Takové banální předoperační vyšetření… a co z toho bylo
Souhrn
Kasuistika popisuje případ mladé pacientky, u níž bylo v rámci předoperačního vyšetření před operací čelistního kloubu zjištěno patologické EKG ve smyslu negativních vln T na přední stěně. Echokardiografické vyšetření prokázalo akinezi hrotu levé komory a koronarografické vyšetření pak spontánní disekci střední části RIA. Jednalo se tedy o proběhlý infarkt myokardu, což potvrdila následně i magnetická rezonance (MR) srdce. Netypický asymptomatický průběh byl způsoben mohutnou analgetickou terapií, jíž pacientka užívala pro bolesti čelistního kloubu. (Kap Kardiol 2021; 13: 36–38)
Klíčová slova
· patologická křivka EKG · spontánní disekce koronární arterie
Popis případu
Jedná se o případ třiadvacetileté ženy, která byla v červenci 2020 přijata na Stomatochirurgickou kliniku VFN k plánované explantaci endoprotéz temporomandibulárního kloubu.
I přes svůj nízký věk měla již dosti bohatou osobní anamnézu. Trpěla těžkou vrozenou nedoslýchavostí, která byla korigována sluchadly, dále těžkým atopickým ekzémem, který byl přechodně léčen biologickou léčbou, a chronickou anémií a trombocytopenií, jejíž příčinu neodhalilo ani komplexní hematologické vyšetření. Pacientka měla také polyvalentní alergii, v dokumentaci uváděna alergie na penicilin, tetracyklin, Ascorutin, Ibalgin, Zoloft, Venlafaxin, latex, pyl, vlašské ořechy, roztoče, kočičí a psí srst, citrusy, celer, jablka, sezam, mléčné výrobky a maso (vhodné jen řádně tepelně opracované); na kůži mohla používat pouze převařenou vodu.
V září 2012 u ní došlo ke spontánní luxaci temporomandibulárních kloubů, po manuální repozici však trpěla hypomobilitou těchto kloubů s nemožností otevřít ústa. Z toho důvodu podstoupila v následujících letech několik korekčních výkonů na temporomandibulárním kloubu (12/2013 koronoidektomii bilaterálně, 7/2014 eminektomii bilat., 5/2015 resekci kloubních hlavic bilat. s následnou cervikokapitální endoprotézou), a konečně v srpnu 2017 jí byly implantovány totální endoprotézy temporomandibulárních kloubů bilaterálně. Pro nemožnost otevřít ústa byla přechodně zavedena perkutánní endoskopická gastrostomie, jejíž následné uzavření bylo komplikováno perzistující píštělí s nutností chirurgického uzavření. Pacientka byla studentkou střední školy pro neslyšící, obor reprodukční grafik, šlo o nekuřačku a abstinentku a její rodinná anamnéza byla zcela nevýznamná.
Onemocnění temporomandibulárního kloubu bylo dlouhodobě doprovázeno těžkým algickým syndromem, který nebyl ze stomatologického hlediska dobře vysvětlitelný, nicméně jako ultimum refugium byla plánována právě explantace endoprotéz čelistních kloubů. Výrazné bolesti byly důvodem mohutné analgetické terapie, farmakologická anamnéza pacientky byla celkově bohatá: Palexia 100 mg tbl. 1‑0‑1, Gabanox 300 mg tbl. 1‑0‑1, Paralen 500 mg tbl. 1‑1‑1, Novalgin tbl. 1‑1‑1, Algifen 20 kapek při bolesti, max. 3× denně, Sertivan 100 mg tbl. 1‑0‑0, Ewofex 180 mg tbl. 1‑0‑0, Dithiaden 1 tbl. na noc, Pantomyl 40 mg tbl. 1‑0‑0.
Před operací čelistních kloubů bylo žádáno interní předoperační vyšetření. Subjektivně byla pacientka kromě bolesti čelistních kloubů zcela bez obtíží, fyzikální vyšetření bylo též zcela bez odchylek, laboratorně kromě lehké trombocytopenie bylo vše v normě. Překvapením proto bylo patologické EKG: negativita vln T na přední stěně (obr. 1). Pacientka přitom na opakované dotazy negovala jakékoli bolesti na hrudi či dušnost, nyní i v minulosti. Při pátrání v dokumentaci byl nalezen popis křivky EKG z prosince 2019, tedy šest měsíců starý, kdy byla křivka údajně bez ložiskových změn.
