Stanovenie kardiovaskulárneho rizika v ambulancii všeobecného lekára – nástroj na včasnú prevenciu, rýchlu diagnostiku a bezpečnú liečbu
Keď ma z nakladateľstva MEDICAL TRIBUNE CZ oslovili, aby som za slovenské všeobecné lekárstvo napísala úvodné slovo do čísla týkajúceho sa kardiovaskulárneho rizika, napadli mi dve zásadné premisy. Prvá – dobre fungujúca všeobecná ambulantná zdravotná starostlivosť je kľúčovým miestom v komplexnom manažmente pacientov potenciálne ohrozených odvrátiteľnými úmrtiami. Ide predovšetkým o pacientov s artériovou hypertenziou, dyslipoproteinémiami a ich komplikáciami alebo pridruženými ochoreniami. Druhá – stanovenie kardiovaskulárneho rizika v ambulancii všeobecného lekárstva je u vyšetrovaného pacienta rýchlym, objektívnym, štandardizovaným a moderným nástrojom na zmapovanie jeho aktuálneho statusu z pohľadu primárnej i sekundárnej prevencie, správnej diagnostiky a individualizovanej liečby.
Slovensko a odvrátiteľné úmrtia – treba zásadne posilniť úlohu všeobecného lekára v systéme
Slovensko dlhodobo obsadzuje nelichotivé popredné priečky medzi krajinami s vysokým počtom odvrátiteľných úmrtí, ktorým sa dalo zabrániť a medzi ktoré patria preventabilné úmrtia a liečiteľné úmrtia. Za predpokladu fungovania efektívnych verejných zdravotníckych systémov zameraných na prevenciu by preventabilné úmrtia nemali nastať (v závislosti od uvedenej vekovej hranice vo všetkých alebo vo väčšine prípadov). O liečiteľných úmrtiach zasa platí, že by nemali nastať za predpokladu poskytnutia kvalitnej zdravotnej starostlivosti zodpovedajúcej poznatkom a technológiám dostupným v čase smrti osoby v závislosti od uvedenej vekovej hranice vo všetkých alebo vo väčšine prípadov.1 Správnym komplexným manažmentom pacienta vrátane určenia jeho kardiovaskulárneho rizika (KVR) je možné oprávnene očakávať zefektívnenie diagnostiky a liečby napr. artériovej hypertenzie (AH) či dyslipoproteinémií (DLP) a súvisiacich aterosklerotických komplikácií. V primeranom časovom odstupe a pri stabilnom medicínskom a legislatívnom prostredí by na Slovensku malo nastať signifikantné zníženie počtu preventabilných aj liečiteľných úmrtí vplyvom zníženia výskytu kardiovaskulárnych ochorení (KVO) a ich komplikácií. Stratifikácia KVR je zároveň objektívnym nástrojom na stanovenie a kontrolu nákladovej efektivity správnej diagnostiky a liečby pacientov predovšetkým s AH a DLP.
Počet úmrtí na KVO na Slovensku bol už v roku 2014 dvojnásobne vyšší, ako bol priemer v krajinách Európskej únie.2 Napriek tomu, že rok 2020 bol vo fungovaní slovenského zdravotníctva výrazne poznačený pandémiou SARS‑CoV‑2 (covid‑19), úmrtia na choroby obehovej sústavy tvorili naďalej aj v tomto období až 46 % príčin všetkých úmrtí v porovnaní s úmrtiami na SARS‑CoV‑2 (covid‑19), ktorých bolo iba 6,8 %.3 V tomto období došlo kvôli bezprecedentnému viazaniu zdravotníckych kapacít na boj s pandémiou k zníženiu dostupnosti včasnej diagnostiky a liečby akútnych a chronických chorôb súvisiacich (nielen) s KVO, čo sa bude prejavovať v najbližších rokoch zvýšením počtu novodiagnostikovaných pacientov s touto skupinou ochorení. Dôsledky uvedenej situácie budú mať v nasledujúcej dekáde negatívny vplyv aj na výskyt odvrátiteľných úmrtí na Slovensku, jeho rozsah však v súčasnosti nie je možné predvídať. Na tento sa stav sa musí slovenské zdravotníctvo včas pripraviť.
O to naliehavejšie sa ukazuje nevyhnutnosť zintenzívniť včasnú identifikáciu ohrozených osôb. V ambulanciách všeobecného lekárstva na Slovensku sa už v súčasnosti efektívne mapuje KVR v rámci preventívnych prehliadok stanovených platnou legislatívou (primárna prevencia) alebo počas pravidelných kontrol u osôb už liečených na vybrané chronické ochorenia, ako sú AH, DLP alebo obezita (sekundárna prevencia).
