Dilatační kardiomyopatie s těžkou mitrální regurgitací
Osmdesátiletá nemocná se známou diagnózou dilatační kardiomyopatie (DKMP) a významnou systolickou dysfunkcí levé komory byla přeložena na naše oddělení z resuscitačního oddělení naší nemocnice. Sem byla přijata pro těžkou akutní respirační insuficienci při plicním edému s nutností přechodné endotracheální intubace, umělé plicní ventilace a katecholaminové podpory. Jednalo se o pacientku s anamnézou chronického srdečního selhání, po opakovaných hospitalizacích pro zhoršení kardiální insuficience v posledních čtyřech letech.
Vedle systolické dysfunkce levé komory přispívala k srdečnímu selhání i významná mitrální regurgitace. V roce 2017 byla nemocná úspěšně resuscitována pro oběhovou zástavu při fibrilaci komor. Tehdy jí byla provedena selektivní koronarografie bez nálezu významnějších změn na věnčitých tepnách a byl jí implantován kardioverter‑defibrilátor (ICD). K rozvoji obrazu DKMP mohl vedle mnohaleté anamnézy arteriální hypertenze přispět i stav po operaci karcinomu prsu s následnou chemo‑ a radioterapií v roce 2013.
Při překladu byla pacientka při vědomí, orientovaná, s pomalejším psychomotorickým tempem, krevním tlakem 160/80 mm Hg, tepovou frekvencí 82/min (stimulovaný rytmus), nativní saturací O2 96 %. V polosedě byla klidově eupnoická, horizontálu však netolerovala. Na srdci dominoval nález oslabených ozev a systolického šelestu na srdečním hrotu s propagací do axily. Nad plicemi byl oboustranně bazálně zkrácený poklep a oboustranný poslechový nález přízvučných chrůpků do výše spodního úhlu lopatek. Nebyla zvýšena náplň krčních žil, neobjevily se otoky dolních končetin ani hepatomegalie, tj. známky pravostranného srdečního selhání.
V laboratorním vyšetření jsme zastihli leukocytózu (leuko 17·109/l) se zmnožením neutrofilů, zvýšení C‑reaktivního proteinu (57 mg/l), prokalcitoninu (3,47 μg/l), známky renální insuficience (kreatinin 165 μmol/l) a významné zvýšení atriálního natriuretického peptidu (NT‑pro BNP – 5 413 ng/l). Z moči byl pozitivní kultivační nález (E. coli). Na rentgenovém snímku hrudníku bylo popsáno rozšíření srdečního stínu, obraz městnání, možná zánětlivá infiltrace v levé plíci, spolu s malým levostranným bazálním pleurálním výpotkem.
Při transthorakálním echokardiografickém vyšetření (TTE) byla nalezena mírně dilatovaná, kulovitě remodelovaná levá komora s významnou excentrickou hypertrofií, difuzní hypokinezí stěn, se systolickou dysfunkcí (ejekční frakce 34 %), těžkou mitrální regurgitací při dilataci prstence mitrální chlopně a významnou dilatací levé síně (obr. 1 a 2).
Nemocná byla léčena parenterálními antibiotiky a diuretiky a perorálně léčivy na srdeční selhání, byla jí přechodně zvýšena bazální frekvence kardiostimulátoru. Přes ústup klinických a laboratorních známek zánětu se stav nemocné lepšil jen velmi pomalu. Stále přetrvávaly ataky paroxysmální noční klidové dušnosti typu ortopnoe, sklon k hypotenzi. Nebylo možné vysadit parenterální diuretikum.
Případ pacientky byl přednesen na kardiochirurgickém semináři, kde byl její stav hodnocen jako vysoce rizikový pro operační řešení. Nemocná proto byla indikována ke katetrizační léčbě mitrální regurgitace – zavedení MitraClipu. Implantace MitraClipu představuje metodu, která vytváří spojení mezi předním a zadním cípem mitrální chlopně v jejich střední části pomocí svorky (clip = sponka). Výsledkem zákroku je vytvoření dvojitého ústí mitrální chlopně, omezení hybnosti cípů chlopně a zmenšení regurgitace. Echokardiografický nález po zavedení MitraClipu je zachycen na obr. 3 a 4. Je patrné, že nově jsou oba cípy spojeny hyperechogenní svorkou a že došlo k významnému zlepšení nedomykavosti mitrální chlopně.
Po implantaci MitraClipu se stav nemocné podařilo stabilizovat. Nemocná již netrpěla noční klidovou dušností a bylo možné ji převést z parenterálního na perorální podávání diuretik. Byla nastavena terapie warfarinem a pacientku jsme po šestitýdenní hospitalizaci mohli propustit do ambulantní péče.
zpět