Tato aktualizace přichází po šesti letech a problematice se věnuje velmi komplexně. Objevuje se zde nové pojetí klasifikačního systému SCORE, které bude žádoucí implementovat do české i slovenské klinické praxe.

Až 90 procent rizika infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo periferního arteriálního onemocnění (PAD) lze vysvětlit kouřením, špatnými stravovacími návyky, nedostatkem fyzické aktivity, abdominální obezitou, vysokým krevním tlakem, zvýšenou koncentrací lipidů v krvi, diabetem, psychosociálními faktory nebo abúzem alkoholu. Nejdůležitějším způsobem, jak těmto KV komplikacím předcházet, je osvojit si dlouhodobě udržitelný zdravý životní styl – zejména nekouřit a léčit rizikové faktory. Nová doporučení také zdůrazňují, aby byl pacient do celého léčebně-preventivního procesu dostatečně zapojen a aktivně se podílel na rozhodování. Guidelines poskytují jasná a konkrétní doporučení týkající se úprav životního stylu a neopomínají ani rizikové faktory prostředí, jako je např. environmentální znečištění.

Nové nástroje SCORE2 a SCORE2-OP

1. Nové grafické ztvárnění
   Doporučení jsou uvedena jak pro zdravé dospělé všech věkových kategorií, tak pro pacienty s prokázaným KV onemocněním nebo diabetem. Určení, kdo bude mít největší prospěch z preventivní léčby (hypertenze, dyslipidemie), je pro preventivní úsilí klíčové, a proto je odhad rizika KV onemocnění základním bodem doporučení. Nový nástroj SCORE2 je odlišný už na první pohled – nabízí jiné grafické ztvárnění, typické barevné čtverce vystřídaly drobné terčíky.
   
   
2. Zohlednění rizika nefatálních KV příhod
   Systém nyní velmi inovátorsky zohledňuje riziko nejen fatálních infarktů myokardu a mozkových příhod, ale i riziko nefatálních příhod, což je důležitá změna oproti původnímu systému SCORE. Z toho potom vyplývá, že bude jiná procentuální stratifikace mezi vysokým, velmi vysokým, nízkým a středním rizikem, protože bude zahrnovat a zohledňovat i nefatální příhody.
   
   
3. Čtyři rizikové regiony
   Tabulky SCORE2 akceptují poslední epidemiologický vývoj, a jsou tedy rekalibrovány – mají verze pro celkem čtyři rizikové regiony, Česká republika v tomto kontextu spadá do druhého nejvyššího rizikového clusteru, tedy do zemí s vysokým rizikem. Jak uvedla prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., z Centra kardiovaskulární prevence Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha, ideální by bylo mít tabulku specifickou pro Českou republiku, protože ačkoli ČR spadá do kategorie zemí s vysokým kardiovaskulárním rizikem, relativně více se blíží k zemím se středním rizikem. Nicméně teď tzv. country-specific charts nejsou k dispozici.
   
   
4. SCORE2-OP
   pro starší osoby až do věku 89 let Dále je k dispozici samostatný nástroj SCORE2-OP pro „starší osoby“ – old persons (ve věku 70 let a více až do věku 85–89 let), který zohledňuje konkurenční riziko úmrtí z jiných příčin. Interpretace rizikového skóre je stratifikována podle věku. Po 70. roce věku jsou zdánlivě zdraví lidé bez prokázaných onemocnění nebo rizikových faktorů považováni za osoby s nízkým až středním rizikem KV onemocnění, pokud je jejich skóre nižší než 7,5 procenta, ale s velmi vysokým rizikem, pokud je skóre 15 procent nebo vyšší. Pro podobné osoby ve věku 50 až 69 let jsou tyto hranice nižší než 5 procent a vyšší než 10 procent. Pro osoby mladší 50 let jsou pak tyto hranice 2,5 procenta, resp. 7,5 procenta. Důvodem tohoto uspořádání bylo vyhnout se nedostačující léčbě u mladých osob, a naopak vyhnout se nadměrné léčbě u osob starších. Vzhledem k tomu, že věk je hlavním faktorem ovlivňujícím KV riziko, ale celoživotní přínos léčby rizikových faktorů je vyšší u mladších osob, jsou prahové hodnoty rizika pro zvážení léčby u mladších osob nižší. Jak uvedla prof. Cífková, doporučení současně uvádějí, že hlavní kategorie, u níž by stratifikace rizika a odhad celkového kardiovaskulárního rizika měly být prováděny, je pro věkovou kategorii od 40 do 70 let u mužů a od 50 let u žen.
   
   
5. Hodnoty celkového cholesterolu nahrazeny hodnotami non-HDL cholesterolu Tabulky SCORE2 nově pracují s markerem non-HDL cholesterolu. „Myslím si, že tato změna není úplně praktická, i když se domnívám, že by to vadit nemělo. Autoři byli zřejmě vedeni tím, že vlastně není zapotřebí znát hodnoty lipidů nalačno, protože hodnotu celkového a HDL cholesterolu jsme schopni stanovit i u pacientů, kterým není krev odebrána nalačno. Navíc většina laboratoří, aniž o to požádáte, vám dnes sama provede výpočet non-HDL cholesterolu. Čili by to nemuselo být pro lékaře, který s parametry pracuje, zásadní limitací, ale navykli jsme si a je to i v souladu se současnými lipidovými guidelines, že vlastně tím hlavním parametrem, který je naším cílem, je LDL cholesterol, a to se tady bohužel zcela ztrácí,“ uvedla ke změně prof. Cífková.

ke stažení: Inovovaný klasifikační systém SCORE

Česká kardiologická společnost, resp. Česká asociace preventivní kardiologie ČKS již ustanovily pracovní skupinu, která vypracuje souhrn nových doporučených postupů v češtině. Tento souhrn bude publikován a prezentován v co nejkratší době. „Spolu s kolegy vytvoříme českou kondenzaci doporučených postupů. Nebude to pět tisíc slov, jak jsme u České kardiologické společnosti zvyklí, protože nová doporučení pro kardiovaskulární prevenci jsou velice obsáhlá, ale budeme se snažit být struční a vypíchnout to podstatné,“ slíbil prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České asociace preventivní kardiologie ČKS a České společnosti pro aterosklerózu. Současně dodal: „Rád bych ale připomněl, že riziko pacientů lze posuzovat pohodlně pomocí webových stránek a aplikací, například na stránkách u-prevent.com jsou konsolidovány všechny nástroje pro odhad cévního rizika, již včetně SCORE2.“

Oslovení čeští odborníci, prof. Cífková i prof. Vrablík, se domnívají, že nové tabulky SCORE2 a SCORE2-OP by měly být do klinické praxe implementovány co nejdříve. Prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, přednosta Interní a kardiologické kliniky FN Ostrava, dodává: „Průběh přijetí nového skórovacího systému bude záležet i na tom, jakou mu dokážeme udělat osvětu. Jde o to lékaře edukovat, vysvětlit, že se opravdu nejedná o nic složitého. Myslím si, že novinky lze do praxe potom přijmout velmi rychle.”

Originál doporučených postupů včetně nových tabulek SCORE je k dispozici zde: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713

redakce MEDICAL TRIBUNE CZ