Posudzovanie KVR a všeobecný lekár na Slovensku v roku 2023
Všeobecný lekár pozná pacienta najlepšie a je pre neho pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti najdostupnejší. Aj preto je mimoriadne dôležité, že u všetkých pacientov absolvujúcich výkony primárnej a sekundárnej prevencie v ambulancii všeobecného lekárstva na Slovensku sa už stanovuje KVR ako súčasť komplexného manažmentu pacienta. Vychádza sa z najnovších medzinárodných guidelines s ohľadom na slovenské špecifiká súvisiace s pôsobením rizikových faktorov (napr. fajčenie, DLP a pod.), ale aj tzv. faktorov modifikujúcich KVR (napr. nedostatok pohybu, obezita, sociálna deprivácia a pod.). Slovensko zároveň patrí medzi krajiny s najväčším počtom pracujúcich vykonávajúcich nočnú prácu alebo prácu vo vynútenom tempe (napr. práca pri montážnom páse), čo preukázateľne a významne zvyšuje KVR u zdanlivo zdravých osôb aj u pacientov liečených na chronické ochorenia, predovšetkým AH a DLP. Vzhľadom na výrazný počet rizikových faktorov, ktoré majú vplyv na KVR, je dôležité zamerať sa na ich včasnú detekciu a elimináciu, resp. zmiernenie ich vplyvu na zdravie jedinca. Kardiovaskulárne riziko vyjadruje pravdepodobnosť, že u danej osoby dôjde k fatálnej alebo nefatálnej aterosklerotickej kardiovaskulárnej príhode v definovanom časovom intervale. SCORE (angl. Systemic Coronary Risk Estimation) tvorí systém na odhad 10‑ročného rizika vzniku prvej fatálnej aterosklerotickej príhody u osôb, ktoré sú staršie ako 40 rokov. Aktuálne používame systém SCORE2 pre osoby vo veku 40 – 69 rokov a SCORE2‑Older Persons (SCORE2‑OP) pre osoby staršie ako 70 rokov.4 Tabuľky SCORE2 a SCORE2‑OP sa odlišujú pre jednotlivé krajiny na základe údajov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) týkajúcich sa úmrtnosti na KVO v príslušnej krajine z roku 2016. Slovenská republika patrí do skupiny krajín s vysokým KVR, pretože mortalita na KVO dosahuje ≥ 150 na 100 000 obyvateľov.5 Celkové KVR vyjadruje 10‑ročné riziko výskytu fatálneho a nefatálneho KVO u konkrétneho pacienta a je zahrnuté v SCORE2 a SCORE2‑OP. Jeho vývoj je možné ovplyvniť aj tým, že ak sa nedarí u pacienta optimalizovať konkrétny rizikový faktor (RF), úprava ostatných RF môže napriek tomu celkové KVR u pacienta znížiť. Faktory modifikujúce SCORE sú faktory, ktoré majú negatívny vplyv na 10‑ročné riziko vzniku prvej fatálnej aterosklerotickej príhody a na celkové KVR u osôb starších ako 40 rokov. Obzvlášť prínosné je posúdenie uvedených faktorov u osôb s nízkym a stredným KVR. Môže ich totiž posunúť do vyššieho KVR na základe prítomnosti faktorov modifikujúcich SCORE.
Počas stanovenia KVR sa monitoruje aj prítomnosť RF. Rizikový faktor je taký faktor osoby, populácie, prostredia alebo noxy, ktorý zvyšuje riziko vzniku, rozvoja alebo nepriaznivého priebehu ochorenia. RF sa delia na neovplyvniteľné, napr. vek, pohlavie, a ovplyvniteľné, napr. hmotnosť, fajčenie. Úpravou RF, napr. zanechaním fajčenia, redukciou hmotnosti, dietetickými opatreniami, je možné výrazným spôsobom ovplyvniť ich pôsobenie na zdravotný stav osoby. U zdanlivo zdravých osôb sa pôsobenie viacerých RF kumuluje, a eliminácia aspoň jedného z nich tak ovplyvňuje aj celkovú expresiu ostatných RF na zdravotný status osoby.
