Přednemocniční péče o nemocné s akutními koronárními syndromy

SOUHRN

Akutní koronární syndromy (AKS) jsou významnou příčinou kardiovaskulární mortality. Včasná diagnostika a léčba mají zásadní vliv na prognózu nemocného. Rozpoznání AKS s elevacemi úseku ST na EKG je důležité pro převoz pacienta přímo do kardiocentra k primární perkutánní koronární intervenci. Ostatní méně rizikoví pacienti mohou být nejprve odesláni na nejbližší oddělení intenzivní péče interního typu a následně k provedení katetrizace koronárních tepen a případné revaskularizaci. Nejzávažnější formou AKS je náhlá srdeční smrt v důsledku arytmických či mechanických komplikací. Nepříznivá prognóza může být v těchto případech zvrácena rychlým rozpoznáním zástavy krevního oběhu a kvalitní resuscitací včetně časné defibrilace. (Kap Kardiol 2014; 6: 104–108)

KLÍČOVÁ SLOVA

| akutní koronární syndrom | infarkt myokardu | ischemická choroba srdeční | přednemocniční péče

Akutní koronární syndromy (AKS) reprezentují akutní formu ischemické choroby srdeční (ICHS) a dělíme je na nestabilní anginu pectoris (NAP), akutní infarkt myokardu (AIM) a náhlou srdeční smrt.¹ Z praktického hlediska dále dělíme AKS podle nálezu na elektrokardiogramu (EKG) na infarkt myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) a akutní koronární syndromy bez elevací úseku ST (NSTE-AKS). Akutní koronární syndromy jsou nejvýznamnější příčinou kardiovaskulární mortality. Patofyziologickým podkladem je ve většině případů ruptura tzv. nestabilního aterosklerotického plátu s nasedající intraluminální trombózou, která způsobí progresi předcházející stenózy či úplný uzávěr koronární tepny s poruchou perfuze odpovídající části myokardu. Ta může způsobit dočasnou hibernaci či omráčení myokardu vyznačující se poruchou kontraktility postiženého segmentu, a pokud nebude včas obnovena perfuze, dochází k následné nekróze postižených kardiomyocytů. Nekróza způsobí uvolnění specifických molekul (biomarkerů) z rozpadajících se buněk, které můžeme detekovat z plazmy pomocí citlivých laboratorních metod. V tomto případě hovoříme o infarktu myokardu. Mezi významné příčiny zvyšující mortalitu patří mechanické komplikace (ruptura volné stěny komory či komorového septa, systolická dysfunkce) a arytmie (komorová tachykardie s fibrilací komor a bradykardie při poruše atrioventrikulárního převodu). Zrádností AKS je jejich častá manifestace i u zdánlivě dosud zdravých osob, které mohou podcenit první příznaky a nepřipouštět si závažnost svého stavu, a také fatální příhody, kdy k výše popsaným patofyziologickým dějům dochází takřka simultánně s následkem náhlé srdeční smrti.

Epidemiologie Odhadovaná incidence AKS v České republice je 2 149 případů na milion obyvatel a rok, z toho 652 případů na milion obyvatel a rok tvoří STEMI.² Vzhledem ke zdokonalování citlivosti analytických metod biomarkerů, a tím zvýšení pravděpodobnosti detekce i velmi malého rozsahu myokardiální nekrózy, dochází ke zmenšování skupiny NAP ve prospěch infarktu myokardu bez elevací úseku ST (NSTEMI). Celková nemocniční mortalita se podle českých registrů pohybuje u pacientů se STEMI kolem 5,1 % a u NSTE-AKS kolem 3,8 %. Vedle rozvoje preventivní medicíny došlo od 70. let 20. století k zásadní změně přednemocniční i nemocniční péče jak v její organizaci a časové dostupnosti (vznik husté sítě kardiocenter), tak rozvoji akutní a intenzivní medicíny, farmakologie a léčebných technologií. Milníkem významného snížení mortality bylo zavedení trombolytické léčby a zejména prosazení urgentní selektivní koronarografie (SKG) s následnou perkutánní koronární intervencí (PCI) v léčbě STEMI, na čemž měla významný podíl česká studie Prague-2.³ I přes podstatné zlepšení však stále zůstávají rezervy v informovanosti obecné populace ohledně rozpoznání prvních příznaků, důležitosti časného vyhledání zdravotnické péče (přivolání zdravotnické záchranné služby, ZZS) a v ochotě svědků náhlé zástavy oběhu (NZO) pomoci při záchraně života jako prvního a nejdůležitějšího článku řetězce přežití.

