Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání

SOUHRN

Shodou okolností byly v posledním roce nezávisle na sobě publikovány Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání České kardiologické společnosti a Guidelines pro diagnostiku a léčbu chronického a akutního srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti. Článek upozorňuje na to, co obě doporučení přinesla nového a upozorňuje na drobné rozdíly mezi doporučeními českými a evropskými. V oblasti diagnostiky chronického srdečního selhání se příliš nezměnilo. Nová doporučení upřesňují místo natriuretických peptidů v diagnostice a uvádějí poněkud jiné diskriminační hodnoty pro vyloučení, nebo potvrzení srdečního selhání. V oblasti farmakoterapie se rozšířily indikace pro léčbu antagonisty mineralokortikoidních receptorů i na nemocné s lehčími formami srdečního selhání. Další novinkou je, že poprvé se v doporučených postupech objevuje jako nový lék ivabradin, který zpomaluje srdeční frekvenci. Je indikován u nemocných se systolickým srdečním selháním, sinusovým rytmem a rychlejší klidovou srdeční frekvencí, a to v kombinaci s beta-blokátory, nebo jako jejich alternativa při kontraindikacích nebo intoleranci. Paralelně s technologickým rozvojem rychle posiluje role a rozšiřují se indikace k přístrojové léčbě. Jde hlavně o srdeční resynchronizační léčbu (biventrikulární kardiostimulaci) a implantaci automatických kardioverterů/ defibrilátorů. (Kap Kardiol 2012; 4: 136–143)

KLÍČOVÁ SLOVA

? chronické srdeční selhání ? diagnostika ? léčba ? doporučené postupy

Úvod

Koncem roku 2011 vypracovala Česká kardiologická společnost (ČKS) Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání¹. Byla to historicky poslední doporučení, která ČKS vypracovala, protože výbor společnosti rozhodl, že od 1. 1. 2012 bude ČKS přebírat doporučené postupy (guidelines) Evropské kardiologické společnosti (ESC). Shodou okolností, hned v roce 2012 publikovala ESC mezi jinými také nová guidelines pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání². Tato guidelines ale mají plných 60 tiskových stran. Proto jen málokdo je schopen a ochoten je přečíst. Rozhodně nemají šanci stát se v klinické praxi běžně používanou užitečnou pomůckou pro většinu praktických kardiologů, internistů a již vůbec ne praktických lékařů. Aby zpřístupnila dokument co největšímu počtu kardiologů, rozhodla se ČKS se svolením ESC vypracovat ke každým rozsáhlým evropským guidelines zkrácenou verzi ČKS, jejíž rozsah bude limitován 5 000 slovy textu, nepočítaje v to tabulky a obrázky. Také obvykle nesmírně rozsáhlý seznam použité literatury v ESC guidelines bude ve zkrácené verzi ČKS zredukován na jedinou citaci – a to právě onoho originálního dokumentu. Zkrácená verze evropských guidelines pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání je již připravena a bude zanedlouho publikována v Cor et Vasa, oficiálním časopise ČKS³. Protože ale i tento dokument bude pro potřeby praktických lékařů zbytečně obsáhlý a podrobný, pokusíme se v následujícím textu stručně shrnout hlavní fakta a poněkud podrobněji se věnovat některým novějším poznatkům. Většinu z nich praktičtí lékaři sice ve své každodenní praxi bezprostředně nevyužijí, protože nové léky (eplerenon a ivabradin) jsou u nás prozatím preskripčně vázány na specialisty a nové léčebné metody (např. implantace kardiostimulačních systémů pro srdeční resynchronizaci) jsou vázány na superspecializovaná pracoviště. Musejí však být o nich informováni, protože se budou s nemocnými, u nichž budou tyto nové léky nebo léčebné postupy použity, stále častěji setkávat. Nové informace vhodně doplní platný doporučený postup pro praktické lékaře⁴. V tomto článku úmyslně pomíjíme diagnostiku a léčbu akutního srdečního selhání, protože to je problematika, která se více týká nemocničních lékařů, zejména těch, kteří pracují na odděleních akutního příjmu a odděleních intenzivní péče.