Všetky tri zdravotné poisťovne na Slovensku uhrádzajú stanovenie KVR v ambulanciách všeobecných lekárov u pacientov starších 40 rokov, a to vo výške od 5,00 do 5,65 EUR za výkon s kódom H0006 1‑krát ročne. Ide o finančne nevýznamnú investíciu, avšak s výrazným dosahom na zdravie celej populácie. Bezpochyby je to krok správnym smerom. K zazmluvneniu výkonu došlo v priebehu rokov 2018 – 2021 a v súčasnosti sa stanovenie KVR vykonáva v súlade s najnovšími medzinárodnými guidelines z roku 2021. U pacienta je KVR stanovené počas preventívnej prehliadky, na ktorú má pacient nárok 1‑krát za 2 kalendárne roky v súlade s platnou zákonnou úpravou. Druhou možnosťou je stanovenie, resp. prehodnotenie aktuálneho KVR počas iniciálneho alebo kontrolného vyšetrenia u pacientov sledovaných v ambulanciách všeobecných lekárov pre AH a/alebo DLP a/alebo obezitu za zmluvne stanovených podmienok.
Preventívne prehliadky a stanovenie KVR
Každej osobe vo veku nad 40 rokov veku sa v rámci primárnej prevencie vo všeobecnej ambulancii stanovuje KVR a osoba má byť poučená o hlavných cieľoch prevencie KVO – eliminácii RF a dosiahnutí cieľových koncentrácií jednotlivých častí lipidového profilu a cieľových hodnôt tlaku krvi (TK), o fyzickej aktivite, o zanechaní fajčenia, charakteristike zdravej výživy, redukcii telesnej hmotnosti. Súčasťou vyšetrenia je aj elektrokardiografické vyšetrenie (EKG) a v presne stanovených indikovaných prípadoch aj vyšetrenie členkovo‑ramenného indexu (ABI) s pulznou vlnou (PWV) v súlade s koncepciou moderného všeobecného lekárstva poskytnutia dostupnej a kvalitnej zdravotnej starostlivosti na jednom mieste „all in one“. Je potrebné zdôrazniť, že preventívna prehliadka a stanovenie, resp. pravidelné prehodnocovanie KVR má nezastupiteľnú úlohu nielen u zdanlivo zdravých osôb, ale aj u pacientov liečených na chronické ochorenia, predovšetkým AH, DLP a obezitu.
KVR je dynamickým parametrom, ktorý sa u každej osoby vplyvom eliminácie alebo redukcie RF, zmeny sledovaných parametrov, zmenou modifikujúcich parametrov a ďalších premenných môže v čase meniť. Stanovené KVR rámcuje stratégiu ďalších intervencií u pacienta vrátane snahy o dosahovanie cieľových hodnôt napr. u pacientov s DLP a zároveň významne ovplyvňuje aj ordinovanú liečbu pacienta.
Nevykonávať preventívne prehliadky spojené s pravidelným sledovaním a prehodnotením KVR u osôb už liečených na chronické ochorenia (napr. AH, DLP, obezita) by bolo v krajine s vysokým KVR nezmyselné a medicínsky nezodpovedné, rovnako ako nevykonávať pravidelné stomatologické preventívne prehliadky u pacientov s odôvodnením, že už aj tak majú plomby či im chýbajú niektoré zuby…
Vaskulárny vek, jeho interpretácia a význam pre pacienta
Na individuálnu ilustráciu KVR a zároveň zrozumiteľnú edukáciu pacienta sa v ambulanciách všeobecného lekárstva používa aj posúdenie tzv. vaskulárneho veku. Vaskulárny vek u osoby staršej ako 40 rokov je definovaný ako vek, ktorý by mal človek s rovnakým vypočítaným KVR, keby všetky jeho RF boli na ideálnej úrovni (neboli by „patologické“). Vaskulárny vek je charakterizovaný stupňom tuhosti tepien, postupnou stratou ich elasticity, degeneratívnymi zmenami, vznikom a rozvojom aterosklerotických plátov. Hlavné, ovplyvniteľné RF (fajčenie, AH, DLP, obezita) zohrávajú významnú úlohu v procese vaskulárneho starnutia. Osobitnú úlohu zohráva diabetes mellitus. Progresia aterosklerózy je priamo úmerná „sile“ konkrétneho RF a času, počas ktorého pôsobí. Okrem týchto faktorov používame na odhad cievneho rizika aj posúdenie hodnoty celkového cholesterolu a systolického tlaku krvi (TK). Prezentáciou vaskulárneho veku sa pacientovi orientačne, avšak jednoducho a zrozumiteľne ilustruje jeho individuálne a aktuálne KVR a pôsobenie ovplyvniteľných RF na jeho cievnu stenu. Ak má napr. 50‑ročný muž na základe svojich RF stav tepien ako 70‑ročný muž a bude mu táto skutočnosť prezentovaná, môže byť jeho motivácia a výsledok edukácie dokonca pravdepodobne účinnejší ako pri farmakologických intervenciách.6 Hodnotenie vaskulárneho veku ako jeden z možných nástrojov motivácie pacienta k liečbe RF v kontexte s novými pravidlami stratifikácie KVR (SCORE2/SCORE2‑OP) tvorí dôležitý a neraz nepostrádateľný nástroj prevencie vo vaskulárnej medicíne. Môže byť teda účinným nástrojom na komunikáciu s pacientmi s cieľom zvýšenia ich motivácie k liečbe, lepšej kontrole RF, a tým tiež k potenciálnemu predĺženiu ich života. Vaskulárny vek osoby je možné vypočítať pomocou kalkulačky vaskulárneho veku na www.mediately.com v časti Kalkulačka vaskulárneho veku 2021.
