Týden adherence 2019 - Proč pacienti (ne)spolupracují se svými praktickými lékaři a internisty?

Adherence, tedy ochota pacienta spolupracovat s lékařem a dodržovat léčebné pokyny, je pro účinek léčby naprosto klíčová. Léky, které pacient neužívá, nefungují, a nemocný je tak vystaven většinou závažným komplikacím nedostatečně léčeného onemocnění. Důvodů, proč pacient nespolupracuje, je několik. Aby bylo možné adherenci účinně zlepšovat, je nutné zjistit, proč pacienti léčbu nedodržují. Právě o to se snažil reprezentativní průzkum u pěti set pacientů českých praktických lékařů a internistů. Jaké přinesl výsledky?

Průzkum společnosti IQVIA proběhl u příležitosti jarního Týdne adherence. Cílem tohoto osvětového týdne bylo upozornit na vážné dopady, které s sebou nedodržování léčby nese. Výzvu Týdne adherence „Chcete se léčit účinně? Lečte se správně!“ podpořili kromě praktických lékařů a internistů také odborníci z řad diabetologů a kardiologů, ale nechyběli ani lékárníci. Týden adherence iniciovala a podpořila společnost Teva.

Cílem šetření, které probíhalo na celém území České republiky v dubnu a květnu 2019, bylo odhalení problémů souvisejících s nedodržováním léčby a vyvození možných řešení. Metodou bylo písemné dotazování pomocí strukturovaného dotazníku. Respondenty byli lékaři i pacienti – aktivně se zapojilo 62 praktických lékařů (VPL) a 310 jejich pacientů plus 40 internistů (int) a 200 jejich pacientů. Dotazovaní z řad nemocných byli z 53 % ženy, věkově převažovaly osoby starší 60 let, 47 % respondentů bylo v důchodu. Celkem 61 % žilo v manželství, a co se týče vzdělání, 28 % tvořili středoškoláci, 28 % vyučení bez maturity a 17 % bylo vysokoškolsky vzdělaných. Více než polovina (56 %) kouřila a téměř 40 % spadalo podle BMI do kategorie nadváhy (obezitu prvního stupně mělo 30 % pacientů). Asi 38 % osob mělo jedno definované onemocnění (nejčastěji hypertenzi), 40 % dvě onemocnění a 21 % tři onemocnění. Nejčastější délka trvání onemocnění byla 6–10 let.

Nejlepší adherence je podle lékařů k užívání léků, nejhorší k dietě a pohybu

Lékaři uvedli, že asi jen polovina pacientů s diagnózou diabetu, dyslipidemie nebo hypertenze dodržuje všechna léčebná doporučení, tedy nejen farmakoterapii, ale i režimová opatření (obr. 1). 

Zhruba třetina dodržuje všechna režimová léčebná doporučení. K farmakoterapii a všem doporučením s ní spojeným adherují podle lékařů tři čtvrtiny pacientů. Jako nejlépe adherující se ve všech případech ukázali pacienti internistů. Naopak největší problém mají podle lékařů nemocní s dodržováním dietních doporučení, pohybového režimu a s pravidelností užívání léčiv (obr. 2). Rozdíl mezi pacienty u praktiků a internistů byl zjištěn především ve vynechávání léků (více zapomínají pacienti praktických lékařů) a v redukci hmotnosti (větší problém s hubnutím mají nemocní u internistů). Změna dietních návyků vyžaduje aktivní přístup pacienta a zapojení motivace a vůle, protože je často spojena s nejrůznějšími omezeními. Potvrdil to i průzkum – podle lékařů dělá nemocným největší potíže omezení tuků, sacharidů a soli v jídelníčku a dodržování pravidelnosti ve stravování (obr. 3).

Nejčastějším důvodem neužití léku je zapomenutí a obavy z nežádoucích účinků

Jako hlavní důvod non‑adherence lékaři nejčastěji označili možnost, že si pacienti zapomínají léky vzít, mají obavy z nežádoucích účinků (nebo mají pocit, že jim léky nedělají dobře) nebo neužívají léky správně, protože musejí brát více léků několikrát denně (obr. 4). Zajímavá byla otázka, zda a jakým způsobem lékaři ověřují adherenci svých pacientů. Polovina uvedla, že adherenci k farmakoterapii ověřují pomocí laboratorních testů (koncentrace účinné látky v séru) a kontrolou spotřeby léků, 10 % ověřuje vyzvednutí receptu v lékárně. Adherenci k režimovým opatřením více než polovina lékařů kontroluje sledováním hmotnosti pacientů a cílenými dotazy. Až 37 % lékařů posuzuje laboratorní výsledky a 22 % kontroluje jídelníček nemocných.

Jak zlepšit adherenci pacientů? Především edukací a použitím fixních kombinací

Více než polovina lékařů se domnívá, že důsledná edukace pacientů může zlepšit adherenci jak k farmakoterapii, tak k režimovým opatřením. Lékaři v průzkumu současně deklarovali potřebu mít více času na edukaci. Třetina lékařů by uvítala možnost širšího používání fixních kombinací, které obecně zlepšují adherenci k farmakoterapii. Lékaři také uvedli, že adherenci pacientů mohou podpořit i farmaceutické společnosti poskytováním edukačních materiálů, širší nabídkou fixních kombinací a osvětou. Menšina (kolem 7 %) si myslí, že adherenci by mohlo zlepšit snížení doplatků za léky.