Měli jsme tedy před sebou velmi mladou pacientku, asymptomatickou a zcela nerizikovou z hlediska kardiovaskulárních onemocnění, která měla ovšem jasně patologické EKG – a podle všeho nově. Proto byl doplněn náběr troponinu I, který byl v normě (hs‑TnI 2,8 ng/l), a echokardiografické vyšetření. To prokázalo akinezi hrotu levé komory srdeční a hraniční systolickou funkci (EF 53 %), tedy nález v souladu s negativitami T vln na křivce EKG (obr. 2).
Pacientka tedy byla přeložena na interní oddělení, na telemetrované lůžko. Zde byla i v následujících dnech zcela bez obtíží, oběhově i elektricky stabilní. Kontrolní náběry troponinu I byly opakovaně negativní, křivka EKG i echokardiografický obraz byly bez vývoje. V diferenciální diagnóze jsme zvažovali blíže neurčenou kardiomyopatii, účinek biologické léčby, která byla pacientce v uplynulých měsících podávána pro těžký atopický ekzém, případně pak i možnost myokarditidy či stavu po proběhlém akutním infarktu myokardu.
Z tohoto důvodu bylo objednáno vyšetření MR srdce a koronarografie. A právě toto vyšetření vneslo světlo do našeho případu. Odhalilo totiž drobnou spontánní disekci mezi středním a distálním segmentem ramus interventricularis anterior (RIA), nelimitující průtok. Vzhledem k tomuto nálezu byl doporučen konzervativní postup, duální antiagregační terapie po dobu šesti měsíců. Následně byla doplněna ještě MR srdce, která potvrdila dyskinezi až počínající aneurysma hrotové třetiny nezvětšené levé komory. Stěna myokardu se postkontrastně transmurálně sytila, tj. jednalo se zde o neviabilní fibrózu ischemické etiologie se snížením ejekční frakce (EF) levé komory na 48 %. Pacientka byla následně propuštěna se závěrem: stav po proběhlém infarktu myokardu v důsledku spontánní disekce RIA, s následným rozvojem aneurysmatu hrotu levé komory a snížením její systolické funkce, asymptomatický průběh při mohutné analgetické terapii.
Při následné ambulantní kontrole čtyři měsíce poté byla pacientka kromě bolestí čelistního kloubu bez subjektivních obtíží, echokardiografický nález byl stacionární: drobné aneurysma hrotové části septa s akinezí malé části hrotu levé komory, systolická funkce byla stále hraniční (EF 50 %).
Diskuse
Spontánní disekce koronární arterie byla v literatuře poprvé popsána již v roce 1931, a to jako sekční nález u dvaačtyřicetileté ženy. Jedná se o dosti vzácnou příčinu akutního koronárního syndromu, a to často právě v populaci, kterou z tohoto hlediska považujeme za málo rizikovou – u mladých žen. Prevalence spontánní disekce koronární arterie je 0,2 % u pacientů s akutním koronárním syndromem. Jak již bylo řečeno, 75 % pacientů jsou ženy, a to často mladé, u třetiny z nich vzniká tato komplikace v souvislosti s těhotenstvím či šestinedělím. Mezi další rizikové faktory patří fibromuskulární dysplazie, vrozené choroby pojiva, užívání hormonální antikoncepce či hormonální substituční léčby.
Léčba akutního koronárního syndromu, jehož příčinou je spontánní disekce koronární etiologie, se neliší od běžných postupů. V akutní fázi je řešením nejčastěji perkutánní koronární intervence, vzácněji aortokoronární bypass, v některých případech je pak volen konzervativní postup.
V konkrétním případě naší pacientky byl průběh atypický. Akutní fáze onemocnění byla asymptomatická, protože bolest při probíhajícím akutním infarktu myokardu byla zastřena mohutnou analgetickou terapií – pětikombinací analgetik včetně opioidů. Zřejmě až několik týdnů poté bylo náhodně zachyceno patologické EKG, to iniciovalo následný vyšetřovací proces, který vedl k objasnění celého případu. Je tedy důležité si uvědomit, že akutní koronární syndrom může vzácně postihnout i mladé ženy a při záchytu patologické křivky EKG je třeba vyšetřit příčinu i u pacientů na první pohled nerizikových.
Literatura
1. Hayes S, et al. Spontaneous coronary artery dissection: current state of the science: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2018;137:e523–e557.
2. Vanzetto G, et al. Prevalence, therapeutic management and medium‑term prognosis of spontaneous coronary artery dissection: results from a database od 11 605 patients. Eur J Cardiothor Surg 2009;35:250–254.
zpět