ESC a potažmo i ČKS převzala ve svých postupech pro důsledné hodnocení síly a spolehlivosti každého konkrétního doporučení dvojitou klasifikaci, kterou již několik let používají ve svých guidelines americké kardiologické společnosti (ACC a AHA). Třída doporučení I–III vyjadřuje sílu doporučení a úroveň důkazů A–C vyjadřuje spolehlivost důkazů, na nichž je příslušné doporučení založeno. Protože se nepochybně s takovouto klasifikací budeme v odborných doporučeních v budoucnosti setkávat stále častěji, a nejenom v kardiologii, uvádíme obě klasifikace v tabulkách 1 a 2.³

Žádné převratné novinky v diagnostice

V kardiologické literatuře a v učebnicích existují desítky nejrůznějších definic, co je srdeční selhání. Pro účely těchto doporučení je srdeční selhání definováno klinicky jako syndrom, při němž nemocní vykazují typické symptomy (např. dušnost, otoky kolem kotníků nebo únavu) a známky (např. zvýšenou náplň krčních žil, chrůpky na plicích nebo posunutý úder hrotu), které jsou důsledkem abnormalit srdeční struktury nebo funkce. Průkaz vyvolávající srdeční příčiny je pro diagnózu srdečního selhání klíčový. Obvykle to je myokardiální onemocnění, které vede k systolické dysfunkci levé komory, u nás v současnosti zdaleka nejčastěji (cca v 70 % případů) ischemická choroba srdeční. Srdeční selhání se obvykle rozvíjí po prodělaném infarktu myokardu.

Hlavní terminologie, používaná k popisu srdečního selhání, je historická a založená na měření ejekční frakce levé komory (EF LK). Srdeční selhání se sníženou EF LK (< 50 %) se nazývá systolické a je způsobeno poruchou funkce levé komory jako pumpy. Srdeční selhání s normální EF LK (? 50 %) se nazývá diastolické (v anglické terminologii také jako HFPEF – heart failure with preserved ejection fraction) a je způsobeno poruchou plnění levé komory. Nemocní, kteří trpí srdečním selháním již nějakou dobu, mají chronické srdeční selhání. Léčený nemocný s příznaky a znaky, které zůstávají nezměněny po dobu nejméně jednoho měsíce, má stabilizované srdeční selhání. Pokud dojde ke zhoršení chronického stabilizovaného stavu, označuje se srdeční selhání jako dekompenzované. K tomu může dojít náhle, tedy akutně, obvykle s nutností hospitalizace. Nové srdeční selhání („de novo“) se může projevit akutně, např. jako důsledek prodělaného akutního infarktu myokardu, nebo subakutně (postupným způsobem), např. u nemocných, kteří již měli po neurčitou dobu asymptomatickou srdeční dysfunkci. Může nadále přetrvávat nebo mohou příznaky vymizet (nemocný se stane „kompenzovaným“). Klasifikace NYHA (I–IV) se používá k označení tíže symptomů nemocného, potažmo k vyjádření tíže srdečního selhání. Nemocní ve třídě I podle NYHA nemají žádné potíže způsobené srdečním onemocněním. Ti, kdo jsou zařazeni ve třídách II, III a IV podle NYHA, jsou označováni za pacienty s lehkým, středně těžkým nebo těžkým srdečním selháním. Je důležité mít na paměti, že tíže symptomů nemusí korelovat s funkcí levé komory.

Diagnóza srdečního selhání může být obtížná, zejména v časných fázích. Příznaky, jako dušnost, únava a snížená tolerance zátěže, jsou nespecifické. Mnohé ze známek srdečního selhání, jako periferní otoky nebo venostatické chrůpky na plicích, se objevují v důsledku retence sodíku a vody, proto také nejsou specifické. Nezbytné podmínky, které musejí být splněny, abychom mohli stanovit diagnózu srdečního selhání, jsou shrnuty v tabulce 3.³

Nejdůležitějšími pomocnými vyšetřeními jsou u nemocných se srdečním selháním EKG a echokardiografie. Při normálním EKG je srdeční selhání velmi nepravděpodobné (pravděpodobnost < 2 %). EKG odhalí arytmie a převodní poruchy. Tyto nálezy jsou důležité pro rozhodování o léčbě (např. kontrola srdeční frekvence a antikoagulace při fibrilaci síní, kardiostimulace při bradykardii nebo srdeční resynchronizační léčba u nemocných s blokádou levého Tawarova raménka). EKG také ukáže hypertrofii LK nebo patologické kmity Q, a napomůže tak etiologické diagnóze srdečního selhání.

