Zajímavou neurogenetickou kazuistiku vzácné hereditární neuropatie prezentoval v závěru prvního dne Neuromuskulárního kongresu v Brně tým z Neuromuskulárního centra, Neurologické kliniky a DNA laboratoře Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol v Praze.

Ukázku záludnosti a obtížnosti diagnostiky u vzácné hereditární neuropatie přiblížil MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., na případu sourozenců (žena nar. 1998, muž nar. 2002). Dívka byla ve věku 4,5 roku referována do dětské části NMC FNM pro podezření na hereditární neuropatii za účelem vyšetření DNA pro CMT (Charcotova–Marieova–Toothova) nemoc jako izolovaný případ v rodině.

Oba rodiče a mladší bratr (tehdy ve věku necelý rok) byli zdrávi, rodiče byli nepříbuzní. Příznaky nemoci začaly velice brzy, dívka od dvou let zakopávala, často padala a špatně chodila. Ve třech letech absolvovala poprvé neurologické vyšetření, kdy byla zjištěna hereditární neuropatie, ve čtyřech letech u ní proběhlo elektromyografické (EMG) vyšetření, které dokumentovalo, že se jedná o výrazný demyelinizační typ. Neurologické vyšetření a test rychlosti nervové vodivosti (NCS) ukázaly na HMSN III (hereditární motorickou a senzitivní neuropatii).

O rok později, tedy ve věku 5,5 roku, zpozorovali rodiče podobné symptomy také u jejího 1,5letého bratra. To, že bratr má stejné onemocnění jako jeho sestra, prokázalo EMG vyšetření, které potvrdilo demyelinizační typ senzomotorické hereditární neuropatie (nevýbavný CMAP pro n. peroneus a nevýbavný SNAP pro n. suralis).

Při genetických testech u dívky, které proběhly během let v molekulárně genetické laboratoři, byly prioritně vyšetřeny geny spojené s demyelinizačními formami hereditárních neuropatií:

• CMT1A/HNPP – vyloučena 12 microsatellite markery – ve věku 5 let,
• gen MPZ – Sangerovo sekvenování všech 6 kódujících exonů – bez patogenní mutace,
• gen ERG2 – Sangerovo sekvenování celé kódovací oblasti – bez patogenní mutace,
• gen NEFL – Sangerovo sekvenování celé kódovací oblasti – bez patogenní mutace,
• gen GDAP1 – Sangerovo sekvenování všech 6 kódujících exonů – bez patogenní mutace,
• GJB1(Cx32) – Sangerovo sekvenování celé kódovací oblasti – bez patogenní mutace,
• v roce 2016 (v 18 letech) indikován NGS panel s 97 geny spojenými s hereditární neuropatií.

Žádný z testů však neobjasnil kauzální mutaci. Zajímavý začal případ být v roce 2019, kdy proběhlo DNA vyšetření genu pro periaxin (PRXI). Zde se objevila nová mutace c 119_120del (p.Glu40fs) v heterozygotním stavu, která byla shodná u obou sourozenců (NM_181882.2) v exonu 5, ale druhá mutace nalezena nebyla. Mutace byla ověřena Sangerovým sekvenováním a zkoumána byla i MLPA (mnohonásobná amplifikace závislá na ligaci sond) (P353-CMT4), avšak delece PRX nebyla prokázána.

Následoval tedy další klasický postup (trio), kdy se v případě symptomatického dítěte vyšetřují oba rodiče. U otce, který byl bez příznaků CMT nemoci, byla objevena stejná heterozygotní mutace c.119_120del (p.Glu40fs). Matka tuto mutaci nevykázala. „Dostali jsme se do situace, kdy máme podezření na mutaci v periaxinovém genu, což je gen, který způsobuje excesivně demyelinizační neuropatie, ale potřebovali bychom mutace dvě, protože se jedná o autozomálně recesivní formu onemocnění. Je to ale mimořádná situace nejen v oblasti hereditárních neuropatií, ale i v oblasti svalových dystrofií,“ vysvětlil MUDr. Mazanec s tím, že k určení, zda se jedná o CMT4F, bylo potřeba se rozhodnout o dalším postupu, tedy zda:

• Zhodnotit, jestli neuropatické symptomy odpovídají mutaci v PRX (fenotyp/genotyp korelace)?
• Doplnit nervovou biopsii?
• Pokračovat v dalších genetických testech?

V tomto případě lékaři přistoupili ke kroku 1, tedy k upřesnění fenotypu a genotypu onemocnění.

