Infekční endokarditida – nemoc vždy s nejistým koncem

V naší kasuistice bychom chtěli ukázat, že i v dnešní medicíně může být infekční endokarditida velmi závažné onemocnění s fatálním koncem.

Popis případu

Pětašedesátiletý pacient byl přijat na interní oddělení pro hmotnostní úbytek 60 kg za půl roku a mikrocytární anémii (Hb 80 g/l, MCV 78 fl ) s podezřením na tumor trávicího traktu. Pacient udával postupně se rozvíjející nechutenství, nevýkonnost, únavu, negoval febrilní špičky. Negoval krev ve stolici či černou stolici a rovněž negoval bolesti břicha. Váha při přijetí byla 78 kg.

Z osobní anamnézy: Pacient byl léčen pro ischemickou chorobu srdeční, v roce 2006 prodělal akutní infarkt myokardu. Následně po prodělaném infarktu zachytila echokardiografie závažné srdeční selhání s ejekční frakcí levé komory kolem 20 %. Z tohoto důvodu byl pacientovi implantován kardioverter-defibrilátor (ICD). Pacient udával, že nikdy nedostal elektrický výboj z ICD. Pacient trpěl fibrilací síní s dobře kontrolovanou komorovou odpovědí kolem 80/minutu, byl chronicky warfarinizován.

Z ostatních sledovaných chorob trpěl pacient diabetem 2. typu, chronickou renální insuficiencí s koncentrací kreatininu kolem 180 µmol/l a arteriální hypertenzí.

Z chronické medikace pacient užíval dvakrát denně ramipril v dávce 2,5 mg a jednou denně bisoprolol 2,5 mg, digoxin 125 mg, spironolacton 25 mg, furosemid 40 mg, simvastatin 40 mg a warfarin.

Další průběh

Pacient byl podrobně vyšetřen gastroenterology, byla provedena kolonoskopie, při které byl nalezen polyp v oblasti rektosigmoidea, nicméně histologie vyvrátila malignitu. Gastroskopie vyloučila malignitu v horní části trávicí trubice. CT břicha neodhalilo malignitu ani jiné závažnější patologie, RTG hrudníku byl normální, proto bylo rozhodnuto, že CT hrudníku není nutno provádět. Pacient byl propuštěn do domácího ošetření s tím, že příčina rozsáhlého váhového úbytku nebyla vysvětlena, ale zároveň bylo vyloučeno akutní nádorové onemocnění. Pacientovi bylo zajištěno následné ambulantní sledování gastroenterology. Při následné ambulantní kontrole u gastroenterologa pacient přišel febrilní, necítil se dobře. Lékaři pacientovi provedli základní krevní vyšetření, byly nabrány hemokultury. Pacient byl urgentně přijat na interní oddělení. Byla zahájena léčba antibiotiky – amoxicilinem s kyselinou klavulanovou (Augmentin) 1,2 g dvakrát denně (dávka byla redukována z důvodu chronické renální insuficience).

Během druhého dne mikrobiologická laboratoř kontaktovala ošetřujícího lékaře, neboť v hemokulturách byl nalezen gram-pozitivní kok. Na základě pozitivního výsledku tohoto vyšetření a hmotnostního úbytku bylo rozhodnuto provést echokardiografické vyšetření k vyloučení subakutní endokarditidy jako příčiny nejen úbytku hmotnosti, ale i septického stavu. Překvapením pro všechny bylo nalezení masivních vegetací na nativní aortální chlopni.

Pacient byl následně přeložen na kardiologické oddělení, byl mu zaveden periferní žilní katétr užívaný pro dlouhodobé podávání antibiotik, bylo objednáno vyšetření transezofageální echokardiografií, které pak diagnózu infekční endokarditidy definitivně potvrdilo.

Pacientovi byly následně odebrány ještě další tři hemokultury – dle protokolu (ze tří různých míst na těle – k vyloučení kontaminace např. Stafylococcus aureus). V hemokulturách byl nalezen dvakrát Streptococcus pyogenes a jedenkrát Enterococcus. Obě agens byla citlivá na amoxicillin.

Po poradě s mikrobiology byla zahájena terapie antibiotiky – amoxicilinem 2 g šestkrát denně a gentamicinem 80 mg dvakrát denně. Z důvodu renální insuficience byla dávka gentamicinu následně redukována na 80 mg jedenkrát denně po dobu čtyř týdnů.

Po zahájení antibiotické léčby se stav pacienta postupně začal zlepšovat, hmotnost se začala pomalu zvyšovat, pacient se cítil velmi dobře. Pacient byl pravidelně kontrolován mikrobiology, antibiotická terapie s nimi byla pravidelně konzultována. Od zahájení antibiotické léčby již nebyl pacient nikdy febrilní, občas se vyskytovaly subfebrilie kolem 37,3 °C.

Po čtyřech týdnech antibiotické terapie bylo ukončeno podávání gentamicinu (z důvodu dalšího vzestupu kreatininu), pacient byl ponechán na amoxicillinu (plán byl ponechat pacienta na amoxicillinu celkem šest týdnů od zahájení léčby). Pomalu se začínalo plánovat propuštění pacienta (pacient žádal propustit na vánoční svátky).

Během víkendu před vánočními svátky se u pacienta náhle zhoršily chronické otoky dolních končetin a během dvou víkendových dnů se u pacienta vyvinulo závažné pravostranné srdeční selhání s masivním edémem genitálu, hepatomegalií.

