Komunikace – klíč k úspěchu léčby

Komunikační dovednosti patří k zásadním faktorům léčby v současné medicíně. Uspořádali jsme tedy malou anketu, v níž se odborníci z různých oborů podělili o své názory a zkušenosti v odpovědích na tři otázky:

1. Jak může komunikace s pacientem ovlivňovat výsledky léčby ve vaší terapeutické oblasti?

2. Jaká rizika a specifika spatřujete v komunikaci s vašimi pacienty?

3. Kde vidíte v komunikaci s pacienty největší úskalí?

MUDr. Monika Palušková, PhD., MPH, MBA, LL.M. 

Spoločnosť všeobecných lekárov Slovenska, Bratislava

1. Komunikácia medzi zdravotnickými pracovníkmi navzájom a zároveň medzi zdravotníkmi a pacientmi je základnou súčasťou správnej diagnostiky a liečby. Je nielen zdrojom cenných informácií a formou ich zdieľania, ale zároveň je komunikačným prostriedkom pre edukáciu, vysvetlenie a objasnenie plánovaných aj realizovaných postupov v starostlivosti o pacienta a jeho zdravie.

2. Komunikácia medzi lekárom a pacientom musí byť zrozumiteľná, pochopiteľná, avšak zároveň empatická a vecná. Pokiaľ niektorý z těchto atribútov chýba, je vysoké riziko nielen zbytočných nedorozumení, ale aj nespolupráce pacienta vrátane správnej diagnostiky a liečby.

3. Komunikačné riziká v zdravotníctve sú podmienené predovšetkým existujúcim množstvím nekompetentních pseudomedicínskych vyjadrení verejne známých osôb, zahltením médií nekontrolovaným množstvím dezinformácií a medicínskych hoaxov, ktoré laická verejnosť považuje za relevantné. Výrazne sa oslabila úloha medicíny založenej na dôkazoch, čo sa odráža na komunikácii medzi lekárom a pacientom, pretože pacient neraz prichádza za lekárom s požiadovkou neadekvátne rýchlych „instantních“ riešení, ktoré sú nerálne. Konfrontácia a komunikácia o takýchto požiadavkách neraz vyvoláva konfklikty, napätie a nedôveru medzi oboma stranami.

Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 

III. interní klinika 1. LF a VFN v Praze

1. Komunikace je zásadní pro úspěch jakékoli léčby, lékař a jeho přístup jsou důležitým předpokladem pro dosažení dlouhodobé dobré adherence, která určuje výsledek léčby z velké části. V interně a preventivní kardiologii je komunikace ještě významnější než v oborech, které přinášejí pacientovi okamžitou úlevu. My potřebujeme získat pacientovu důvěru a motivovat jej k dodržování léčebných postupů po dlouhou dobu a slibujeme, že když se vše podaří, „nestane se nic“ (pacient neutrpí cévní příhodu, nebude muset podstoupit revaskularizaci). Proto správná komunikace představuje klíč k úspěchu.

2. Jak už jsem naznačil, pracujeme s riziky a snažíme se je společným úsilím s pacienty snižovat. Vysvětlení konceptu kardiovaskulárního rizika není vůbec jednoduché, navíc máme mocného spojence i protivníka – bezbřehé množství (mnohdy zcela zavádějících) informací dostupných na webu. Tedy nejenže musíme komunikovat o komplexní problematice, ale navíc i rozptylovat neopodstatněné obavy a bojovat se stále silnějšími mýty.

3. Předat komplexní informaci a vysvětlit složitější medicínské souvislosti tak, aby je pacient pochopil a byl schopen je aplikovat, je úkol opravdu složitý. Navíc v čase, který je běžně vymezen klinické konzultaci, se takový úkol často jeví jako nereálný. Rozdělení informací do více sezení, doplnění písemným materiálem a odkazy na relevantní internetové zdroje informací se jeví jako možný způsob omezení komunikačních úskalí.

Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.

