Správne slová v správnom čase: komunikácia s pacientom s kardiovaskulárnym rizikom

Súhrn

Včasná a správna komunikácia s pacientom s kardiovaskulárnym rizikom (napr. pri novozistenej artériovej hypertenzii, prediabetu, dyslipidémii alebo obezite) zásadne ovplyvňuje adherenciu k liečbe a zníženie budúceho rizika kardiovaskulárnych (KV) ochorení. Kardiovaskulárne riziko nevzniká zo dňa na deň – preto je nevyhnutné po ňom pátrať priebežne a cielene, ideálne už od mladého veku. Len pravidelná komunikácia s pacientom mu pomôže pochopiť, čo pre neho riziko v praxi znamená a ako môže vlastnými krokmi ovplyvniť svoj budúci zdravotný stav. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) patríme medzi krajiny s vysokým KV rizikom, a preto musíme tejto téme venovať aktívnu pozornosť, nielen formálne. Je to výzva pre každého z nás – najmä v ambulantnej praxi. Tento článok prináša prehľad princípov, praktických odporúčaní a jazykových formulácií, ktoré môžu pomôcť lekárom v ambulantnej praxi efektívne komunikovať s týmito pacientmi. (Kap Kardiol 2025; 17: 14–16.

Kľúčové slová

komunikácia s pacientom – kardiovaskulárne riziko – kardiovaskulárne ochorenie – rizikový faktor – SCORE – adherencia k liečbe

Prečo je komunikácia pri KV riziku kľúčová a kedy sa realizuje?

Pacient často necíti žiadne ťažkosti – no jeho riziko infarktu myokardu či mozgovej príhody môže byť vysoké alebo veľmi vysoké. Hovoríme teda ešte o riziku, nie o ochorení. Zásadná je v tomto kroku jeho edukácia s porozumením bez zastrašovania. Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) z roku 2021 (Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice) a aj z roku 2024 (Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension) by mal byť pacient už pri zistení rizikového faktora (RF) zaradený do schémy komplexného manažmentu rizika – a práve komunikácia je jeho základom.^1,2

Stratifikácia KV rizika sa v každej ambulancii vykonáva vždy pri zistení akéhokoľvek rizikového faktora, ako je najmä artériová hypertenzia, dyslipidémia, prediabetes alebo diabetes mellitus, fajčenie, nadváha alebo obezita či prí­tom­nosť KV ochorení v rodinnej anamnéze. KV riziko treba hodnotiť komplexne a zároveň hodnotenie opakovať v čase, pretože riziko nie je statické. Stratifikácia sa robí aj pri preventívnych prehliadkach vo všeobecných ambulanciách, pri zmenách zdravotného stavu a pri úpravách liečby, aby bolo možné nastaviť intervencie primerané skutočnému KV riziku pacienta. Správne stanovené KV riziko je povinnou súčasťou korektne stanovenej diagnózy artériovej hypertenzie či dyslipidémie.^1–3 SCORE (angl. Systemic Coronary Risk Estimation) je systém na odhad 10‑ročného rizika vzniku prvej fatálnej aterosklerotickej príhody u osôb, ktoré sú staršie ako 40 rokov. V praxi používame systém SCORE2 pre osoby vo veku 40 – 69 rokov a SCORE2‑older people (SCORE2‑OP) pre osoby staršie ako 70 rokov. SCORE2 sa nestanovuje u osôb s geneticky podmienenými dyslipidémiami, napr. u osôb s familiárnou hypercholesterolémiou.¹ Celkové kardiovaskulárne riziko vyjadruje 10‑ročné riziko výskytu fatálneho a nefatálneho KV ochorenia u konkrétneho pacienta a je zahrnuté v SCORE2 a SCORE2‑older people. Jeho vývoj je možné ovplyvniť aj tým, že ak sa nedarí u pacienta optimalizovať jeden rizikový faktor, úprava ostatných rizikových faktorov môže napriek tomu celkové KV riziko u osoby znížiť.

Relatívne KV riziko na odhad 10‑ročnej KV mortality u mladých ľudí sa stanovuje u osôb mladších ako 40 rokov.¹ Jeho hodnota sa uvádza v násobkoch, nie v percentách. Stanovenie relatívneho rizika ilustruje, ako úprava životného štýlu môže znížiť relatívne riziko, a je užitočným nástrojom pri odporúčaniach na úpravu životného štýlu u osoby s aktuálne prítomnými RF.

Zásady efektívnej komunikácie

Efektívna komunikácia je základným pilierom úspešnej prevencie aj liečby. Ak pacient nerozumie svojmu riziku, nepochopí význam intervencií – a teda sa nezmení ani jeho správanie. Medzi základné zásady patrí:

• Zrozumiteľnosť pre pacienta. V komunikácii s pacientom sa treba vyhnúť odborným pojmom ako „LDL cholesterol máte nad 4 mmol/l“ alebo „vaše SCORE je 7 %“. Namiesto toho sa odporúča používať prirodzený jazyk: „Váš cholesterol je zvýšený a to môže znamenať, že máte vyššiu šancu dostať infarkt.“ Alebo napríklad takto: „Vaše riziko srdcového infarktu v najbližších 10 rokoch je také, že zo 100 ľudí vo vašom veku, so všetkými vašimi výsledkami a RF, ho dostane sedem.“ Veľmi efektívne a pre pacienta motivujúce môže byť použitie kalkulačky vaskulárneho veku. Vaskulárny vek danej osoby je definovaný ako vek, ktorý by mal človek s rovnakým vypočítaným KV rizikom, keby všetky jeho RF boli na ideálnej úrovni. Ako riziko sa zohľadňuje iba vek a pohlavie. Koncept vaskulárneho veku približuje pacientovi jeho KV riziko a ilustruje pôsobenie ovplyvniteľných RF na cievnu stenu. Ak má napr. 50‑ročný muž na základe svojich RF stav tepien ako 70‑ročný muž a bude mu táto skutočnosť prezentovaná, bude jeho motivácia a následná edukácia pravdepodobne účinnejšia aj pri farmakologických intervenciách.⁴
• Personalizácia. Personalizácia znamená, že odborné informácie prekladáme do konkrétnych dopadov na život pacienta – aby pochopil, čo KV riziko znamená práve pre neho. Namiesto abstraktných percent by sme mali konkrétne riziko pacientovi čo najviac priblížiť, napr.: „Ak by ste nezmenili nič, šanca na infarkt je viac než dvojnásobná oproti zdravému rovesníkovi.“ Jednou z najúčinnejších foriem komunikácie s pacientom je preklad údajov o liečbe do konkrétnych prínosov pre jeho život. Vychádzame pritom z faktu, kedy každé zníženie hodnoty LDL cholesterolu o 1 mmol/l vedie k 22 % zníženiu výskytu závažných kardiovaskulárnych príhod počas priemerného obdobia 5 rokov.¹ Ak má teda niekto hodnotu LDL cholesterolu 4,5 mmol/l a dostane sa liečbou pod 2,0 mmol/l, zníženie je o viac než 2 mmol/l → zníženie rizika až o 40 – 45 %. Alebo možno s pacientom komunikovať takto: „Zo 100 pacientov, ktorí majú podobné výsledky ako vy a budú užívať liečbu, sa až 20 – 25 vyhne infarktu alebo mozgovej príhode.“ V súlade s aktualizovanými odporúčaniami pre diétu a životný štýl je dôležité poskytovať pacientovi konkrétne a personalizované rady namiesto všeobecných odporúčaní typu „zdravšie jedzte”.⁵
•  Zapojenie pacienta prostredníctvom otvorených otázok. Úspešná komunikácia o kardiovaskulárnom riziku nestojí len na informáciách, ale najmä na ich pochopení. Pacient by nemal byť pasívnym prijímateľom pokynov – potrebujeme zistiť, čomu rozumie, čo ho znepokojuje a čo je pre neho dôležité. Je preto vhodné používať otvorené otázky, ktoré pozývajú k rozhovoru:
  „Čo si o tom myslíte vy?“
  „Čo z toho vám robí najväčšie starosti?“
  „Je niečo, čomu nerozumiete alebo čo vás prekvapilo?“
  Takto získame cenné informácie o postoji pacienta, jeho motivácii aj bariérach. Navyše budujeme dôveru a podporujeme aktívnu účasť pacienta na rozhodovaní.
• Motivačná komunikácia. Pacienti často vedia, čo by mali robiť, ale nevedia, ako začať. Úlohou lekára nie je „presviedčať“, ale podporiť pacienta, aby sám objavil svoju motiváciu. Medzi kľúčové princípy patria: empatia a rešpekt, otvorené otázky, reflexia, stanovenie cieľov a pod.

Ako vysvetliť „tiché“ diagnózy

Značná časť pacientov so zvýšeným rizikom KV ochorení je bezpríznaková, a preto si svoj stav neuvedomuje. Efektívna komunikácia KV rizika je z preventívneho hľadiska nevyhnutná.¹ Artériová hypertenzia, dyslipidémia či inzulínová rezistencia nebolia, neobmedzujú, neupozorňujú – pacient ich často nepociťuje ako problém. Preto ich treba pomenovať a vysvetliť zrozumiteľne, nie len ako číslo v laboratórnom výsledku, ale ako reálne riziko. Pomáhame pacientovi pochopiť dôsledky, aj keď sa momentálne cíti zdravo – aby vnímal prevenciu ako aktuálnu potrebu, nie vzdialený problém. Tieto diagnózy si vyžadujú hlasnejší dôraz v komunikácii, aby pacient pochopil, že ide o závažný stav, aj keď nemá príznaky.

Záver

Efektívna komunikácia je nielen nástrojom, ale aj súčasťou samotnej liečby. Pomáha nielen v diagnostike, ale aj v motivovaní pacienta k zmenám životného štýlu a k dodržiavaniu liečby. Dobre vedený rozhovor môže byť pre pacienta impulzom, ktorý rozhodne o jeho zdraví na dlhé roky dopredu.

Ak pacient porozumie svojmu riziku, chápe súvis medzi číslami (napr. krvný tlak, cholesterol) a reálnymi hrozbami (infarkt, mozgová príhoda), zvyšuje sa jeho vnútorná motivácia konať. Keď sa cíti vypočutý, pochopený a aktívne zapojený, rastie aj pravdepodobnosť jeho spolupráce a pozitívneho výsledku liečby.

V ambulantnej praxi preto nemá komunikácia o riziku slúžiť len na informovanie – má byť súčasťou každodenného, praktického rozhodovania o zdraví. Je to investícia, ktorá sa nám vracia v dôvere, adherencii a lepšej prognóze našich pacientov.

LITERATÚRA

 1.    Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the ESC and 12 medical societies, with special contribution of the EAPC. Eur Heart J 2021;42:3227–3337.

 2.    McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Developed by the Task Force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2024;45:3912–4018.

 3.    Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2020;41:111–188.

 4.    Cuende JI, Cuende N, Cavaleras‑Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J 2010; 31: 2351–2358.

 5.    Lichtenstein AH, Appel LJ, Vadiveloo M, et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2021. Circulation 2021;144:e472–e487.

Doc. MUDr. Marek Kučera, PhD., MHA, MPH 
Ústav všeobecného lekárstva LF UK
Špitálska 24
813 72 Bratislava

e‑mail: marekucera@gmail.com