Nemocný po operaci srdce se zdánlivě nevinným zánětem zubu

Obrazová kasuistika popisuje případ šedesátiletého muže, který byl v naší nemocnici v roce 2010 úspěšně operován pro vrozenou srdeční vadu – bikuspidální aortální chlopeň s významnou aortální insuficiencí a dilatací kořene aorty. Byla mu provedena plastika aortální chlopně s remodelací kořene aorty, implantací zevního prstence a náhradou ascendentní aorty.

Nynější onemocnění začalo ke konci února 2014, kdy měl zubní obtíže s bolestí a zánětem 6. zubu vlevo dole. Byl ošetřován u spádového stomatologa a od praktického lékaře postupně dostal tři série antibiotické terapie. Stav se nelepšil, a proto byla nakonec v půli března provedena extrakce bolavého zubu. Od začátku března vedle bolesti zubu navíc pozoroval i suchý, dráždivý kašel. Na začátku dubna mu praktický lékař provedl kontrolní laboratorní vyšetření s nálezem přetrvávajícího zánětu, a proto dostal další, v pořadí již čtvrté perorální antibiotikum, které užíval až do konce dubna.

V polovině dubna mu bylo u nás ambulantně provedeno transthorakální echokardiografické vyšetření. Jedinou nově zjištěnou odchylkou bylo zvýšení tlakových gradientů na aortální chlopni. Navrhovanou hospitalizaci s podrobnějším vyšetřením včetně jícnové echokardiografie však tehdy nemocný rezolutně odmítl.

V dalším průběhu se kromě dráždivého kašle přidal i pocit hořkosti v ústech, zhoršení chuti k jídlu, váhový úbytek 6 kg během dvou měsíců, celková únava, pocení a poté i zhoršení námahové dušnosti. Nemocný pochopil, že se s jeho zdravotním stavem děje něco závažného, sám se telefonicky ozval a krátce poté byl přijat k hospitalizaci.

Ve fyzikálním nálezu při přijetí byla z odchylek od normy zjištěna pouze mírná klidová sinusová tachykardie 96/min, zhojená jizva po předchozí sternotomii, na srdci systolický ejekční šelest nad srdeční bazí s typickou propagací do karotid a mezokardu. Nově však také i diastolický šelest nad bazí a třetí srdeční ozva.

Laboratorně byla nalezena hraniční leukocytóza (leuko 9,8×109/l), mírná normocytární normochromní anémie (ery 3,32×1012/l, Hb 99 g/l), zvýšení hodnoty C-reaktivního proteinu (CRP 103 mg/l) i natriuretického peptidu (BNP 257 ng/l). Opakovaně byly zachyceny i pozitivní hemokultury s průkazem infekce fekálním enterokokem. Klinický obraz i laboratorní výsledky tak ukazovaly na pravděpodobnou diagnózu infekční endokarditidy. Ta byla potvrzena i provedeným echokardiografickým vyšetřením. Již při transthorakální echokardiografii (TTE) byla zobrazena objemná vegetace na aortální chlopni, která v diastole prolabovala do výtokového traktu levé komory (obr. 1)

a byla spojena s těžkou aortální insuficiencí a lehkou aortální stenózou (obr. 2).

K podrobnějšímu zhodnocení nálezu na aortální chlopni a kořeni aorty bylo doplněno i vyšetření transezofageální echokardiografií (TEE). Potvrdilo nález velké (1,5×1,6 cm) kolikvované vegetace s centrální abscesovou dutinou a perforací fúzovaného cípu aortální chlopně (obr. 3, 4).

Nemocnému jsme zavedli parenterální antibiotickou léčbu vancomycinem a ampicilinem. Zlepšili jsme též kardiální kompenzaci. Doplnili jsme i vyšetření PET/CT, které ukázalo, že zánět pokračuje i na kořen aorty. CT koronarografie potvrdila normální nález na věnčitých tepnách a stomatologické vyšetření vedlo k extrakci dalších dvou zubů. Pacient byl poté přeložen k operaci na Kliniku kardiovaskulární chirurgie. Operační nález plně potvrdil naši diagnózu. Tentokrát již nebyla možná plastika aortální chlopně. Musela být provedena náhrada aortální chlopně i kořene aorty. Operace byla komplikována pooperační koagulopatií s krvácením, s nutností podání transfuzí a odložené sutury sternotomie. Poté již byl průběh příznivý a pacient byl propuštěn.

Kasuistika přináší zásadní poučení pro praxi, že i „banální“ zubní infekci je třeba u rizikového nemocného razantně řešit, a zabránit tak jejímu protrahovanému průběhu, který může vést k septikémii a vzniku infekční endokarditidy na změněné chlopni, s možnou řadou dalších, i život ohrožujících komplikací. Výsledek předchozí operace srdce, kdy byla našemu nemocného pomocí plastiky zachována jeho nativní aortální chlopeň, byl zmařen a musela mu být implantována umělá chlopeň a také pro postižení infekcí nahrazena dříve operačně remodelovaná část kořene aorty.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Jiří Král, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: jkral@vfn.cz

zpět