Nejvíce informací však poskytuje echokardiografie.

Umožňuje měřit tloušťku stěn, okamžité rozměry a objemy srdečních dutin, především levé komory, vypočítat hodnotu EF LK, tedy posoudit systolickou (dys)funkci a v kombinaci s dopplerovskými metodami také hodnotit diastolickou (dys)funkci. Je nejdostupnější, nejlevnější, nejšetrnější, a proto nejpoužívanější metodou k posouzení dysfunkce levé komory, jejíž objektivní průkaz je jednou z nezbytných podmínek diagnostiky srdečního selhání (viz tab. 3). Navíc nám v mnoha případech umožňuje i diagnózu etiologickou, např. průkazem chlopenních vad, segmentárních poruch kinetiky stěn levé komory po prodělaném infarktu myokardu, perikardiálního výpotku, dilatační kardiomyopatie a mnoho dalších. Ze všech těchto důvodů je při podezření na srdeční selhání klíčovým vyšetřením.

Skiagram hrudníku má při vyšetření nemocných se suspektním srdečním selháním jen omezené využití. Nejdůležitější je pro rozpoznání jiných, plicních příčin potíží a známek nemocného. U nemocných se srdečním selháním ale může ukázat dilataci srdečního stínu nebo známky plicní venostázy až plicního edému.

Z biochemických a jiných laboratorních vyšetření má pro diagnostiku srdečního selhání největší význam stanovení plazmatických koncentrací natriuretických peptidů (BNP a NT-proBNP). V Kapitolách z kardiologie pro praktické lékaře jsme o jejich významu u nemocných s chronickým srdečním selháním psali podrobněji před rokem⁵. Normální koncentrace natriuretických peptidů u dosud neléčeného nemocného prakticky vylučuje významnou srdeční chorobu, a tím také srdeční selhání. Prahové koncentrace, které by srdeční selhání vyloučily, se liší pro nemocné, kteří se prezentují akutními nebo akutně zhoršenými symptomy (např. na nemocničních odděleních akutních příjmů), a pro nemocné s postupným rozvojem příznaků. Pro nemocné s akutním začátkem nebo akutním zhoršením symptomů je diskriminační hodnota k vyloučení srdečního selhání 300 pg/ml pro NT-proBNP a 100 pg/ml pro BNP. Pro nemocné, kteří se prezentují neakutně, je diskriminační hodnota k vyloučení srdečního selhání 125 pg/ml pro NT-proBNP a 35 pg/ml pro BNP.

Algoritmus diagnostiky srdečního selhání nebo dysfunkce LK je uveden na obrázku 1.

U nemocných, kteří přicházejí do nemocnice nebo na oddělení akutních příjmů s akutním nástupem potíží a podezřením na srdeční selhání, se doporučuje časné provedení echokardiografie. Jsou-li stanoveny natriuretické peptidy, musejí být použity vyšší diskriminační vylučovací hodnoty. U nemocných, kteří se prezentují neakutně v primární péči nebo v nemocničních ambulancích, s pozvolným nárůstem potíží a známek podezřelých ze srdečního selhání, může být využito EKG spolu se stanovením koncentrací natriuretických peptidů k identifikaci nemocných, kteří budou potřebovat provedení echokardiografie. Echokardiografie je indikována, jestliže jsou naměřené hodnoty natriuretických peptidů vyšší než diskriminační hodnota a/nebo je-li EKG abnormální. U těchto nemocných by měly být použity nižší diskriminační hodnoty natriuretických peptidů, aby se minimalizoval počet falešně negativních diagnóz. U nemocných s vysokou předtestovou pravděpodobností srdečního selhání, např. u nemocných po prodělaném infarktu myokardu, může být rovnou provedena echokardiografie.

