Multifokální motorická neuropatie byla jako termín poprvé popsána Pestronkem a kol. v roce 1988 – do tohoto roku bylo toto neurologické onemocnění považováno za „benigní variantu amyotrofické laterální sklerózy“.

O charakteristikách multifokální motorické neuropatie (MMN) a možnostech její léčby promluvil v rámci letošního květnového Neuromuskulárního kongresu v Brně doc. MUDr. Peter Špalek, PhD., z Národního expertního centra pro vzácná neuromuskulární onemocnění, Neurologické kliniky SZU a UNB, Nemocnice Ružinov, Bratislava, a to ve své přednášce nazvané „25 rokov diagnostiky a liečby multifokálnej motorickej neuropatie v Slovenskej republike“.

Multifokální motorická neuropatie byla jako termín poprvé popsána Pestronkem a kol. v roce 1988. Do tohoto roku bylo onemocnění považováno za „benigní variantu amyotrofické laterální sklerózy“ (ALS). Pro MMN platí, že muži jsou postiženi více než ženy (v poměru 3 : 1) a průměrný věk vzniku onemocnění je 40 let – jde o chorobu, která se vyskytuje jen v dospělosti. Nejčastější je průběh chronicko-progresivní, dále může být atakovitě progresivní a jen zřídka dochází ke spontánní remisi choroby. MMN postihuje jen motorické nervy a primárním patologickým procesem je demyelinizace. Jak popsal doc. Špalek, při delším trvání dysfunkce myelinu narušuje interakce mezi myelinem a axonem a dochází k sekundární axonální dysfunkci až degeneraci. V některých pracích se uvádí, že může být přítomna i primární dysfunkce axonů.

MMN je poddiagnostikované onemocnění, což do značné míry souvisí i s tím, že jde o vzácné onemocnění, navíc MMN zdařile imituje jiné neurologické choroby. Prevalence v Nizozemsku a jižní Anglii se udává 0,50–1,0/100 000 obyvatel. Jak připomněl doc. Špalek, na Slovensku bylo v období od 1. 1. 1996 do 31. 12. 2021 diagnostikováno 18 pacientů (13 mužů a 5 žen), což znamená prevalenci 0,32/100 000 obyvatel.

Název MMN vystihuje klinický obraz onemocnění – je to víceložisková (multifokální) slabost v distribuci periferních nervů (na horních končetinách n. ulnaris, n. radialis, n. medianus, n. musculocutaneus, na dolních končetinách n. fibularis a n. tibialis). „Motorická“ znamená, že vždy jsou přítomny chabé parézy, ve 30–60 % svalové fascikulace, ve 20–40 % svalové křeče a dále svalové atrofie (ty se objevují až v rozvinutých stadiích MMN, tedy za dobu delší než dva roky). Pokud jde o chabé parézy, postižení je vždy asymetrické a predilekčně jsou postiženy distální svaly a častěji horní končetiny (9 : 1). Při šlacho-okosticových reflexech jsou přítomny variabilní asymetrické nálezy (výbavné, snížené nebo nevýbavné), ale bulbární a respirační svalstvo nebývá postiženo ani při dlouholetém průběhu onemocnění. Není postižen ani centrální motoneuron a nejsou přítomny poruchy citlivosti. „Včasné stanovení správné diagnózy a včasná léčba imunoglobulinem má rozhodující význam pro prognózu pacientů. U pacientů s nediagnostikovanou MMN se s délkou trvání onemocnění rozsah ireverzibilní dysfunkce myelinu a především axonu zvětšuje,“ zdůraznil doc. Špalek.

