Na brněnském Neuromuskulárním kongresu 2022 představil MUDr. Pavel Potužník z Centra pro demyelinizační onemocnění FN v Plzni případ pacientky s velice rychle progredujícím motorickým postižením, pravděpodobně autoimunitní etiologie, u něhož ale nezabírala imunomodulační léčba, a případ skončil bohužel fatálně.

Jednalo se o ženu ve věku 53 let, která byla od narození hluchoněmá, bez alergií a nekuřačka pijící alkohol jen příležitostně. Anamnesticky udávala potíže od dubna 2020 a byla vyšetřena ve spádové nemocnici, kde jí byla diagnostikována hypotyreóza při Hashimotově tyreoiditidě. Medikace, s níž pacientka přichází do MS Centra v Plzni: Letrox, Detralex, Lyrica 75 mg, Prednison, Controloc 20 mg, kyselina listová 100 mg, Cipralex 10 mg, Egilok 50 mg. Pacientka pracuje jako dělnice a žije s rodinou. „K nám se nemocná dostala po roce trvání příznaků, v dubnu 2021. Byla přijata k dovyšetření, poslána ze spádové nemocnice a k provedení nervosvalové biopsie pro paraparézu dolních končetin na základě axonální polyneuropatie. Anamnesticky tyto její potíže trvaly již rok, říkala, že před rokem došlo ke zhoršení chůze, ale nebyla blíže schopna to specifikovat. V té době také měla parestezie přibližně v dermatomu L5 vpravo,“ řekl MUDr. Potužník a dodal, že v září 2020 došlo u ženy ke zhoršení hybnosti v podobě peroneální parézy na pravé dolní končetině (DK). Ve spádové nemocnici bylo provedeno vyšetření lumbosakrální (LS) páteře magnetickou rezonancí (MR), které odhalilo pouze mírné degenerativní změny. V prosinci téhož roku dochází k další progresi stavu, tentokrát již i s postižením na levé DK, do obrazu těžké akrální paraparézy obou dolních končetin (DKK) s pravostrannou převahou, s čím byla již přijata.

Průběh onemocnění, výsledky vyšetření

V době, kdy se pacientka dostala do FN Plzeň, už měla provedenu MR mozku a celé míchy a pánve – bez vysvětlujícího nálezu. Byla také vyšetřena pozitronovou emisní tomografií / výpočetní tomografií (PET/CT) trupu bez zjištění neoplazie, vedlejším nálezem, který byl ověřen laboratorně, byla Hashimotova tyreoiditida, jak již bylo uvedeno, a hypotyreóza (pozitivita anti-TPO a anti-TG). Nemocná byla zajištěna substituční terapií. Vyšetření likvoru ve spádové nemocnici ukázalo proteinocytologickou disociaci (bílkovina 0,98 g/l, 3 monocyty), test na lymeskou boreliózu byl negativní, klíšťová meningoencefalitida (KMENC) nebyla vyšetřena. Odběry na zjištění polyneuropatie (kyselina listová, vitamin B₁₂, panel autoimunitních onemocnění/vaskulitid, antifosfolipidový syndrom) včetně hARTT vyšly negativní. Paraneoplastické protilátky a protilátky proti gangliosidům včetně anti-MAG byly také negativní. „Protože si lékaři mysleli, že by onemocnění mohlo mít autoimunitní etiologii, začali pacientku léčit kortikoidy a podali dvakrát IVIG,“ pokračoval MUDr. Potužník. Jak dále doplnil, prednison byl podáván v dávce až do 60 mg denně, intravenózní imunoglobuliny (IVIG), nejprve v dávce 2 g/kg a pak 1,2 g/kg, byly podány v lednu a únoru 2021.

„Tedy když se k nám pacientka dostala, na hlavových nervech a horních končetinách byl v podstatě normální nález, byly živé reflexy C5/8, ale na dolních končetinách byla patrná svalová hypotonie, nemocná byla schopna pouze flektovat po podložce,“ shrnul. Poté dodal, že reflexy L2/4 byly symetrické, nízké, L5/S2 byly nevýbavné, nebyly přítomny spastické jevy. Klinicky pacientka neměla fascikulace, nebyla schopna stoje a chůze. Taktické a algické čití bylo normální, neměla sfinkterové potíže.