V ČR je zatím, bohužel, hrazeno z veřejného zdravotního pojištění stanovení natriuretických peptidů jen dvakrát za rok na jednoho pojištěnce a navíc vyšetření smí indikovat pouze kardiolog. Doufejme, že v brzké budoucnosti budou tato přísná regulační opatření uvolněna, aby se natriuretické peptidy dostaly tam, kam ideálně patří – do primární péče jako jednoduchý krevní test, při negativním (normálním) výsledku prakticky vylučující srdeční selhání.

Novinky ve farmakoterapii

Cílem léčby nemocných se srdečním selháním je zmírnit příznaky a známky, zabránit hospitalizacím a zlepšit přežívání.

Obrázek 2 ukazuje léčebnou strategii pro farmakologickou a přístrojovou léčbu nemocných se systolickým srdečním selháním. Tři neurohumorální antagonisté – inhibitory ACE (nebo blokátory receptorů AT₁ pro angiotensin II [ARB]), beta-blokátory a blokátory mineralokortikoidních receptorů (MRA) – mají zásadní důležitost pro ovlivnění průběhu systolického srdečního selhání a jejich užití by mělo být u každého nemocného přinejmenším zváženo. Obvykle se používají společně s diuretiky, která zmírňují příznaky a známky městnání. Síla doporučení pro podávání těchto léčiv ovlivňujících prognózu a úroveň důkazů, na jejichž základě doporučení vznikla, jsou shrnuty v tabulce 4.³

V nových guidelines se v oblasti farmakoterapie srdečního selhání objevily dvě zásadnější změny. Jednak se rozšířily indikace pro antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA), nazývaných také zjednodušeně blokátory aldosteronu, jednak se v této indikaci poprvé objevuje nový inhibitor kanálů I_f v sinoatriálním uzlu a je definováno jeho současné místo.

Antagonisté mineralokortikoidních/ aldosteronových receptorů (MRA)

Spironolakton a eplerenon blokují receptory, na něž se váže aldosteron a jiné kortikosteroidy. Prospěch z léčby MRA platí pro všechny nemocné se systolickým srdečním selháním, zejména proto, že výsledky dvou randomizovaných klinických studií u chronického srdečního selhání (RALES II se spironolaktonem a EMPHASIS-HF s eplerenonem) jsou podpořeny výsledky další studie u nemocných po akutním infarktu myokardu (EPHESUS s eplerenonem).

Spironolakton a eplerenon mohou způsobit hyperkalémii a zhoršení renálních funkcí, což sice nebylo v klinických studiích časté, ale v klinické praxi v reálném životě se to může objevovat častěji, zejména u starších nemocných.

Obě látky by se proto měly používat u nemocných s adekvátní renální funkcí a normální kalémií. Po jejich podání je nezbytné pravidelné monitorování renálních funkcí a koncentrací elektrolytů v séru. Spironolakton také může u mužů způsobit zvětšení a bolestivost prsů (10 % ve srovnání s 1 % při placebu), tyto nežádoucí účinky jsou u eplerenonu vzácné. Obvyklá počáteční denní dávka je pro oba MRA 25 mg a může se zvýšit až na 50 mg/den. U eplerenonu, který zatím nemá u nás na trhu generika, existují vzhledem k ceně poměrně přísná regulační opatření. Je preskripčně omezen na kardiology a internisty a indikačně je omezen pro nemocné se systolickým srdečním selháním, kteří netolerují spironolakton pro nežádoucí účinky, např. pro impotenci nebo gynekomastii u mužů či amenoreu nebo mastodynii u žen.

Ivabradin

Ivabradin je lék, který inhibuje kanál I_f v sinusovém uzlu. Jeho jediným známým farmakologickým účinkem je zpomalení srdeční frekvence u nemocných se sinusovým rytmem. Ve studii SHIFT u nemocných se srdečním selháním ve funkční třídě II–IV podle NYHA, se sinusovým rytmem, srdeční frekvencí ? 70/min a EF LK ? 35 % snížil ivabradin výskyt primárního ukazatele složeného z kardiovaskulárních úmrtí a hospitalizací pro srdeční selhání o 18 % (p < 0,0001); snížení kardiovaskulární ani celkové mortality nebylo významné. Četnost hospitalizací pro srdeční selhání byla snížena o 26 %. Ivabradin také zlepšil funkci LK a kvalitu života. Dodatečné důkazy o bezpečnosti ivabradinu i v kombinaci s beta-blokátory pocházejí ze studie BEAUTIFUL a z několika menších studií u nemocných se stabilní anginou pectoris.

