Komentár: Prečo nepodávame ezetimib?
Množstvo genetických, patologických, laboratórnych, observačných a intervenčných epidemiologických štúdií jednoznačne preukázalo primárnu úlohu LDL‑cholesterolu (LDL‑C) v rozvoji aterosklerózy.1 Cholesterol je pravdepodobne jediným rizikovým faktorom, ktorý je schopný podporovať rozvoj aterosklerózy dokonca aj bez prítomnosti iných známych rizikových faktorov.2,3 Konečné potvrdenie kauzálnej úlohy LDL‑C nám priniesli výsledky veľkého množstva klinických štúdií, ktoré preukázali efekt zníženia koncentrácie LDL‑C na kardiovaskulárne riziko u pacientov v primárnej aj sekundárnej prevencii, pričom tento efekt bol dosiahnutý rôznym mechanizmom. V súčasnosti máme k dispozícii aj ďalšie veľké klinické štúdie, na základe výsledkov ktorých môžeme konštatovať, že na úrovni koncentrácií LDL‑C, ktoré sme schopní pri terajších možnostiach hypolipidemickej liečby dosahovať, neexistuje spodná hranica hodnoty LDL‑C pre kardiovaskulárny prospech pri zachovaní bezpečnosti liečby, čo znova potvrdzuje princíp „čím nižšie, tým lepšie“.4 Napriek takémuto silnému dôkazu a jednoznačným odborným odporučeniam pretrváva u časti pacientov, ale aj lekárov stále určitá rezervovanosť k hypolipidemickej liečbe. Týka sa to nielen statínov, ale aj ďalších preparátov, ktoré sa využívajú v kombinácii so statínmi.
Práve problému nedostatočného využívania jedného z hlavných nestatínových hypolipidemík ezetimibu sa venuje vo svojom článku prof. Richard Češka.5 Pútavou formou vyvracania mýtov a nepresných informácií bezpochyby presvedčí aj najväčších „pochybovačov“ o tom, že ezetimib má svoje nezastupiteľné miesto v armamentáriu hypolipidemík a že kombinačná liečba ezetimibom so statínmi patrí k základom primárnej aj sekundárnej prevencie kardiovaskulárnych ochorení.
To, že ezetimib v monoterapii má oproti statínom významne nižší účinok, je všeobecne známy fakt, ktorý vychádza z mechanizmu účinku ezetimibu. Jeho pridanie k statínu však spoločne tzv. duálnou inhibíciou vedie k zníženiu koncentrácie LDL‑C o 15–20 % a kombinácia ezetimibu s minimálnou dávkou statínu má porovnateľný efekt ako monoterapia daným statínom v maximálnej dávke. U pacientov s čiastočnou intoleranciou statínu nám toto často umožní dosiahnuť želateľný efekt liečby pri nižšej, pacientom tolerovanej dávke statínu, navyše dnes už za cenu nie tak výrazne vyššiu, ako je cena statínu v maximálnej dávke. Treba k tomu zdôrazniť aj fakt, že liečba ezetimibom je všeobecne veľmi bezpečná.
Asi najviac diskutovaným mýtom je miera dôkazov pre ezetimib a zníženie kardiovaskulárneho rizika. Článok uvádza výsledky všetkých relevantných klinických štúdií, pričom najväčšia pozornosť je venovaná rozhodujúcej štúdii IMPROVE‑IT, v ktorej bolo dosiahnuté zníženie relatívneho rizika pri kombinovanej liečbe simvastatínom a ezetimibom (40/10 mg) oproti monoterapii simvastatínom 40 mg u 18 144 pacientov s anamnézou akútneho koronárneho syndrómu o 6,4 %.6 Rozdiel v dosiahnutých koncentráciách LDL‑C (1,4 verzus 1,8 mmol/l pre kombinovanú liečbu oproti samotnému simvastatínu) a dosiahnuté zníženie relatívneho rizika boli v súlade s predikciami, ktoré vychádzali z predchádzajúcich statínových štúdií, a týmto štúdia IMPROVE‑IT priniesla dôležitý dôkaz o kauzalite LDL‑C v procese aterosklerózy a potvrdila princíp „čím nižšie, tým lepšie“.
Veľmi oceňujem a do pozornosti všetkým čitateľom odporúčam časť, v ktorej prof. Češka rozoberá metodologické aspekty a interpretácie výsledkov tejto bezpochyby prelomovej štúdie. Nie veľa autorov dokáže zrozumiteľným spôsobom vysvetliť dôležitosť rizikovosti populácií zaradených do štúdií, mieru liečby ďalších rizikových faktorov, vplyv hodnôt LDL‑C a vplyv na rôzne subpopulácie pacientov. Autorovi sa toto bez pochýb podarilo veľmi dobre a verím, že „nadšenci“ klinických štúdií si špeciálne túto časť článku „vychutnajú“.
Dostupnosť ezetimibu a možnosť jeho užívania aj vo fixných kombináciách so všetkými hlavnými statínmi nám nepochybne dáva do rúk silný nástroj k zlepšeniu prevencie kardiovaskulárnych ochorení a je len na každom z nás, aby sme túto možnosť využili v prospech našich pacientov.
Doc. MUDr. Branislav Vohnout, PhD.
Ústav výživy, FOaZOŠ a Koordinačné centrum pre familiárne hyperlipoproteinémie, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave; Ústav epidemiológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava; Diabetologická a lipidologická ambulancia, Diabeda s.r.o., Bratislava
e‑mail: bvohnout@yahoo.com
LITERATÚRA
1. Vohnout B, Havranová A. LDL‑cholesterol – hlavný rizikový faktor aterosklerózy. AtheroRev 2016;1:88–92.
2. Glass CK, Witztum JL. Atherosclerosis, the road ahead. Cell 2001;104:503–516.
3. Steinberg D. Atherogenesis in perspective: hypercholesterolemia and inflammation as partners in crime. Nat Med 2002;8:1211–1217.
4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019;290:140–205.
5. Češka R. Proč nepodáváme ezetimib? Pár mýtů a omylů. Kap Kardiol 2021;13:1–7.
6. Christopher P, Cannon CP, Blazing MA, et al. for the IMPROVE‑IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387–2397.
zpět