Klinická manifestace Typickou manifestací AIM je retrosternální bolest (tlaková, svíravá, pálivá) s propagací do levého ramene a levé horní končetiny, do epigastria, mezi lopatky, do krku nebo čelisti. Velmi často je provázena dušností a vegetativním doprovodem (opocení, nauzea, zvracení). Obtíže trvají od 20 minut až po několik hodin, mohou mít kolísavou intenzitu v závislosti na spontánní rekanalizaci či vystupňování okluze infarktové tepny. Výjimkou není ani několikadenní střídání epizod bolestí na hrudi s dočasnou či úplnou úlevou. Individuální vnímání závažnosti obtíží i proporce výše uvedených symptomů mají vliv na rozhodování nemocného stran vyhledání pomoci a v případě časové prodlevy může mít pro pacienta fatální důsledky. Zejména u diabetiků se senzitivní neuropatií mohou AKS probíhat bez bolestí na hrudi (uvádí se, že tzv. „němý infarkt myokardu“ se podílí až na 20 % všech infarktů myokardu) a proběhlý AIM se zjistí až dodatečně nálezem myokardiální jizvy na EKG (patologické kmity Q), regionální poruchou kontraktility myokardu zjištěnou při echokardiografickém vyšetření či příznaky srdečního selhání. V těchto případech může být náhle vzniklá dušnost jediným projevem AKS (porušení systolické či diastolické funkce ischemického myokardu). Aplikace nitrátů obvykle přinášejí jen částečnou úlevu, k ústupu obtíží může dojít v případě rekanalizace po zahájení antikoagulační a antiagregační léčby. Mezi nejzávažnější komplikace řadíme akutní srdeční selhání a kardiogenní šok při nově vzniklé systolické dysfunkci levé komory či mechanických komplikacích, těžkou bradykardii (atrioventrikulární blokády vyššího stupně) a maligní komorové arytmie.

Důležitost prvního kontaktu se zdravotnickým zařízením Diagnostické a léčebné postupy využívané v praxi u nás vycházejí z doporučení Evropské kardiologické společnosti.⁴ Včasná diagnóza STEMI má pro pacienta a jeho další směřování zásadní význam, proto je nutné při prvním kontaktu nemocného se zdravotnickým personálem co nejrychlejší zhodnocení 12svodového EKG. Diagnostická kritéria STEMI jsou dle platných doporučení následující: elevace úseku ST alespoň ve dvou sousedních svodech ? 0,25 mV u mužů ve věku ? 40 let, 0,2 mV u mužů ve věku > 40 let nebo u žen ? 0,15 mV ve svodech V2–V3 a/nebo ? 0,1 mV v ostatních svodech. Izolovaný STEMI zadní stěny levé komory je diagnostikován při depresích úseku ST ? 0,05 mV ve svodech V₁–V₃, v tomto případě se doporučuje pořízení záznamu „zadních svodů“ (elevace úseku ST ve svodech V₇–V₉ ? 0,05 mV, u mužů ve věku < 40 let ? 0,1 mV). Předpokládaná nově vzniklá blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) je stran léčebné strategie ekvivalentem diagnostikovaného STEMI. Časná reperfuzní léčba by měla být rovněž zvážena u pacientů s přetrvávajícími symptomy AKS a nově vzniklou blokádou pravého Tawarova raménka (RBBB) a u pacientů s komorovou stimulací, kdy je EKG diagnostika při prvním kontaktu nemožná. Alarmujícím zjištěním myokardiální ischémie způsobené stenózou kmene levé koronární arterie nebo jeho ekvivalentem při současné stenóze větví levé koronární arterie je dále přítomnost depresí úseku ST > 0,1 mV ve více než osmi povrchových svodech spolu s elevacemi úseku ST ve svodu aVR a/nebo V₁. Je třeba připomenout, že velmi časná fáze ischémie se na EKG prezentuje vysokými hrotnatými (koronárními) vlnami T, které následně přecházejí do elevací úseku ST.

Ideálem je stanovení diagnózy STEMI do 10 minut od prvního kontaktu. V případě ZZS je nutné zhodnocení EKG záznamu lékařem rychlé lékařské pomoci (RLP) nebo odeslání záznamu nelékařskou posádkou ke zhodnocení do kardiocentra. Jestliže není možné promptní zhodnocení EKG křivky ve voze ZZS, je nutné pacienta transportovat do nejbližšího zdravotnického zařízení, kde je vhodné vyčkat na místě do stanovení diagnózy a v případě potřeby transportovat pacienta přímo na katetrizační sál kardiocentra. Pokud v ordinaci praktického lékaře není dostupné EKG, je nutné přivolat ZZS k zamezení časové prodlevy a možnosti převozu nemocného z ordinace přímo na katetrizační sál.

Ostatní ischemické změny na EKG jsou pro průkaz ischémie méně specifické. U NSTE-AKS nacházíme nově vzniklé horizontální nebo descendentní deprese úseku ST > 0,1 mV, invertované či oploštěné vlny T alespoň ve dvou sousedních svodech. Deprese úseku ST odrážejí subendokardiální ischémii, která však může být velkého rozsahu (viz výše stenóza kmene levé koronární tepny). Vymizení depresí ST však nemusí znamenat ústup ischémie, ale může jít o pseudonormalizaci při následném vzniku elevací ST. Nález hlubokých invertovaných vln T na přední stěně se objevuje při ischémii povodí ramus interventricularis anterior. Izolované inverze vln T jsou pro ischémii myokardu málo specifické. Při nejasném EKG nálezu je nutno pomýšlet i na další akutní kardiovaskulární onemocnění, zejména na plicní embolii a disekci aorty.