Doporučení, kdy je podávání ivabradinu prospěšné, spolu s jejich silou podle nových guidelines ESC a úrovní důkazů, na jejichž základě doporučení vznikla, jsou shrnuta v tabulce 5.³

V indikacích ivabradinu a síle důkazů je jeden z mála rozporů mezi Guidelines ESC^2,3 a Doporučeným postupem ČKS¹. V českých doporučených postupech považujeme u nemocných se systolickým srdečním selháním, kteří netolerují beta-blokátory nebo k nim mají kontraindikace, ivabradin za alternativu k beta-blokátorům. Důvodem jsou podskupinové analýzy mortalitních studií, které ukázaly, že u nemocných, kteří nejsou léčeni beta-blokátory, je prospěch z ivabradinu výrazně vyšší než u nemocných, kteří užívají beta-blokátory v kombinaci. Evropská léková agentura (EMA) letos registrovala na základě svých vlastních analýz ivabradin pro nemocné se systolickým srdečním selháním, sinusovým rytmem a klidovou srdeční frekvencí (SF) ? 75/min (místo ? 70/min ze studie SHIFT a jak je na základě výsledků této studie také uvedeno v guidelines), kteří jsou na maximální tolerované dávce beta-blokátorů nebo beta-blokátory netolerují. Následně byly provedeny post hoc analýzy studie SHIFT a ukázalo se, že u nemocných se SF ? 75/min je prospěch z podávání ivabradinu významně vyšší než u nemocných se SF < 75/min. Dochází u nich nejenom k významnému poklesu hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání, ale i k významnému poklesu kardiovaskulární i celkové mortality. Doporučenou SF ? 75/min převzal i výrobce do SPC přípravku obsahujícího ivabradin a SÚKL ji převzal také do indikačního omezení ivabradinu pro léčbu nemocných se srdečním selháním. Bohužel, pro ivabradin platí u nás také preskripční omezení na kardiologa a internistu.

 

Digoxin

Význam digoxinu v léčbě chronického srdečního selhání nadále klesá. U nemocných se symptomatickým srdečním selháním a fibrilací síní může být digoxin použit ke snížení rychlé komorové frekvence, i když upřednostňujeme jiné léky (zejména beta-blokátory). Na základě výsledků jediné velké morbiditní/mortalitní klinické studie DIG, která byla provedena u nemocných se symptomatickým srdečním selháním a nízkou EF LK, může být digoxin také použit u nemocných se sinusovým rytmem, symptomatickým srdečním selháním a EF LK ? 40 %. Tato studie však byla provedena v době, kdy se v léčbě srdečního selhání ještě rutinně nepoužívaly beta-blokátory. Léčba digoxinem neovlivnila celkovou mortalitu, ale v průběhu tří let od jejího zahájení bylo sníženo relativní riziko hospitalizací pro zhoršení srdečního selhání o 28 %. Tyto nálezy jsou podpořeny metaanalýzou menších studií, jejíž výsledky naznačují, že digoxin může zlepšit symptomy a zabránit hemodynamickému zhoršení.

Diuretika

Strategie léčby diuretiky se v nových guidelines nijak nemění. Na rozdíl od inhibitorů ACE, beta-blokátorů, MRA a některých nefarmakologických léčebných postupů nebyly účinky diuretik na mortalitu a morbiditu u nemocných se srdečním selháním nikdy studovány. Nicméně diuretika ulevují od dušnosti, odstraňují otoky, a proto se doporučují u nemocných s příznaky a známkami retence tekutin, bez ohledu na hodnotu EF LK. Kličková diuretika vyvolávají intenzivnější a kratší diurézu než thiazidy, jejichž účinek je mírnější a protrahovanější. U nemocných se sníženými renálními funkcemi mohou být thiazidová diuretika méně účinná. U systolického srdečního selhání jsou kličková diuretika obvykle preferována, i když působí synergicky s thiazidy a k léčbě rezistentních otoků může být použita i jejich vzájemná kombinace (obvykle po přechodnou dobu).

