V současné době nejsou k dispozici doporučení k léčbě hypertriglyceridemické krize asociované s akutní pankreatitidou. V klinické praxi jde o stav, který může být velmi závažný. Mezi dostupné léčebné modality ke snížení hypertriglyceridemií patří neselektivní plazmaferéza, která vede k efektivnímu a rychlému snížení hypertriglyceridemií, a proto může zabránit pozdějšímu výskytu komplikací akutní pankreatitidy.

Blok České společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče přinesl do programu 26. kongresu o ateroskleróze v Brně hned několik zajímavých témat, jedním z nich byla akutní pankreatitida vyvolaná hypertriglyceridemií. Tématu se věnoval prof. MUDr. Vladimír Blaha, CSc., z III. interní gerontometabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Připomněl, že akutní pankreatitida (AP) není vzácné onemocnění, výskyt se udává 44 případů na 100 tisíc obyvatel. Při jejím vzniku se uplatňuje biliární nebo alkoholová etiologie nebo jde o AP indukovanou hypertriglyceridemií – ta tvoří až 10 % všech případů AP. Hypertriglyceridemie může být vrozená (genetický metabolický defekt, a to buď monogenní, nebo polygenní) nebo získaná, sekundární (abúzus alkoholu, gravidita, nekontrolovaný diabetes, hypotyreóza). Prediktory jsou např. metabolický syndrom či nezdravý životní styl. „Mortalita akutní pankreatitidy vyvolané hypertriglyceridemií může být velmi vysoká, až patnáctiprocentní, a při těžším průběhu dokonce mnohem vyšší,“ varoval prof. Blaha a připustil, že není úplně jasné, jak pacienty s AP na podkladě hypertriglyceridemie léčit. Možnosti jsou poměrně omezené – hladovka a střevní klid, analgetika, hydratace. Specifická léčba sestává z inzulinu, heparinu, hypolipidemik, plazmaferézy.

Jaký je mechanismus vzniku AP na podkladě hypertriglyceridemie? Je posána kaskáda, na jejímž začátku je excesivní hypertriglyceridemie, která vyvolá uvolnění mastných kyselin (MK) hydrolyzací z triglyceridů. Po přesažení vazebné kapacity dochází k self-agregaci těchto volných MK na micelární struktury. Tyto struktury působí lipotoxicky na buňky a kapiláry pankreatu. Kromě toho se uplatňuje velmi vysoká viskozita krve s limitací průtoku v pankreatu. Výsledkem je ischemie, acidóza a vznik AP. Podle prof. Blahy je důležité vědět, že u těžké hypertriglyceridemie, která indukuje AP, je dominantní metabolickou odchylkou snížená clearance lipoproteinů bohatých na triglyceridy a jedinci tohoto typu mají velmi nízkou úrovneň lipolýzy. Platí, že čím vyšší koncentrace tiglyceridů, tím nižší lipolýza.

Profesor Blaha podtrhl, že pacienti s hypertriglyceridemií, u nichž dojde k rozvoji AP, tvoří relativně heterogenní skupinu a jejich onemocnění může probíhat bez komplikací, ale také může mít těžký průběh spojený s dlouhou hospitalizací, potřebou intenzivní péče a komplikacemi, jako je multiorgánové selhávání, krvácení nebo nekróza pankreatu. Data ukazují, že hypertriglyceridemie je jednak prediktorem vzniku AP a jednak prediktorem těžšího průběhu AP ve srovnání s AP u osob, které mají hodnoty triglyceridů v normě. „Čím vyšší triglyceridemie je, tím více je lokálních komplikací, nebo dokonce nekróz pankreatu. Pacienti s hypertriglyceridemií bývají také déle hospitalizováni,“ uvedl prof. Blaha a zdůraznil, že pokud mají lékaři ve své péči pacienty s hypertriglyceridemií, měli by se především pokusit zjistit příčinu tohoto stavu – ideální je mít u všech těchto pacientů provedenu také genetickou analýzu (což ale v klinické praxi často nebývá možné). Ukazuje se, že důležitou roli ve snižování hypertriglyceridemie hrají statiny, tedy běžně dostupné hypolipidemikum. „Přehled jednadvaceti velkých statinových studií ukazuje, že nemocní léčení statiny měli o 23 procent nižší výskyt pankreatitidy než neléčení. A ukázalo se i to, že čím intenzivnější tato léčba byla, tím nižší výskyt akutní pankreatitidy byl, až o jednadvacet procent. U fibrátů se pak ve studiích prokázal přesný opak. Především asi kvůli jejich lipogenitě docházelo ke zvýšení rizika akutní pankreatitidy o téměř 40 procent. Je tedy otázkou, zda do budoucna pacientům s hypertriglyceridemií vůbec fibráty přidávat k hypolipidemické léčbě,“ konstatoval prof. Blaha.

Další léčebnou modalitu představuje plazmaferéza jako akutní, rychlá eliminace triglyceridů z krve. U plazmaferézy je výhodou právě rychlost – během jednoho sezení je možné dosáhnout poklesu triglyceridemie o 85 %. Má ale tato léčba význam pro prognózu pacientů? Dosavadní data nejsou podle prof. Blahy úplně průkazná, nicméně právě probíhá studie, která jasně definuje pacienty s triglyceridemií přesahující 11,3 mmol/l a randomizuje je prospektivně do tří skupin. Jedna skupina je léčena plazmaferézou, druhá inzulinem či heparinem a třetí standardní tekutinovou resuscitací. Podmínkou je, že intervence musí být časná, do 48 hodin od vzniku bolestí břicha. Tato studie by měla pomoci odpovědět na otázku, jaký přínos představuje časná plazmaferéza pacientů s hypertriglyceridemií,“ uzavřel prof. Blaha.

Lze shrnout, že pacienti s hypertriglyceridemií se nacházejí ve zvýšeném riziku vzniku AP, která je ohrožuje těžším průběhem. Důležité je proto situaci nepodceňovat a pacienty pravidelně sledovat. Ideální je mít k dispozici výsledky jejich genetického vyšetření k vyloučení genetické příčiny onemocnění (tato forma hypertriglyceridemie hůře reaguje na dietní a  režimová opatření). Statiny snižují riziko AP zřejmě tím, že snižují obsah cholesterolu ve žluči, fibráty mají efekt opačný. Plazmaferéza může v iniciálních fázích AP efektivně a rychle snížit koncentarce triglyceridů. Na obzoru je ale i nová farmakoterapie, např. volanesorsen či evinacumab, otázkou je možné využití inhibitorů PCSK9.

redakce MEDICAL TRIBUNE