Prínosný je prístup zdravotných poisťovní na Slovensku v súvislosti s včasnou detekciou patologických zmien artériových stien a ich pružnosti prostredníctvom vyšetrenia členkovo‑ramenného indexu vrátane pulznej vlny (PWV) v rámci primárnej a sekundárnej prevencie KVO. K zazmluvneniu uvedeného výkonu v ambulanciách všeobecných lekárov na Slovensku došlo v rokoch 2018 – 2021. V spolupráci s angiológmi sa ukazuje zásadný prínos tohto preventívneho a skríningového vyšetrenia predovšetkým u pacientov s diabetes mellitus či fajčiarov. Predbežné výsledky, ktoré sa už postupne vyhodnocujú, svedčia pre úspešný a efektívny včasný záchyt pacientov s periférnym artériovým ochorením, ktorý cielenou intervenciou preukázateľne zabránil závažným cievnym komplikáciám, a dokonca amputáciám dolných končatín. Pacient navyše nemusí za vyšetrením nikam cestovať, je vykonané na jednom mieste a bez zbytočného zdržania. Jeho súčasťou je okrem exaktnej číselnej prezentácie aj pre pacienta zrozumiteľný výsledok vyšetrenia vo forme obrázku, ktorý sa zakladá do zdravotnej dokumentácie. Na ňom možno pacientovi zrozumiteľne demonštrovať stav jeho artériového systému vrátane pôsobenia RF. Ide tak o mimoriadne účinný nástroj na edukáciu pacienta a získanie jeho spolupráce na zlepšení jeho vlastného zdravotného stavu.
Prevencia je beh na dlhú trať. Vieme, že sme na dobrej ceste
Známe konštatovanie, že prevencia je medicínsky aj ekonomicky dobrou investíciou do zdravia občanov krajiny, je nespochybniteľné. Pandemické roky negatívne ovplyvnili vykonávanie prevencií, avšak situácia sa postupne zlepšuje. Výrazne k tomu prispieva aktivita všeobecných lekárov na Slovensku v tejto oblasti, ich záujem o komplexný manažment pacienta vrátane vybavenia ambulancií všeobecného lekárstva špičkovým prístrojovým vybavením, zvyšovanie kompetencií a moderné na prax zamerané vzdelávanie, ktoré si sami organizujú a vykonávajú. Zásadnú úlohu hrá tiež podpora zdravotných poisťovní pri realizácii preventívnych prehliadok pre svojich poistencov. Ukazuje sa, že nadviazanie absolvovania preventívnych prehliadok na benefity poistencov v zdravotných poisťovniach dokáže motivovať na ich absolvovanie aj tie osoby, ktoré sa im vyhýbali.
Prevencia je beh na dlhú trať a vyžaduje si čas, vysvetľovanie a odbornú i ľudskú trpezlivosť. Vieme, že sme medicínsky na správnej ceste, a budeme v nej ako všeobecní lekári aktívne pokračovať v záujme občanov Slovenska.
Literatúra
1. Hatala R. Z preventabilných a liečiteľných chorôb by sa nemali stať predčasné úmrtia. HUMANITA Plus, príloha časopisu HUMANITA 2016;(2):3–5.
2. Smatana M, Pažitný P, Kandilaki D, et al. Slovakia: Health system review. Health System in Transition. European Observatory on Health Systems and Policies a partnership hosted by WHO 2016;18:1–210.
3. Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2020. Bratislava: Národné centrum zdravotníckych informácií, 2022. 256 s.
4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 European Guidelines on CVD prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227–3337.
5. Mach, F, Baigent C, Catapano Al, et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019;290:140–205.
6. Cuende JI, Cuende N, Cavaleras‑Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J 2010;31:2351–2358.
7. Buse BB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Guidelines on Diabetes, Pre‑Diabetes and Cardiovascular Diseases developed in collaboration with the EASD. 2020. Diabetologia 2020;63:221–228.
zpět