Doplnil, že diagnóza MMN se stanovuje podle diagnostických kritérií klinických a elektrofyziologických a mohou se uplatnit i tzv. podpůrná diagnostická kritéria. Všechna tato kritéria vypracovala a shrnula European Federation of Neurological Societies a Peripheral Nerve Society (J Peripher Nerv Syst 2010). Tzv. kardinální klinická kritéria zahrnují: pomalu nebo atakovitě progresivní asymetrickou končetinovou slabost nebo motorické postižení v distribuci nejméně dvou nervů, trvající obvykle déle než šest měsíců a minimálně jeden měsíc. Dále nejsou přítomny žádné objektivní poruchy citlivosti s výjimkou lehké hypestezie pro vibrační citlivost na dolních končetinách. Podpůrná klinická kritéria zahrnují: převažující postižení horních končetin, snížení až chybění šlacho-okosticových reflexů na postižené končetině, absenci postižení mozkových nervů, krampy a fascikulace v postižené končetině. Vylučujícími kritérii jsou příznaky léze centrálního motoneuronu, výraznější bulbární symptomatologie, poruchy citlivosti, difuzní symetrická slabost v úvodních týdnech onemocnění a zvýšené hodnoty bílkovin v mozkomíšním moku (vyšší než 1 g/l). Pro diagnostiku je velmi důležité elektromyografické vyšetření (EMG). Diagnózu potvrzuje jistá motorická kondukční blokáda. A konečně tzv. podpůrná diagnostická kritéria zahrnují: vysoký titr imunoglobulinu M, autoprotilátek proti gangliosidům GM1 (u 60–80 % pacientů), z magnetické rezonance (MR) nález T2 signálových hyperintenzit v oblasti plexus brachialis (u 70–80 % pacientů) a klinické zlepšení po léčbě imunoglobuliny – IVIG (u všech pacientů). Diagnostika MMN má ale svá úskalí, protože klinický obraz onemocnění je velmi heterogenní. Největší potíže pak způsobuje MMN asociovaná s jinou neuropatií. Z diferenciální diagnostiky je třeba pamatovat na ALS, Lewisův–Sumnerův syndrom a na motorickou variantu chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie (CIDP), uvedl doc. Špalek.

Léčbu první volby a jedinou účinnou terapii MMN představují intravenózní imunoglobuliny (IVIG), což vychází z International consensus guidelines European Federation of Neurological Societies, Peripheral Nerve Society, American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine. Účinnost IVIG u MMN potvrdily víceré randomizované a placebem kontrolované studie, mezi nejznámější patří Holland Study (Neurology 2010). „Nutná je dlouhodobá udržovací léčba IVIG, protože účinek trvá jen tři až šest týdnů. Jiné formy imunoterapie nejsou účinné a nejsou indikované,“ zdůraznil doc. Špalek a doplnil, že jde např. o kortikosteroidy, metotrexát, azathioprin atd. Podle literatury kortikoterapie dokonce až u třetiny pacientů zhoršuje klinický stav, je proto kontraindikována. Terapie IVIG se v úvodu podává jako kúra v dávce 0,4 g/kg/den po dobu pěti dnů nebo 2,0 g/kg/den po dobu dvou dnů. Efekt léčby zpravidla nastupuje rychle, již v prvních dnech, nejpozději pak do dvou týdnů od skončení kúry. Docent Špalek dokumentoval účinek po podání IVIG fotodokumentací z vyšetření pacientů. Dlouhodobá léčba IVIG pak podle doc. Špalka vyžaduje individuální přístup. Pokud se při opakovaném podávání dosáhne adekvátní léčebné odpovědi v podobě dlouhodobějšího zlepšení klinického stavu, je možné při pravidelných kontrolách postupně snižovat udržovací dávku IVIG a později prodlužovat interval mezi aplikacemi. Pokud je zlepšení optimální (remise, výrazné zlepšení) a dlouhodobé (několik let), IVIG je možné postupně vysadit. Docent Špalek představil i výsledky léčby pomocí IVIG na Slovensku (u 18 pacientů), trvalé klinické remise dosáhlo 16,7 % (3 pacienti), postupně se snižovala dávka IVIG, prodlužoval se interval mezi dávkami a k úplnému vysazení IVIG došlo po průměrně čtyřletém podávání. Dvanácti pacientům (66,7 %) byla podávána trvalá dlouhodobá léčba IVIG, u 33,3 % s výrazným klinickým zlepšením, u 16,7 % s mírným klinickým zlepšením a u 16,7 % bylo dosaženo jenom minimální terapeutické odpovědi (zastavení progrese). U tří pacientů (16,7 %) došlo k úmrtí na jiné diagnózy, klinický stav MMN byl zlepšený.

Diagnóza MMN je klinicky pravděpodobná ve věku 25–45 let, muži jsou častěji postiženi než ženy, v klinickém obrazu jsou přítomny asymetrické chabé parézy, horní končetiny jsou výrazně postiženy v porovnání s dolními končetinami, distální svalstvo je výrazně postiženo oproti proximálnímu, nejsou přítomny žádné poruchy citlivosti, žádné příznaky léze centrálního motoneuronu, bez bulbárních příznaků. Při průběhu delším než 2 roky vznikají svalové atrofie. Prognóza MMN závisí na včasném stanovení diagnózy a na včasné léčbě IVIG, uzavřel doc. Špalek.