Urgentní echokardiografie prokázala provalený absces v subaortální oblasti a urgentně vzniklý levo-pravý zkrat s dilatací pravé srdeční komory.

Pacient byl přeložen na koronární jednotku, dále byly okamžitě zvýšeny dávky diuretik, byla zahájena terapie furosemidem ve formě kontinuální infuze. Bylo kontaktováno nejbližší zařízení vyššího řádu s kardiochirurgickým zázemím. Žádost byla akceptována a během několika dnů byl pacient do zařízení vyššího řádu s kardiochirurgickým zázemím přeložen. Bohužel, přes veškeré intervence po čtyřech dnech zemřel na komplikace srdečního selhání.

Kardiochirurgové pacienta kontrolovali, nicméně z důvodu vysoké rizikovosti (EF 20 % před rozvojem infekční endokarditidy) a celkově špatné prognózy od chirurgické intervence upustili.

Diskuse

Infekční endokarditida (IE) je i v dnešní době velmi závažným onemocněním. Lékaři na toto onemocnění většinou myslí u akutně vzniklých septických stavů nebo u pacientů, kteří kromě sepse mají i srdeční šelest nebo jiné známky IE – např. třískové hemoragie. Dále na možnosti IE vždy pamatujeme u drogově závislých pacientů. Nicméně určitou opomíjenou „popelkou“ jsou tzv. subakutně probíhající infekční endokarditidy. Pacient se subakutně probíhající IE nemusí mít nutně známky závažné sepse – tedy vysoké teploty, celkově špatný stav. V popředí tohoto onemocnění jsou spíše nespecifické příznaky – hubnutí, nevýkonnost, únava, někdy jsou přítomny subfebrilie, někdy plíživě se rozvíjející známky srdečního selhání. Problém je, že na možnost subakutně probíhající IE jen málokdy myslíme, protože jde o relativně vzácné onemocnění. Příznaky jsou navíc nespecifické, typické spíše pro tumory než infekční onemocnění (únava, nevýkonnost, úbytek hmotnosti). V krevních rozborech většinou nalezneme anémii (mikrocytární či normocytární), vysokou sedimentaci krve, což nás zase navádí spíše na možnost nádorového onemocnění než na diagnózu subakutně probíhající IE. Koncentrace CRP může být, a většinou je, zvýšená, ale obvykle ne na stovkové hodnoty. Hemokultury se rutinně nenabírají, zejména není-li pacient febrilní. Pacienti často lékaře ani nevyhledají, a když ano, tak z důvodu dušnosti či otoků končetin, společně s únavou a nevýkonností. Proto není překvapením, že pacienti s těmito symptomy mají provedeno např. ultrazvukové či CT vyšetření břicha (jako i náš pacient), popř. kompletní onkologický screening (jako i náš pacient), ale echokardiografické vyšetření provedeno nemají. Problémem je také to, že definitivní diagnózu IE lze stanovit až na základě transezofageální echokardiografie, což ne každý pacient akceptuje, a to může lékaře opět přivést na scestí při procesu určení správné diagnózy.

Dalším úskalím IE je značná nevyzpytatelnost tohoto onemocnění – u pacienta se může kdykoli vyvinout infaustní srdeční selhání v důsledku provalení abscesu, ruptury šlašinky, destrukce napadené chlopně. Lékař někdy balancuje na „velmi tenkém ledě“, zejména při diskusích s pacientem či rodinou. Pacienti a rodinní příslušníci jsou jen málokdy ochotni akceptovat, že i po 70 letech od objevení penicilinu lidé mohou zemřít na infekční onemocnění, ke kterým IE rozhodně patří. V povědomí veřejnosti obecně je, že antibiotika vždy pomohou.

Vcelku opomíjeným aspektem je to, že pacient musí minimálně šest týdnů, někdy i déle, užívat intravenózně antibiotika. Užívání i.v. antibiotik s sebou přináší nutnost opakovaných krevních testů, na konci terapie ale pacienti již další krevní odběry odmítají, přestávají spolupracovat. V neposlední řadě další potenciální závažnou komplikací je superinfekce Clostridium difficile a chronické průjmy.

V případě úmrtí pacient se vždy ptáme, zda jsme tomu mohli předejít, zda byla smrt předvídatelná? Změnila by se prognóza pacienta, kdyby se transezofageální echokardiografie provedla např. o měsíc dříve? Bohužel, na tyto otázky nejsem schopna odpovědět ani sama sobě, pacienta jsem poznala až během hospitalizace. Problém je, že pacient nevyhledal lékaře dříve, neznepokojoval se úbytkem hmotnosti, naopak zpočátku byl rád, neboť v důsledku snížené hmotnosti se zlepšovala kompenzace diabetu, za což byl chválen rodinou a diabetologem. Nikdo se pacienta nezeptal, zda chtěl hubnout, každý předpokládal, že ano, neboť pacientům stále klademe na srdce, že redukce hmotnosti je základem úspěchu terapie mnoha chorob. Podezřelým se stal až masivní hmotnostní úbytek a až tehdy byl zahájen vyšetřovací proces. Možná, že kdyby transezofageální echokardiografie byla provedena dříve, nedošlo by k tak rozsáhlému abscesu a možná se pacient mohl uzdravit. Nicméně to už se pohybujeme pouze a jedině na úrovni spekulace.