Deset nejdůležitějších událostí v kardiologii v roce 2019 podle Johna Mandroly
Oblíbený komentátor kardiologického webového serveru Medscape, kardiolog dr. John. M. Mandrola, nabízí každý rok přehled deseti nejdůležitějších kardiologických událostí uplynulého roku. Podle jeho názoru to v roce 2019 byly následující události.
1. Výsledky studie ISCHEMIA. Výsledky studie ISCHEMIA přesahují významem katetrizační laboratoře a invazivní kardiology a významně ovlivní každodenní klinickou praxi. Mají také nepochybně psychologický dopad. V této studii byli ještě před provedením koronarografie randomizováni nemocní s prokázanou chronickou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) ke dvěma léčebným strategiím: buď k časné intervenční léčbě (katetrizační revaskularizace – PCI), nebo k léčbě konzervativní, kterou představovala optimální farmakoterapie s invazivní intervencí jenom u nemocných s přetrvávajícími ischemickými symptomy. V porovnání s optimální farmakoterapií nevedla po tříletém sledování časně invazivní strategie k nižšímu výskytu kardiovaskulárních příhod (kardiovaskulární úmrtí + infarkt myokardu + hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris nebo pro srdeční selhání + srdeční zástava). Neutrální výsledek studie je podporován i výsledky dalších podobných studií z minulosti (např. COURAGE, BARI‑2D aj.). Nebyl také pozorován žádný rozdíl ve výskytu jednotlivých složek primárního složeného klinického ukazatele a nebyl zjištěn ani žádný rozdíl mezi oběma testovanými léčebnými strategiemi v léčebném účinku v žádné z předem definovaných podskupin nemocných. Nemocní s chronickou ICHS léčení invazivně tedy neměli lepší prognózu než nemocní na optimální farmakoterapii. A ta psychologická otázka: Jak dlouho bude trvat (a kolik studií se musí ještě provést), než kardiologové, pacienti a celá společnost získají důvěru v to, že chronická ICHS není časovaná bomba v hrudníku vyžadující co nejčasnější revaskularizaci, ale že dostatečně a stejně účinná je farmakoterapie, samozřejmě spolu se změnami životního stylu.
2. Průlom v léčbě srdečního selhání. Velká globální randomizovaná a kontrolovaná klinická studie DAPA‑HF s inhibitorem sodno‑glukózového kotransportéru (SGLT2) prokázala, že přidání dapagliflozinu ke standardní léčbě vedlo u nemocných se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory k významnému poklesu výskytu kardiovaskulárních úmrtí, hospitalizací pro srdeční selhání a dokonce i celkové mortality. Tento prospěšný účinek nepochybně změní léčbu nemocných se srdečním selháním. Dapagliflozin měl stejné účinky u diabetiků i nediabetiků. Lék tím přestává být pouze antidiabetikem, ale stává se také účinným kardiologickým lékem. V současnosti probíhá celá řada klinických studií i s ostatními inhibitory SGLT2 (glifloziny).
3. Katetrizační náhrada aortální chlopně (TAVR nebo TAVI) u nemocných s nízkým rizikem. V roce 2019 byly prezentovány výsledky hned dvou klinických studií u nemocných s katetrizačně zaváděnou náhradou aortální chlopně (TAVR z angl. TransAortic Valve Replacement nebo také TAVI z angl. TransAortic Valve Implantation) u nemocných s nízkým chirurgickým rizikem. Při srovnání s klasickou chirurgickou náhradou aortální chlopně (SAVR z angl. Surgical Aortic Valve Replacement) prokázala jedna studie (EVOLUT) non‑inferioritu a druhá (PARTNER 3) dokonce významně nižší výskyt kardiovaskulárních přího d po TAVR při jednoročním sledování. Mnozí ale varují před tím, abychom u nízkorizikových nemocných s významnou aortální stenózou upřednostňovali TAVR před klasickou chirurgickou náhradou aortální chlopně, zejména u mladších a zdravějších nemocných.