Co víme o periaxinu

Periaxin je významný strukturální protein exprimovaný Schwannovou buňkou (SC). Reaguje s dystroglykanovým komplexem (DGC) prostřednictvím dystrophin related proteinu-2 (DRP2) a vytváří osu SC-DRP2-PRX, která zajišťuje dokonalou interakci mezi SC a axonem a tvoří základ pro myelinizaci nervového vlákna. Dosud známe okolo 12 mutací v genu PRX (všechny charakteru loss of function), které vedou k poruše myelinizace periferního nervu a způsobují excesivní myelinizaci. Víme již, že se jedná o recesivně dědičnou formu neuropatie s časným nástupem, jež se vzhledem k těžkému demyelinizačnímu postižení dostává do kategorie označované v rámci klinické klasifikace jako Charcotova–Marieova–Toothova 4F (CMT4F) nebo Dejérineova–Sottasova neuropatie (DSS).

Při stanovování diagnózy v tomto případě lékařům pomohl článek kolegů z Milána, kteří shromáždili data čtyř pacientů s bialelickou mutací v genu PRX, kde byla tudíž diagnóza jasná. Potřebné pro český případ bylo zjistit, jaké byly počáteční příznaky onemocnění. Ukázalo se, že u čtyř sledovaných pacientů symptomy začaly velmi brzy a že i tato forma CMT je spojena s deformitou nohy typu pes cavus. Navíc tito pacienti vykazovali poměrně výrazné známky senzitivní ataxie a výrazně byla postižena silná vlákna, naopak ušetřena byla tenká vlákna pro vnímání bolesti a termická vlákna. Nervová biopsie n. suralis italských lékařů ukázala nespecifické změny, a lze tedy předpokládat, že ani u českých sourozenců by biopsie nevedla k jednoznačnému stanovení diagnózy.

U obou sourozenců byly tedy hledány odpovídající neuropatické symptomy (fenotyp) mutací v genu PRX. Dohledáno bylo, že u dívky vznikla v šesti letech deformita nohy (pes cavus a kladívkovité prsty – v dětském věku proběhla ortopedická Steindlerova operace), přítomna byla i senzitivní ataxie.

V roce 1998 byla u setry (23 let, výška 154 cm, hmotnost 52 kg) zaznamenána jen pomalá progrese neuropatie v posledních třech letech (na horní končetině [HK] i dolní končetině [DK]). Běžné denní aktivity (ADL) zvládala s malými potížemi, chůze je abnormální pro ataxii, deformity nohou, ale zvládne ji bez opory (venku přes 1 km, vzácně pád – méně než jednou za měsíc), porucha čití na nohou a rukou. Neurologické vyšetření ukázalo dobrou svalovou sílu (hand grip 64/64 N), neměla reflexi na DK ani na HK, měla pes cavus. Podstatná byla senzitivní složka – postižené vibrační čití pro silná vlákna, a naopak zcela ušetřena zůstala funkce tenkých vláken. Klíčové pro diagnostiku bylo, že splňovala kritéria pro senzitivní ataxii s poruchou stability.

U bratra byly příznaky podobné, i když výraznější než u sestry. První symptomy se objevily ve věku jeden rok – opožděný motorický vývoj – stoj. Chůze až ve věku 2,5 roku, pády, současně nešikovnost s oslabením malých svalů rukou, bez atrofií, nebolestivé, bez poruchy čití. Ve věku 14 let pacient prodělal první ortopedickou operaci – pes cavus (Steindler) bilaterálně, ve věku 17 let prolongace Achillovy šlachy vlevo. V 19 letech (výška 165 cm, hmotnost 48 kg) dochází k progresi neuropatie HK i DK, nastávají poruchy stability, senzitivní ataxie. Běžné ADL provede s obtížemi nebo vůbec (knoflíky, čištění zubů, používání příboru atd.). Chůze bez opory je možná jen s velkým úsilím (několik metrů s pády pro špatnou koordinaci). Senzitivní deficit na nohou a rukou. Neurologický nález byl obdobný jako u jeho sestry, tedy dobrá svalová síla (hand grip 53/55 N), problémy s vibračním čitím a ušetřené termické čití.

Bylo zřejmé, že oba sourozenci mají podobný klinický i elektrofyziologický fenotyp. Stále však byla známa jen jedna mutace (v genu PRX). Ve snaze zjistit druhou mutaci byly čtyři možnosti postupu:

• Opakovat NGS – panel rozšířit o nové geny.
• Indikovat sekvenování celého exomu.
• Indikovat sekvenování celého genomu (WGS).
• Indikovat analýzu RNA.

Zvolena byla varianta 3 a WGS proběhla v dubnu 2022. U matky byla objevena druhá mutace (243G˃A), která se následně našla i u obou sourozenců. Stále ale chybí ověřit, že tyto mutace jsou skutečně patogenní, což by mohla ukázat jedině studie RNA, která by ověřila patogenitu těchto mutací.

„Korelace fenotyp/genotyp je u pacientů se vzácnými chorobami nezbytná. Role neuromuskulárního specialisty je nezastupitelná i v éře molekulární genetiky, kdy potřebuje znát a umět interpretovat výsledky používaných metod, a vyžadována je i určitá znalost genetických testů, které po molekulárních geneticích požadujeme. Základem úspěchu je i zde týmová a mezioborová spolupráce,“ uzavřel MUDr. Mazanec.