázky typu Kolik berete léků? Umíte je vyjmenovat? Stalo se vám, že jste neužíval své léky dle doporučení lékaře? Výstupem Týdne adherence je kromě odvedené práce s pacienty a posílení jejich zodpovědnosti za vlastní zdraví unikátní průzkum, s jehož výsledky vás podrobně seznámíme v druhém díle seriálu Jak zlepšit adherenci pacientů.