Samostatnou a stále velmi stručnou kapitolou je léčba diastolického srdečního selhání. Prozatím nebylo přesvědčivě prokázáno, že by nějaká léčba snižovala u diastolického srdečního selhání morbiditu a mortalitu. Diuretika se používají ke kontrole retence sodíku a vody, úlevě od dušnosti a vyplavení otoků stejně jako u systolického srdečního selhání. Adekvátní léčba hypertenze a ischémie myokardu je považována za důležité léčebné opatření, stejně tak jako kontrola komorové frekvence při fibrilaci síní. V těch několika mortalitních/morbiditních klinických studiích, které byly doposud ukončeny (CHARM-Preserved s candesartanem, PEP-CHF s perindoprilem a I-Preserve s irbesartanem), nebyl prokázán žádný prospěch z testované léčby.

Rozšíření indikací pro přístrojovou léčbu

Do přístrojové léčby srdečního selhání patří vedle klasické kardiostimulace také implantace kardioverterů/defibrilátorů (ICD) a implantace systémů pro srdeční resynchronizační léčbu (CRT), která se také nazývá biventrikulární kardiostimulace. V indikovaných případech se čím dál častěji implantují kombinované přístroje, kombinující buď CRT s klasickou kardiostimulací (CRT-P), nebo CRT s ICD (CRT-D). U nemocných s pokročilým srdečním selháním se pak rychle rozšiřují indikace a zvyšují počty nemocných s implantací nejrůznějších mechanických cirkulačních podpor levé srdeční komory (LVAD z angl. left ventricular assist device). Je jasné, že to jsou všechno léčebné výkony pouze pro vysoce selektované a dobře indikované nemocné, které se provádějí na superspecializovaných pracovištích. Nicméně praktický lékař by o nich měl být alespoň základně informován, aby mohl např. odpovídat internetem čím dál informovanějším pacientům na jejich zvídavé otázky. A i praktický lékař se bude stále častěji ve své ordinaci setkávat s nemocnými, kteří budou mít nějaký takovýto přístroj implantován. Pro nejzákladnější orientaci přinášíme alespoň formou tabulek přehled indikací k implantaci ICD (tab. 6) a CRT (tab. 7).³

Další velkou oblastí nefarmakologické léčby srdečního selhání pro vybrané nemocné jsou nejrůznější chirurgické výkony, počínaje chirurgickou koronární revaskularizací přes chlopenní chirurgii až po transplantaci srdce. Chirurgická (a perkutánní) koronární revaskularizace je u nemocných se systolickým i diastolickým srdečním selháním indikována k úlevě od anginy pectoris, chirurgická koronární revaskularizace (CABG) je indikována z prognostických důvodů také u nemocných s těžkou ICHS, zejména u těch s významným postižením všech tří tepen nebo s významnou stenózou kmene levé věnčité tepny. Rozhodnutí mezi katetrizační nebo chirurgickou revaskularizací by mělo být provedeno týmem („Heart Team“), jehož členem je také specialista na srdeční selhání, a mělo by vycházet z rozsahu ICHS, očekávané úplnosti revaskularizace, přídatného postižení chlopní a přítomnosti komorbidit. Hlavní indikace pro revaskularizaci myokardu u nemocných se systolickým srdečním selháním jsou uvedeny v tabulce 8.³

LITERATURA

1. Špinar J, Vítovec J, Hradec J, et al. Czech Society of Cardiology guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Cor Vasa 2012;54:e113–e134.

2. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787–1847.

3. McMurray JJ, Hradec J, Vítovec J, Špinar J. Doporučený postup Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání – 2012. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa, v tisku.

4. Hradec J, Býma S. Chronické srdeční selhání. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, verze 2011. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. SVL, 2011, 10 s.

5. J. Hradec. Co nového v diagnostice a léčbě srdečního selhání? Kap Kardiol 2011;3:14–21.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC, 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail:jhradec@vfn.cz

zpět