Nemocný s ischemickou cévní mozkovou příhodou

Kazuistika popisuje případ dvaapadesátiletého pacienta, dlouhodobě sledovaného v naší lipidologické ambulanci pro smíšenou dyslipidemii, arteriální hypertenzi, obezitu a Gilbertův syndrom (benigní hyperbilirubinemii). Jednalo se o aktivního kuřáka s mnohaletou anamnézou palpitací, s významnou rodinnou zátěží pro ischemickou chorobu srdeční (otec zemřel v 58 letech na akutní infarkt myokardu, bratr otce zemřel v 70 letech, byl po aortokoronárním bypassu).

Při ambulantním monitorování EKG byly u nemocného zachyceny četné monomorfní komorové extrasystoly, jež se vyskytovaly sporadicky i ve kvadrigeminické vazbě. Arytmie se vyskytovala i přes zavedenou terapii betablokátorem. Arteriální hypertenze byla hodnocena jako esenciální, s dobrou odpovědí na zavedenou léčbu.

V březnu 2023 byl hospitalizován na neurologii pro ischemickou cévní mozkovou příhodu v povodí arteria cerebri media vlevo s pravostrannou hemihypestezií, s bilaterální poruchou centrálního vizu, bez poruchy hybnosti. Na vyšetření výpočetní tomografií (CT) mozku nebyly nalezeny ložiskové změny a rovněž při ultrazvukovém vyšetření magistrálních mozkových tepen nebyla zjištěna významnější patologie. Průběh mozkové příhody byl příznivý, s kompletní úpravou příznaků. Pacient byl propuštěn do ambulantní péče a bylo indikováno doplnění echokardiografického vyšetření.

Při transtorakálním echokardiografickém vyšetření (TTE) byla zjištěna nezvětšená levá komora, bez hypertrofie stěn, se zachovanou systolickou i diastolickou funkcí, bez chlopenních vad s významně zvětšenou levou síní. I přes obtížnější vyšetřitelnost byl také nalezen patologický mobilní útvar, který se vyklenoval ze střední části síňového septa do levé síně (obr. 1). Bylo vysloveno podezření na možný nádor či trombus v levé síni a pacientovi, protože byl nalačno, bylo hned doplněno i vyšetření jícnovou echokardiografií (TEE). Při tomto vyšetření byl potvrzen nález mobilního, nehomogenního, hy­per­echo­gen­ní­ho laločnatého útvaru, který bez jasné stopky nasedal na dolní část síňového septa a prominoval do levé síně (obr. 2, 3). Echokardiografický obraz byl vcelku typický pro pravděpodobný myxom levé síně. Při TEE vyšetření bylo také pátráno po jiném možném zdroji embolizací do centrálního nervového systému. Žádný další potenciální zdroj však nebyl nalezen. Ouško levé síně bylo volné, bez trombu, s dobrou vyprazdňovací funkcí, síňové septum bylo bez známek zkratu.

Nemocný byl následující den po provedeném TEE vyšetření přijat k hospitalizaci, k provedení předoperačních vyšetření. Při přijetí byl kromě občasných palpitací bez subjektivních obtíží. Hodnota krevního tlaku byla 138/98 mm Hg a srdeční frekvence 66/min, výška 176 cm, hmotnost 114 kg, index tělesné hmotnosti (BMI) 36,8 kg/m². Ostatní fyzikální nálezy byly v mezích normy. Laboratorní vyšetření nezjistila žádnou další patologii.

Echokardiografické nálezy byly předvedeny na kardiochirurgickém semináři a u pacienta byla indikována časná operace srdce. Při ní byla ze střední sternotomie otevřena levá síň. Na spodní stěně levé síně byl nalezen křehký laločnatý nádor o velikosti 5 × 4 cm, přisedlý stopkou 1 × 0,5 cm ke stěně síně. Tumor byl i se stopkou odstraněn. Místo stopky bylo přešito pokračujícím stehem. Pooperační průběh byl nekomplikovaný. Histologické vyšetření tumoru potvrdilo klinickou diagnózu myxomu (obr. 4).

Myxom je vzácné onemocnění srdce. Jedná se o nejčastější primární nádor srdce vycházející z primitivních mezenchymálních buněk. Jde o benigní nádor, který je tvořen hlenovito‑rosolovitou hmotou (myxomatózní matrix), ve které jsou nepravidelně uloženy vřetenovité buňky, makrofágy, lymfocyty, plazmatické buňky. Obvykle (v 80 %) se vyskytuje jako stopkatý nádor lokalizovaný v levé síni. Klinický obraz myxomu může být různý. Nejčastějšími příznaky jsou námahová dušnost, synkopy, srdeční selhání, arytmie, které jsou podmíněné nádorovou obstrukcí mitrálního ústí. Druhým nejčastějším projevem jsou známky systémové embolizace (vertigo, poruchy vizu, hybnosti končetin). Projevem myxomu mohou být i celkové příznaky v podobě horeček, váhového úbytku.

Až 20 % myxomů, zejména malé velikosti, je asymptomatických. Nejdostupnější a nejlevnější diagnostickou metodou je echokardiografické vyšetření.