V Plzni bylo zopakováno elektromyografické (EMG) vyšetření, které po roce potíží ukázalo symetrickou těžkou polyradikulopatii pouze na DKK. Byla provedena nervosvalová biopsie ze senzitivního nervu, ve svalu byly zjištěny chronická axonální neuropatie, sekundární demyelinizační změny, bez depozit, bez zánětlivé infiltrace, ve svalu pak floridní neurogenní denervace/reinervace. V květnu 2021 bylo provedeno kontrolní vyšetření likvoru s nálezem proteinocytologické disociace s progresí hodnoty bílkoviny (bílkovina už 1,6 g/l při 2 monocytech), herpes viry i KMENC byly negativní. Protilátky proti gangliosidům byly taktéž negativní. Kvůli přítomnosti motorického postižení se stanovovala také koncentrace olova v séru – bez průkazu intoxikace. „Zopakovali jsme magnetickou rezonanci LS páteře včetně aplikace kontrastní látky. Nálezem bylo postkontrastní sycení konu (sycení periferie conus medullaris) a sycení míšních kořenů (sycení lumbálních míšních nervů včetně vláken caudy equiny zánětlivého vzhledu),“ informoval MUDr. Potužník. „Nález jsme zhodnotili jako suspektní autoimunitní etiologii potíží, syndromologicky připadala v úvahu zánětlivá axonální motorická polyradikuloneuritida segmentálně a asymetricky postihující pouze DKK. Uvažovali jsme tedy o tom, že by se mohlo jednat o axonální multifokální variantu CIDP, tzv. CIAP – chronickou zánětlivou axonální polyneuropatii (chronic inflammatory axonal polyneuropathy),“ informoval MUDr. Potužník a doplnil, že pacientce v nemocnici provedli pětkrát plazmaferézu a podali kortikoidy, následovala dlouhodobá léčba prednisonem v dávce 60 mg denně a cyklosporinem 200 mg denně.

Kontrola pacientky po dalších dvou měsících, v červnu 2021, ukázala progresi stavu. Tentokrát už byly postiženy i horní končetiny (HKK) – tonus byl nižší, svalová síla stupně 4 až 5, původně živé reflexy teď byly nízké, ale výbavné, nebyly zaznamenány žádné spastické jevy. Byla zjištěna hypotonie břišního svalstva a hypotonie DKK – funkčně plegie, reflexy L2/4 ještě byly zachované, v L5/S2 byla patrná areflexie. Bez spastických jevů a fascikulací. Nově se objevila inkontinence moči, taktilní a algické čití bylo dále v normě. „Kontrolní EMG v odstupu dvou měsíců prokázalo, že se jedná nadále o pouze těžké motorické postižení, polyradikuloneuropatii, která je ve výrazné progresi i přes léčbu plazmaferézami a předtím IVIG,“ shrnul MUDr. Potužník. „Toho času nebyla splněna kritéria MND, tedy motor neurone disease, ale nález toto onemocnění ani nevylučoval. Léčba plazmaferézou pokračovala a přinesla pacientce subjektivně jen velmi mírné zlepšení,“ konstatoval MUDr. Potužník.

Závěr, diferenciální diagnostika

Následovala další rychlá progrese stavu – kvadruparéza s respirační insuficiencí, kvůli níž byla pacientka přijata na anesteziologicko-resuscitační oddělení ve spádové nemocnici. Exitus letalis nastal v srpnu 2021 pro akutní hyperkapnické respirační selhání v kombinaci s bronchopneumonií. Jak MUDr. Potužník dodal, u pacientky bohužel nebyla provedena pitva, proto zůstávají otazníky ohledně diferenciální diagnostiky. „My jsme to brali jako autoimunitní onemocnění vzhledem k tomu elektrofyziologickému nálezu, že by se mohlo jednat o CIAP (chronic inflammatory axonal polyneuropathy). Proti MAMA (multifocal acquired motor axonopathy) svědčí nepřítomnost protilátek proti gangliosidům, MND (progresivní svalová atrofie) má zase mnohem pomalejší průběh. Uvažovalo se také o paraneoplastické etiologii, ale kontrolní PET/CT, které jsme chtěli udělat, již neproběhlo. Proti infekční myeloradikulitidě svědčí nepřítomnost KMEC a horeček.“

Diskuse

„Ve vašem případě se to opírá jen o nález enhancementu na MR, zvýšenou hodnotu bílkoviny – to je hodně nespecifické. Pokud nebyla přítomna terapeutická odpověď na různé druhy imunomodulace, tak se domnívám, že nemáme nějaké přesvědčivé důkazy,“ dodal v rámci diskuse komentář prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. V rámci diskuse se objevil názor o možné paraneoetiologii, někteří pacienti nereagují na nic a rychle progredují. Kazuistika byla ohodnocena jako velice zajímavá.