4. TAVR: dlouhodobé obavy. Čím dál častěji se objevují varování před rozšiřováním indikací k TAVR také na nízkorizikové pacienty. Varující jsou např. výsledky předcházející klinické studie (PARTNER 2A) srovnávající TAVR proti SAVR u nemocných se středním chirurgickým rizikem. Dnes máme k dispozici výsledky již pětiletého sledování a ty ukazují do dvou let non‑inferioritu obou postupů, ale při delší době sledování (2–5 let) se Kaplan‑Meyerovy křivky výskytu kardiovaskulárních příhod rozcházejí v neprospěch TAVR. Podobné výsledky přinesla i nedávná metaanalýza šesti studií srovnávající výsledky TAVR a SAVR: v 0–1 roce je mortalita při TAVR nižší, později jsou obě strategie srovnatelné, ale po 3,3 roku mortalita po TAVR stoupá až o 30 %.
5. Máš‑li pochybnosti, randomizuj. Cenu, kterou uděluje každoročně Švédská národní banka za ekonomickou vědu, obdrželi v roce 2019 tři výzkumníci z Cambridge, Massachusetts, USA, za práci využívající randomizované klinické studie (RCT) pro nalezení nejlepších sociálních intervencí v chudých zemích. V oblasti medicíny mají RCT naprosto klíčovou roli, protože jejich výsledky jsou to, co nás kliniky odlišuje od lidí, kteří čtou z ruky. Podle ankety čtenářů British Medical Journal patří mezi nejvýznamnější medicínské vynálezy naší generace vedle RCT také antibiotika, vakcíny a objev DNA.
Pro ilustraci významu RCT: v posledních několika letech prudce narostlo používání mechanických srdečních podpor typu Impella, aniž existují jakékoli důkazy z RCT o tom, že použití tohoto přístroje zlepšuje prognózu nemocných. Naopak, observační studie naznačují, že implantace přístroje může dokonce škodit. Ale teprve v roce 2019 byla zahájena klinická studie s mechanickou podporou typu Impella u nemocných s kardiogenním šokem. Nabízí se proto neodbytná otázka – neměla být takováto studie provedena před registrací tohoto přístroje?
6. Alkohol a fibrilace síní. Když mluvíme o významu randomizovaných klinických studií pro zodpovězení důležitých otázek, australští výzkumníci se rozhodli testovat, zda abstinence u středně těžkých pijáků povede ke snížení výskytu fibrilace síní. Vliv abstinence od alkoholu na výskyt fibrilace síní dosud nebyl nikdy v RCT testován. Tak vznikla studie „The Alcohol‑AF“, která si zaslouží nejvyšší uznání pro mimořádně silnou metodiku, fakt, že nebyla sponzorována průmyslem, ale hlavně pro její výsledky. Úplná abstinence nebo snížený příjem alkoholu totiž vedly u středně těžkých pijáků ke snížení výskytu fibrilace síní, snížení počtu recidiv, snížení intenzity symptomů, a navíc byla ještě spojena s redukcí hmotnosti a snížením krevního tlaku.
7. Prasugrel převyšuje ticagrelol. Výsledky výzkumníky iniciované německé studie ISAR‑REACT 5, která se obešla bez podpory farmaceutického průmyslu, překvapily kardiologickou komunitu. Ukázaly totiž, že po jednom roce užívání prasugrel porazil ticagrelol ve snížení mortality, výskytu infarktů myokardu (IM) a cévních mozkových příhod (CMP). A navíc, prasugrel dosáhl superiority, aniž došlo k nárůstu závažnějších krvácení.