III. interní klinika 1. LF a VFN v Praze

1. Komunikace má u pacientů s diabetem, obezitou a nadváhou zásadní vliv na výsledky léčby. Tato onemocnění jsou chronická, často bezpříznaková a výrazně zvyšují kardiometabolické riziko. Úspěch terapie závisí nejen na správně zvolené léčbě, ale i na aktivní spoluúčasti pacienta – a právě zde sehrává kvalitní komunikace klíčovou roli. Pacienti, kteří rozumí podstatě svého onemocnění a důvodům, pro které doporučujeme komplexní změny v životním stylu (nebo alespoň omezená režimová opatření), jsou motivovanější ke spolupráci. Citlivě vedený, empatický rozhovor pomáhá překonat pasivitu pacientů nebo jejich nerealistická očekávání. Zejména u pacientů s nadváhou či prediabetem, kteří se subjektivně necítí nemocní, může mít efektivní komunikace rozhodující preventivní význam. Lékař by měl nejen edukovat, ale i motivovat – ukazovat pacientovi, že i malé kroky mají smysl. V takovém případě se stává nejen odborníkem, ale i průvodcem na cestě ke zdravějšímu životnímu stylu. Pacienti ovšem vyžadují při změnách, které jsou pro ně náročné, častější kontakt se zdravotnickým týmem, aby si udrželi motivaci. Část komunikace s pacientem proto může lékař v oblasti kardiometabolického zdraví přenechat i nelékařům – například nutričním terapeutům. Komplexní přístup může být efektivnější.

2. Pacienti, kteří mají v nepořádku jídelníček a/nebo fyzickou aktivitu, si v této oblasti často nesou zátěž z neúspěšných pokusů o změnu (hubnutí, sportování), frustraci nebo pocity selhání. Emoční zranitelnost a společenské stigma mohou vést k jejich rezignaci a k odmítání léčby, zejména je komunikace s nimi vedena způsobem, který vnímají jako nátlak a výčitky. Specifikem u diabetu je tzv. „únava z léčby“, tedy dlouhodobé psychické vyčerpání z každodenního rozhodování o tom, co (ne)jíst, jak se hýbat. U obezity bývá problémem podceňování rizik či přesvědčení, že jde jen o otázku vůle, což je hodně zjednodušující, protože se již dnes ví, že za více než 50 % problémů spojených s nadváhou a obezitou stojí genetické pozadí pacientů. Další úskalí představuje rozdílná úroveň zdravotní gramotnosti mezi laiky a zdravotníky. Lékař musí přizpůsobit sdělení pacientovi – jednoduše, ale bez ztráty odborné podstaty.

3. Velkým úskalím je rozpor mezi dlouhodobou povahou léčby a krátkodobými očekáváními pacientů. Mnozí chtějí rychlé řešení – „srovnat cukr“, „zhubnout pár kilo“, nebo „zhubnout na normální hmotnost“ – ale nejlépe rychle, trvale a bez velké námahy. Léčba však vyžaduje trpělivost a postupnou změnu návyků. Léčba obezity, diabetu a zvládání kardiometabolického rizika je prakticky doživotní úkol. Pokud na to pacient není připraven, snadno rezignuje. Na druhou návštěvu v obezitologické ambulanci obvykle nepřijde až polovina pacientů. Další překážkou je nedostatek času v ordinaci, který omezuje prostor pro vysvětlování a motivaci. Hrozí, že pacient dostane správnou léčbu, ale nepochopí ji, nebo ji nevnímá jako důležitou. Důležité je také umění spojit empatii s odborností. I u kolegů, kteří tento dar nemají vrozený, se dají vhodné postupy natrénovat. Je pro ně pak překvapující, jak změna přístupu dobře funguje. Pacient musí být informován o rizicích (např. u prediabetu s pozitivní rodinnou anamnézou), ovšem způsobem, který ho motivuje, ale nevyděsí a neparalyzuje. Pak je tu ještě sociální stigma. Pokud se pacient cítí souzen, spíše se uzavře. Budování důvěry a partnerského vztahu je tak základem úspěšné komunikace v celé této oblasti.

Doc. MUDr. Branislav Vohnout, PhD. 

Katedra diabetológie, LF SZU, Ústav výživy, FOaZOŠ a Koordinačné centrum pre familiárne hyperlipoproteinémie, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave

1. Základom liečby diabetes mellitus (DM) je u všetkých typov DM dodržiavanie diétnych opatrení a odpovedajúca fyzická aktivita. Aj keď sa môže zdať samozrejmým, že pacient po základnej edukácii pri zistení ochorenia bude tieto opatrenia dodržiavať, tak praktické skúsenosti z klinickej každodennej praxe jasne dokazujú, že si pacienti často zle interpretujú odporúčania a „s dobrý úmyslom“ robia zásadné diétne chyby. To potom prináša obvykle frustráciu zo strany pacienta, ktorý napriek snahe o dodržiavanie životosprávy nedosahuje zlepšenie kompenzácie DM, ako aj zo strany lekára, ktorý očakáva zlepšenie, a keďže toto neprichádza, tak niekedy skresľujúco pacienta podozrieva zo zlej adherencie k životosprávovým odporúčaniam. Správna a cielená komunikácia na každej kontrole zameraná napríklad na konkrétne stravovacie vzorce dokáže u tohto typu pacienta priniesť výrazné zlepšenie kontroly diabetu, ďalej motivovať pacienta a priniesť tak dôveru pacienta k lekárovi a jeho odporučeniam nielen pri diéte, ale aj pri farmakologickej liečbe. Typickým príkladom u pacientov s DM môže byť konzumácia väčšieho množstva niektorého typu zeleniny, ako napr. cvikla alebo mrkva (pacienti ich často zvyknú odšťavovať) alebo ovocia. Pri správnom vysvetlení problému a doporučení, aby si pacient sám vyskúšal meraním po konzumácii takýchto jedál hodnotu glykémie sa zvyčajne výrazne zlepší kompenzácia DM a vedie to k pozitívnemu nastaveniu pacienta k dodržiavaniu aj ostatných odporučení. Správna a dostatočná komunikácia je dôležitá aj pre úspech liečby niektorými skupinami antidiabetík, ako sú napr. SGLT2 inhibítory alebo agonisti GLP-1 receptorov. Pokiaľ pacient dostáva vrámci komplexného vysvetlenia účelu liečby informáciu o dôležitosti účinku týchto liekov nielen na hladiny glukózy v krvi, ale aj o ich vplyve na kardiovaskulárne a renálne riziko, tak máva zvyčajne tendenciu túto liečbu užívať pravidelnejšie a aj akceptovať určitú mieru diskomfortu spojeného s takouto liečbou. Samozrejmosťou však musí byť aj pre pacienta jednoducho pochopiteľné vysvetlenie možných vedľajších účinkov liečby a ako im predchádzať.

2. Častým problémom v komunikácii s pacientami s DM a dyslipidémiami je podceňovanie vplyvu alternatívnych zdrojov informácií, ktoré pacienti vyhľadávajú v dôsledku nedostatočnej edukácie a diskusie počas vyšetrenia u lekára. V bežnej ambulantnej praxi bohužiaľ nie je asi reálne venovať pacientovi toľko času, aby nemal tendenciu vyhľadávať ďalšie informácie aj po návšteve lekára, dôležité je však pri každej kontrole s pacientom prediskutovať všetky možné príčiny nedostatočného efektu liečby a tak identifikovať možné nevhodné postupy, ktoré pacient volí vplyvom nesprávnych informácií. Špecifikom, ktoré vyžaduje často opakovanú komunikáciu je informácia o dôležitosti správneho menežmentu rizikových faktorov spojených s chronickými komplikáciami DM. Typickým príkladom je liečba dyslipidémie alebo chronického obličkového ochorenia.  Pacienti zvyčajne akceptujú nutnosť liečby artériovej hypertenzie, ale významne menej už akceptujú napríklad nutnosť dosahovať cieľové hodnoty LDL alebo nonHDL cholesterolu alebo kontrolovať obličkové funkcie. Opakovaná diskusia vysvetľujúca koncept kardiovaskulárneho rizika u diabetikov, ako hlavnej príčiny ich mortality a dôležitosti kontroly všetkých rizikových faktorov, nielen glykémie alebo krvného tlaku môže výrazne zlepšiť ich adherenciu k takejto liečbe. 

3. Najväčším úskalím v komunikácii s pacientami vo všetkých medicínskych oblastiach je určite časový faktor. Jednak v zmysle limitovaného času, ktorý hlavne v ambulantnej praxi má lekár vyčlenený na pacienta a ktorý nie vždy umožňuje dostatočný priestor  na komunikáciu a diskusiu s pacientom. Navyše, ak správna komunikácia  a diskusia nie je prítomná hneď na začiatku ochorenia, tak býva obtiažnejšie v neskoršom období zmeniť nesprávne návyky pacienta a získať jeho pozornosť a dôveru.

Prof. MUDr. Milan Sova, Ph.D.

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno

1. Komunikace je základ. V případě pneumologie je například kritická správná inhalační technika, což bohužel velká část pacientů nezvládá, a je to problém právě komunikace, kdy lékař nedokáže techniku správně objasnit a následně zkontrolovat a vysvětlit, proč je to důležité.

2. Podobně jako v ostatních interních oborech většinou komunikujeme se staršími a polymorbidními pacienty. Zde je určitě riziko nepochopení principů léčby, jak už jsem uvedl v příkladu inhalační techniky. Skupina pacientů s astma bronchiale je potom výrazně mladší a zde pro změnu čelíme různým dezinformacím a obavám plynoucím ze strachu z nežádoucích účinků terapie a podobně.

3. Asi jako všude je největším úskalím osobnost lékaře a pacienta, kde někdy může být velmi těžké najít průsečík, a stejné to je v rámci komunikace mezi lékaři. Proto všem mladším kolegům vysvětluji, že komunikace a hlavně vstřícnost jsou základy.