Ačkoli má schizofrenie s časným nástupem podobné schizofrenní příznaky jako onemocnění u dospělých, má své vlastní charakteristiky, např. pokud jde o emoce nebo vnímání. Právě na léčbu schizofrenie antipsychotiky u dětské a adolescentní populace se soustředila studie čínských lékařů publikovaná v lednu 2021 v odborném časopise BMC Psychiatry.

Jak autoři studie uvádějí, přestože je výskyt časně vzniklé schizofrenie poměrně nízký, jen v Číně hovoříme o stovkách tisíc pacientů s časným nástupem tohoto onemocnění, prognóza dětí a dospívajících není zdaleka tak dobrá jako prognóza dospělých. I proto jsou včasná detekce onemocnění a včasné zahájení účinné terapie u dětských a adolescentních pacientů se schizofrenií extrémně důležité.

Zatím jsou důkazy o užívání antipsychotik v léčbě schizofrenie s časným nástupem ve srovnání se studiemi zaměřenými na léčbu dospělých stále spíše výjimkou. Naštěstí, díky impulzu ze strany lékových agentur, zahrnují již farmaceutické společnosti do svých klinických hodnocení psychofarmak dětskou kohortu častěji. I díky tomu mohla Evropská léková agentura (EMA) v Evropě schválit k léčbě schizofrenie u dětí a adolescentů tři léčivé látky – aripiprazol (od 15 let), lurasidon (od 13 let) a paliperidon (od 15 let) – a americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) dokonce šest přípravků – aripiprazol (od 13 let), quetiapin (od 13 let), lurasidon (od 13 let), olanzapin (od 13 let), paliperidon (od 12 let) a risperidon (od 13 let).

Antipsychotická léčba zůstává v první linii léčby schizofrenie. Děti a dospívající se však nacházejí ve specifické etapě svého růstu a vývoje a během léčby psychofarmaky je třeba brát v úvahu mnoho faktorů, a to nejen účinnost, bezpečnost a toleranci k léčbě. „Tato studie si klade za cíl analyzovat stav užívání psychofarmak a změny, které jsme u pacientů s časným nástupem nemoci v našem klinickém hodnocení zaznamenali, a poskytnout tak důkazy pro léčbu užívanou v klinické praxi k léčbě schizofrenie u dětí a dospívajících,“ uvádějí autoři studie.

Atypická antipsychotika se v praxi ukázala být bezpečnějšími a efektivnějšími, takže se postupně stala léky první volby v léčbě schizofrenie u dětí a dospívajících; například metaanalýza, která zahrnovala randomizované kontrolované studie mezi lety 1967 a 2017, ukázala, že aripiprazol, olanzapin, risperidon, paliperidon a quetiapin mají výrazně vyšší míru účinnosti při léčbě pacientů trpících schizofrenií s časným nástupem ve srovnání s placebem a že paliperidon, risperidon, olanzapin a quetiapin jsou více tolerovány než placebo. U pacientů užívajících atypická antipsychotika však stále existuje zvýšené riziko indukce metabolického syndromu, což souvisí i s nárůstem tělesné hmotnosti po některých přípravcích.

Studie probíhala tak, že byla retrospektivně analyzována skladba léčby antipsychotiky v den propuštění a změny, které byly u pacientů zaznamenány od března 2012 do července 2019. Do studie bylo zahrnuto celkem 746 hospitalizovaných pacientů s časným nástupem schizofrenie. Celkem 99,3 procenta těchto pacientů byla podávána atypická antipsychotika (antipsychotika druhé generace) a 5,5 procenta nemocných užívalo klasická antipsychotika (antipsychotika první generace). Jak se ukázalo, k prvním pěti nejčastěji používaným antipsychotikům patřil aripiprazol, olanzapin, risperidon, paliperidon a klozapin. Olanzapin a risperidon byly používány častěji u mužského pohlaví (p < 0,01), zatímco aripiprazol byl používán méně často (p < 0,01). Olanzapin a paliperidon byly používány častěji u adolescentních pacientů se schizofrenií (AOS) (p < 0,05) a risperidon byl předepisován častěji u dětí trpících schizofrenií (COS) (p < 0,01).

