Počet diabetiků v České republice již přesáhl 1 milion osob a každý rok se tato populace zvětšuje přibližně o 20 000 jedinců. Velká část těchto pacientů je dispenzarizována v rámci primární péče. Na specifika přístupu ke starším nemocným s diabetem se na pravidelném webináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP zaměřil MUDr. Igor Karen, praktický lékař a diabetolog z Benátek nad Jizerou.

Společnost všeobecného lékařství nedávno novelizovala své doporučené postupy pro léčbu diabetu u starších pacientů. MUDr. Karen ve svém sdělení shrnul nejdůležitější body tohoto dokumentu. „Starší diabetik je většinou polymorbidní pacient s vysokým kardiovaskulárním i jiným rizikem a jako takový vyžaduje individuální přístup,“ řekl v úvodu.

Pokud jde o screeningová a diagnostická kritéria diabetu a prediabetu, jsou stejná ve všech věkových skupinách. „Screening diabetu a prediabetu ve stáří provádíme aktivně jedenkrát ročně, a navíc glykemii bychom měli monitorovat při každém nově vzniklém onemocnění, například dyslipidemii.“ K diagnostickým účelům je doporučeno použít hodnocení glykemie v žilní plazmě standardní laboratorní metodou. Vyšetření glukometrem v ordinaci pro stanovení diagnózy diabetu nestačí.

MUDr. Karen dále připomněl, že diabetes mellitus může být diagnostikován třemi různými způsoby:

1. přítomností klasických příznaků diabetu + náhodné glykemie ≥ 11,1 mmol/l,
2. glykemií nalačno ≥ 7,0 mmol/l,
3. glykemií ve 120. minutě oGTT ≥ 11,1 mmol/l.

„Kromě glykemie bychom u všech pacientů měli v doporučených intervalech sledovat glykovaný hemoglobin (HbA_1c), lipidogram a samozřejmě nepodkročitelným minimem je pravidelné měření krevního tlaku,“ zdůraznil MUDr. Karen.

Pro volbu základní léčebné strategie dělí aktuální guidelines starší populaci (nad 65 let) z geriatrického hlediska podle zdatnosti do tří skupin. První, nejpočetnější, tvoří senioři zdatní. Do druhé skupiny spadají senioři závislí. Nejmenší skupinou pak jsou senioři křehcí, u nichž se již důraz na těsnou kompenzaci diabetu oslabuje.

„Cílové hodnoty kompenzace diabetu a komorbidit volíme individuálně na základě komplexního posouzení přínosů a rizik léčby. Jiné budou u zdatného seniora a jiné u seniora křehkého. Křehkost a věk ovlivňují významně všechna cílová kritéria, která zvažujeme při nastavení cílů léčby.

Ke koncentraci HbA_1c ≤ 45 mmol/mol (dle IFCC) je možné směřovat u všech zdatných seniorů, a to za předpokladu, že nedochází k výskytu hypoglykemie. Je to relativně přísný léčebný cíl. Hodnota HbA_1c kolem 53 mmol/mol je obvyklou hranicí, kdy je u zdatných seniorů namístě přehodnocení aktuální léčby. Tato hodnota orientačně odpovídá glykemiím nalačno do 7,2 mmol/l a postprandiálně do 10 mmol/l. Z geriatrického hlediska jde stále o zdatné seniory. U starších nemocných s přidruženými závažnými chorobami a omezenou životní prognózou je přijatelná i hodnota HbA_1c do 60 mmol/mol. Z geriatrického hlediska může jít o zdatné, závislé, ale i o křehké seniory. „Volnější kompenzaci do hodnoty HbA_1c ≤ 70 mmol/mol volíme u pacientů s těžkou hypoglykemií v anamnéze, velmi špatnou životní prognózou či pokročilými komplikacemi a komorbiditami. Tato strategie je také namístě u relativně malé skupiny nemocných, kteří na léčbě nespolupracují. Z geriatrického hlediska jde o křehké seniory, ale někdy i závislé,“ shrnul MUDr. Karen.

Pozornost je nutno věnovat také mikrovaskulárním komplikacím diabetu, kam patří především diabetická neuropatie, nefropatie a retinopatie. „Každý pacient by měl jednou ročně absolvovat vyšetření očního pozadí. Více než 70 procent případů ztráty zraku připadá na diabetiky,“ vyzdvihl MUDr. Karen.

Z dalších komplikací se s diabetem pojí infekce (respirační, kožní, močové, parodontu), postižení trávicího traktu (např. poruchy motility) a někdy i erektilní dysfunkce – ta může být jedním z prvních symptomů diabetu. „I po těchto projevech je třeba aktivně pátrat.“

Nedílnou součástí léčby jsou režimová opatření. I zde se postup odvíjí od celkového stavu nemocného. „Při doporučení dietních a pohybových opatření postupujeme u starších pacientů vždy individuálně, zvláště pak u nemocných s kognitivním deficitem a závažnou polymorbiditou. U pacientů závislých na péči stanovujeme individuální plán společně s pečujícími. Zejména je třeba dbát na dostatek tekutin, bílkovin, vápníku a vitaminu D. Zdatné starší diabetiky edukujeme naopak stejně jako diabetiky mladší, sem spadá i zdůraznění důležitosti pohybu. Každá pravidelná fyzická aktivita, byť i menší intenzity a frekvence, má pro organismus pozitivní efekt. Pro staršího pacienta je i chůze dostatečným pohybem, optimálně by měla být pravidelná v trvání asi 30 minut denně. Nemocného bychom měli poučit o správné technice chůze s odlehčením nosných kloubů, např. nordic walking, chodítka a podobně. Redukce hmotnosti má význam především v počátku onemocnění, ve věku po 70. roce není její význam pro zlepšení prognózy prokazatelný.“