Adherence k léčbě očima pacientů

Jak už bylo uvedeno, na dotazník týkající se adherence k léčbě odpovědělo kromě lékařů také na 500 pacientů praktiků a internistů. Celkem 41 % z nich přiznalo, že má problém dodržovat dietní opatření a 16 % pohybový režim. V tomto bodě bylo zajímavé rozdělení dle pohlaví: ženy mají podle průzkumu větší problém dodržovat doporučení týkající se pohybu a redukce hmotnosti, muži zase více válčí s dietou, nekouřením a abstinencí. Asi 18 % pacientů uvedlo, že dodržuje všechna doporučení, 15 % nevědělo či nechtělo odpovídat. Shodně s lékaři nemocní lidé sdělili, že v oblasti dietních doporučení považují za největší problém omezení sacharidů, soli a tuků v jídelníčku. Pacienti se shodovali s lékaři rovněž v nejčastějších příčinách nedodržování léčebných doporučení: dieta, pohyb, zapomínání (obr. 5). 

Pokud jde o farmakoterapii, ukázalo se, že 54 % pacientů užívá jeden až tři léky a pětina užívá pět léků denně. Polovina dotázaných osob o sobě řekla, že užívala léky po celých posledních šest měsíců dle doporučení lékaře, třetina uvedla, že porušila doporučení jen výjimečně. Na otázku, proč někdy neužili lék dle doporučení, lidé nejčastěji uvedli, že zkrátka zapomněli. Dalším nejčastějším důvodem bylo, že nemocní se cítili dobře, a proto neměli potřebu lék užít (obr. 6). Z dotazníku také vyplynulo, že naprostá většina pacientů (89 %) se svým lékařem diskutuje o léčbě, má od něj dostatek informací (88 %) a plně mu důvěřuje (87 %). Tři čtvrtiny dotázaných diabetiků, hypertoniků a osob s dyslipidemií uvedly, že rozumí všem informacím od lékaře, které se týkají onemocnění a jeho léčby. Méně (62 %) se domnívá, že rozumí svému onemocnění a ví, jak fungují léky, které pravidelně užívá. Až 55 % nemocných potvrdilo, že zvládne bez zaváhání vyjmenovat všechny své léky a 20 % připustilo, že neumí vyjmenovat všechny své léky (obr. 7).

Pro praxi: třídění odpovědí podle kategorií

Pro lékaře a jejich každodenní ambulantní praxi mohou být přínosné poznatky, které se ukázaly při třídění odpovědí podle věku, pohlaví, bydliště, diagnózy, BMI, kuřáckého statusu nebo počtu užívaných léčiv. Například pacienti do 40 let věku přiznali, že všechna doporučení lékaře dodržují jen výjimečně – výrazně disciplinovanější byli lidé starší 60 let. S dodržováním dietních doporučení měli problémy všichni pacienti bez ohledu na věk, zatímco osoby do 40 let věku měly největší problém nekouřit a pro jedince mezi čtyřicítkou až šedesátkou bylo nejhorší dodržovat doporučení týkající se pohybové aktivity (obr. 8). Adherence k farmakoterapii je podle průzkumu nejhorší ve věkových skupinách 41–50 a 51–60 let (obr. 9). 

Pokud jde o bydliště, na doporučení lékaře obecně více dbají pacienti mimopražští. Pacientům z Prahy dělá větší problém pravidelné užívání léků a redukce hmotnosti, v ostatních doporučeních se příliš neliší od zbytku republiky. Adherenci k dietním opatřením neovlivnila ani diagnóza, byla problematická u všech tří hlavních diagnóz. Přesto se ukázalo, že celkově jsou z hlediska adherence nejrizikovější nemocní s diabetem a vysokým cholesterolem v krvi současně, zatímco hypertonici deklarovali v dotazníku nejméně problémů – asi 22 % dodržuje všechna léčebná doporučení. Pokud jde o adherenci k farmakoterapii, nejlépe dopadli diabetici, nejhůře pak polymorbidní osoby se všemi třemi diagnózami.

Asi není překvapením, že s dietou a pohybem nejvíce bojují nemocní s vyšším BMI. Pro osoby s nižším BMI jsou větší obtíží jiná režimová opatření – nekouření a abstinence. Další rizikovou skupinou z hlediska adherence k léčebným opatřením jsou kuřáci – silným kuřákům dělá největší problém nekouřit a snižovat tělesnou hmotnost. Naopak nekuřáci byli ti, kteří nejčastěji dodržovali všechna doporučení lékaře. Pacienti, kteří měli užívat tři až čtyři léky denně, častěji zapomínali léky užít, zatímco jedinci, kteří měli užívat pět a více léků denně (a byli tedy více nemocní), dodržovali všechna doporučení lékaře výrazně častěji. Pacientům s jedním až dvěma léky denně činila největší potíže režimová opatření, jako pravidelný pohyb, nekouření a abstinence. Tito pacienti byli ale také nejrizikovější i z pohledu adherence k farmakoterapii. Adherence k léčbě se významně nelišila mezi pohlavími.

zpět