Hned několik antipsychotik bylo během hospitalizace předepsáno u 23,1 procenta nemocných. Zhruba 30 procent pacientů ve studii trpělo refrakterní schizofrenií. Ukázalo se, že její léčba často vyžadovala kombinaci léků. V té byl častěji používán klozapin spolu s jiným lékem, kdy lze dávku klozapinu vhodně snížit, aby se snížila míra výskytu nežádoucích účinků tohoto léku a zvýšila se compliance pacienta s léčbou. Nejběžnější ve skupině dospívajících byla kombinace aripiprazolu a olanzapinu, naopak u dětí byla nejčastěji předepisována kombinace risperidonu a klozapinu.

Bezpečnostní profil léky odlišuje

Vzhledem k tomu, že většina antipsychotik je vyvíjena zahraničními výrobci, byla před uvedením na trh v Číně používána léčiva schválená hlavně FDA. I proto je pravděpodobné, že se čínští lékaři při používání těchto léků při klinické diagnostice a léčbě budou řídit zahraničními pokyny a guidelines do doby, než budou léky schváleny čínskými orgány (CFDA). V této studii je podle jejích autorů zřejmé, že paliperidon a aripiprazol byly stabilně používány před schválením a po schválení CFDA pro klinické účely, což také potvrzuje, že klinická praxe často předchází formulacím oficiálních doporučení a praktické zkušenosti mohou přispět ke vzniku národních guidelines.

Studie také ukázala, že užívání olanzapinu bylo méně frekventní než v předchozích letech, což může být výsledkem schválení paliperidonu a aripiprazolu pro klinické použití v Číně, ale i toho, že kliničtí lékaři stále častěji zvažují u dospívajících vysoké riziko rozvoje metabolického syndromu. Samozřejmě je nutné při klinické práci věnovat pozornost právu na volbu léčby, tj. informovanému souhlasu pacientů a jejich rodin; zejména v případě léčby off-label by pacienti a jejich rodiny měli být plně informováni, souhlasit a podepsat informovaný souhlas s užíváním konkrétního léčivého přípravku.

Podle zveřejněných dat byla ve studii téměř všem pacientům předepsána antipsychotika druhé generace, pouze 5,5 procenta pacientů užívalo antipsychotika první generace. Užívání antipsychotik, zejména druhé generace, celosvětově stoupá, a to i u dětské populace. To může souviset se skutečností, že většina těchto léků má u dětí a dospívajících příznivější vypovídající data z hlediska bezpečnosti a farmakokinetiky. S ohledem na data o účinnosti a bezpečnosti aripiprazolu, olanzapinu, risperidonu a paliperidonu schválil FDA tyto čtyři přípravky v léčbě duševních chorob u dětí a dospívajících, z nichž paliperidon a aripiprazol byly rovněž schváleny CFDA pro léčbu duševních poruch u dětí a dospívajících od ledna 2018. Navzdory prokázané účinnosti antipsychotik stále čelí jejich použití u dětí a dospívajících složitým výzvám. Problémem zůstávají nežádoucí účinky způsobené antipsychotiky druhé generace, zejména již zmíněný metabolický syndrom, jehož míra se zdá vyšší u mladých pacientů s první epizodou. Stejně tak se zdá, že u dětí a dospívajících je při užívání antipsychotik vyšší riziko přírůstku tělesné hmotnosti než u dospělých. Účinky indukovaného přírůstku tělesné hmotnosti u antipsychotik druhé generace se liší. Vzhledem k tomu, že děti a dospívající jsou ve vývojově citlivé etapě života, měla by být při předepisování antipsychotik pečlivě zvážena rovnováha mezi potřebou zmírnění symptomů a nežádoucími účinky vyvolanými léky.

„Tato studie retrospektivně analyzovala klinické užívání léků při léčbě schizofrenie s časným nástupem na našem oddělení za posledních sedm let. Výsledky ukazují, že atypická antipsychotika jsou stále více oceňována a klinicky využívána. Při zvažování léčby u pacientů s časným nástupem onemocnění je třeba brát v úvahu i další faktory, k nimž patří věk, pohlaví, závažnost onemocnění, metabolické a kognitivní funkce na začátku onemocnění. Ačkoli guidelines mohou doporučovat používání jediného léku, kombinace několika antipsychotik má při léčbě refrakterních pacientů klinický význam. Pouze s rozumným a vědeckým zvážením léčebných režimů se mohou děti a dospívající se schizofrenií plně a rychle zotavit,“ shodují se autoři studie.

kol

Reference:

Zhang et al. BMC Psychiatry (2021), https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-020-02962-w