Poté se již MUDr. Karen věnoval farmakologické léčbě hyperglykemie. „U nemocných s diabetem 2. typu je stále lékem volby metformin. Při jeho intoleranci, kontraindikacích či nesplnění stanovených cílů léčby postupujeme k dalšímu kroku. Léčbu metforminem bychom neměli zahajovat při poklesu glomerulární filtrace pod 60 ml/min/m². Pokud už nemocný metforminem léčen je, při této hodnotě glomerulární filtrace bychom měli dávku redukovat. Při glomerulární filtraci nižší než 30 ml/min/m² by diabetik vůbec neměl metformin dostávat, protože hrozí laktátová acidóza.“

Volba dalšího antidiabetika do dvojkombinace či trojkombinace je podle stávajících léčebných algoritmů značně liberální. Vždy je přitom třeba myslet na bezpečnost terapie, u seniorů je nutné zohlednit především výskyt hypoglykemie. „Ta ohrožuje starší nemocné rizikem pádu a také vznikem ischemie mozku, pro seniory to může být bezprostředně život ohrožující.  Proto v léčbě geriatrických pacientů dáváme přednost inhibitorům DPP-4 (gliptinům), které jsou z hlediska vzniku hypoglykemie bezpečné. Od derivátů sulfonylurey se spíše ustupuje, když už je indikujeme, volíme ty s nízkým rizikem hypoglykemie (gliklazid, glimepirid). Z dalších možností kombinační terapie lze využít i analoga GLP-1 v perorální formě (semaglutid), který lze indikovat v základní úhradě pacientům s DM2T dle indikačních nařízení SUKL.

Prognózu u starších diabetiků zlepšuje nejen kompenzace diabetu, ale i adekvátní léčba hypertenze a do jisté míry i léčba dyslipidemie. „Při managementu arteriální hypertenze usilujeme v souladu s platnými doporučeními o dosažení cílových hodnot kolem 130/80 mm Hg, jen u malé části pacientů k tomu stačí monoterapie, u většiny nemocných je namístě kombinace antihypertenziv s různými mechanismy účinku, a to již při zahájení léčby,“ vysvětlil MUDr. Karen s tím, že u osob ve věku nad 80 let je nově cílová hodnota systolického krevního tlaku mezi 130–139 mm Hg oproti původním cílovým hodnotám mezi 140–150 mm Hg.

V případě dyslipidemie jsou pak cílové hodnoty u seniorů stejné jako u mladších nemocných a liší se podle individuálně stanoveného kardiovaskulárního rizika. „Zde platí, že čím níže, tím lépe, dnes víme, že ani výrazně nízké hodnoty cholesterolu nemocného nijak neohrožují.“

V závěru své prezentace MUDr. Karen hovořil o některých zcela praktických aspektech léčby diabetu v primární péči. Mimo jiné připomněl všechny kódy, které praktický lékař může při dispenzarizaci diabetika vykazovat zdravotním pojišťovnám (viz tabulku 1). „Při plném využití těchto stávajících kódů a průměrném počtu 70 dispenzarizovaných pacientů na jednu praxi praktického lékaře lze počítat s cca 250 000 korunami do příjmové složky hospodaření ordinace.“

redakce MEDICAL TRIBUNE

Tab. 1 Kódy vykazované zdravotním pojišťovnám u pacientů s DM 2. typu v ordinaci všeobecného praktického lékaře

01201 – PÉČE VŠEOBECNÉHO PRAKTICKÉHO LÉKAŘE O STABILIZOVANÉHO KOMPENZOVANÉHO DIABETIKA 2. TYPU VŠEOBECNÝM PRAKTICKÝM LÉKAŘEM (lze použít při dispenzární prohlídce 4× ročně à 3 měsíce) 427 bodů/čas 30 minut, 598 Kč

01441 – GLYKEMIE GLUKOMETREM… (lze použít při dispenzární prohlídce 4× ročně) 21 bodů/ čas 2 minuty, 28 Kč 

81327 – ALBUMINURIE (lze použít při dispenzární prohlídce 1× ročně) 69 bodů/čas 0,5 minuty, 94 Kč

09123 – CHEMICKÉ VYŠETŘENÍ MOČI (lze použít při dispenzární prohlídce 1× ročně) 44 bodů/čas 6 minut, 60 Kč

09532 – kód dispenzarizace (lze použít při dispenzární prohlídce 4× ročně) 10 bodů/čas 0 minut, 14 Kč

09127 – KÓD EKG (lze použít při dispenzární prohlídce 1× ročně) 148 bodů/čas 10 minut, 201 Kč  

01445 – KÓD GLYKOVANÝ Hb V AMBULANCI (lze použít při dispenzární prohlídce až 3× ročně) 160 bodů/čas 2 minuty, 217 Kč 

12024 – OSCILOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ DKK (lze použít při dispenzární prohlídce 1× ročně)

3 oblasti indikace: ICHDK susp., DM 2. typu, věk 60 let + 1 rizikový faktor 140 bodů/čas 5 minut, 190 Kč  

13024 – KÓD VYŠETŘENÍ RIZIKA SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY (nutnost absolvování kurzu IPVZ a závěrečného testu) (lze použít při dispenzární prohlídce 1× ročně) 285 bodů/čas 20 minut, 387 Kč

DM – diabetes mellitus; DKK – dolní končetiny; EKG – elektrokardiografie; Hb – hemoglobin; ICHDK – ischemická choroba dolních končetin; susp. – pravděpodobně