8. Počkejte s výbojem. Lékařskou cenu za konzervatismus by měli získat holandští výzkumníci, kteří provedli klinickou studii RACE 7 AWACS, ve které porovnali časnou elektrickou kardioverzi pro nově vzniklou fibrilaci síní se strategií vyčkávání a event. odloženou elektrickou kardioverzí. Výsledky nás o fibrilaci síní hodně naučily. Primárním ukazatelem účinnosti byla ve studii přítomnost sinusového rytmu za čtyři týdny. Sinusový rytmus byl přítomen u 91 % nemocných ve skupině s odloženou kardioverzí oproti 94 % ve skupině s okamžitou kardioverzí, což byl jasně non‑inferiorní výsledek. Klíčovým zjištěním přitom bylo, že 69 % nemocných ve skupině s odloženou elektrickou kardioverzí konvertovalo během 48 hodin na sinusový rytmus spontánně. Znamená to, že většina nemocných, kterým obvykle provádíme na oddělení akutního příjmu elektrickou kardioverzi pro nově vzniklou fibrilaci síní, může být ušetřena celkové anestezie i vysokovoltážového elektrického výboje, pokud jim lékař dopřeje klid a vyčká 48 hodin.
9. U nemocných s chronickým renálním onemocněním je méně vždycky více. Hned tři studie potvrdily v roce 2019, že nejlepší věc, kterou může kardiolog pro své nemocné s pokročilým onemocněním ledvin udělat, je odolat nutkání provést u nich nějaký invazivní výkon. Paralelně s větší studií (ISCHEMIA – viz výše bod 1) byla provedena také podobně uspořádaná studie ISCHEMIA‑CKD. Ta ukázala, že invazivní léčba chronické ICHS nebyla spojena s poklesem kardiovaskulárních úmrtí nebo infarktů myokardu, ale naopak vedla k nárůstu úmrtí a/nebo nutnosti hemodialýzy o 48 %. Výskyt cévních mozkových příhod pak byl takřka čtyřnásobný. V jiné práci ukázala observační analýza z registru, že nemocní, kteří prodělali TAVR a současně měli renální selhání s nutností hemodialýzy, měli dvojnásobnou jednoroční mortalitu. A konečně, v dánské studii ICD2 byl studován význam a bezpečnost implantace kardioverteru/defibrilátoru (ICD) u 200 nemocných na hemodialýze. Studie byla ukončena předčasně pro neúčinnost. Výskyt náhlé srdeční smrti (primární ukazatel) se sice v obou skupinách nelišil, ale více než 30 % nemocných s ICD mělo komplikace spojené s výkonem.
10. Kontroverze kolem výsledků studie EXCEL. Ve studii EXCEL byly u nemocných s významnou stenózou kmene levé věnčité tepny porovnány dvě léčebné strategie – jednak chirurgická koronární revaskularizace (CABG), a jednak katetrizační koronární revaskularizace (PCI). V roce 2016 byly publikovány výsledky tříletého sledování a v roce 2019 pak výsledky pětiletého sledování. Primárním sledovaným složeným klinickým ukazatelem byl výskyt úmrtí + IM + CMP. Podle výzkumníků byl závěr obou sledování zcela jednoznačný – obě revaskularizační strategie vedly k podobným výsledkům. Na základě těchto výsledků pak zvýšila evropská guidelines doporučení pro PCI u významné stenózy kmene levé věnčité tepny na nejvyšší stupeň I. Následně se ale rozhořela závažná diskuse, nejenom mezi odborníky, ale i ve veřejnoprávní britské televizi BBC. Výzkumníci byli nařčeni ze zavádějící definice IM, kterých ve studii bylo podle nepublikované sekundární analýzy po PCI o 80 % více než po CABG. Také výskyt úmrtí byl po PCI vyšší a v průběhu času se dále zvětšoval. Někteří prominentní kardiologové proto zpochybňují správnost nedávného zvýšení stupně doporučení pro PCI. Tato kontroverze bude nepochybně pokračovat i v roce 2020.
Literatura
1. Mandrola JM. Mandrola’s top 10 cardiology stories of 2019. Medscape, Dec. 19, 2019.
zpět