Využití biomarkerů, zejména kardiospecifických troponinů T (TnT) a I (TnI), není v přednemocniční péči rozšířeno pro relativně velké časové zpoždění vzestupu jejich koncentrací a cenu provozu bed-side analyzátoru. Jiná situace je na urgentních příjmech, kde se využívá jejich negativní hodnoty spolu s normálním EKG nálezem k rychlému vyloučení AKS u pacientů po třech (TnT), resp. šesti (TnI) hodinách od vzniku obtíží. Do budoucna se jako vhodný biomarker srdeční nekrózy jeví copeptin, který je na rozdíl od troponinu secernován mnohem dříve a možná si najde své místo i v přednemocniční péči.

Strategie léčebného postupu u pacientů se STEMI v první linii

Časná reperfuzní léčba v podobě primární PCI je plně indikována u pacientů do 12 hodin od začátku obtíží a ideálně by měla být provedena do 90 minut od stanovení diagnózy STEMI (obr. 1).⁵

Pouze když primární PCI nelze z jakéhokoli důvodu zajistit do dvou hodin od stanovení diagnózy, je indikováno podání systémové trombolýzy s následnou urgentní PCI při selhání léčby nebo časnou SKG s odstupem 3–24 hodin od podání trombolýzy. Podle nových doporučení se má primární PCI zvážit i v časovém okně 12–48 hodin od vzniku obtíží. Primární PCI je také plně indikována bez ohledu na dobu trvání obtíží u pacientů s pokračující ischémií, kolísavým průběhem ischemických obtíží, život ohrožujícími arytmiemi, těžkým srdečním selháním a kardiogenním šokem. Nejlepších výsledků se dosahuje při úspěšné reperfuzi během prvních dvou až tří hodin od vzniku obtíží. Proto je kladen velký důraz na úzkou spolupráci ZZS a kardiocenter a neprodlený převoz pacientů přímo na katetrizační sál s vynecháním urgentního příjmu či jednotky intenzivní péče.

Součástí prvotního klinického zhodnocení včetně odebrání nejdůležitějších anamnestických dat by mělo být posouzení stavu vědomí (Glasgow Coma Scale), ventilace (přítomnost klidové dušnosti, městnání na plicích – přítomnost a rozsah inspiračních chrůpků, saturace hemoglobinu kyslíkem v kapilární krvi – SpO₂) a oběhu (krevní tlak, tepová frekvence, kapilární návrat, náplň krčních žil, hepatomegalie a otoky dolních končetin). Vhodná a jednoduchá je Killipova klasifikace (tab. 1), která je jednak prediktorem prognózy a zároveň slouží k rychlé orientaci o závažnosti stavu při převozu a předávání pacienta.

Od stanovení diagnózy STEMI by měl být pacient kontinuálně monitorován – EKG a SpO₂, měla by být zajištěna adekvátní oxygenace kyslíkovými brýlemi či polomaskou, event. zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace v případě rozvoje kardiogenního šoku či těžké hypoxie s následnou analgosedací. Pokud lze, je dobré zajištění dvou periferních žilních vstupů pro možnost jejich selhání či nutnost podávání katecholaminů. Transport pacienta by měl probíhat s elevovaným trupem či vsedě.

Pacientům, kteří podstupují primární PCI, by měla být podána kyselina acetylsalicylová, blokátor receptorů adenosindifosfátu (ADP) a antikoagulans co nejdříve po stanovení diagnózy. Kyselina acetylsalicylová by měla být přednostně podána perorálně (150–300 mg, rozkousat), může být také podána intravenózně (80–150 mg) pacientům, kteří mají nauseu či nemohou polykat. Upřednostňovanými blokátory receptorů ADP jsou prasugrel (60 mg úvodní dávka, 1× 10 mg udržovací dávka) nebo ticagrelor (180 mg úvodní dávka, 2× 90 mg udržovací dávka). Prasugrel je kontraindikován u pacientů s anamnézou cévní mozkové příhody/transitorní ischemické ataky a nedoporučuje se podávat pacientům starším 75 let nebo s tělesnou hmotností nižší než 60 kg. Ticagrelor může způsobit přechodnou dušnost a asymptomatickou bradykardii během prvního týdne terapie. Prasugrel ani ticagrelor by se neměly podávat pacientům po hemoragické CMP a s onemocněním jater. Pokud jsou tyto léky nedostupné nebo jsou kontraindikovány, měl by být podán clopidogrel (600 mg úvodní dávka, udržovací dávka 75 mg denně). Jako antikoagulans může být intravenózně podán nefrakcionovaný heparin, enoxaparin nebo bivalirudin, který není aktuálně v ČR dostupný. Nefrakcionovaný heparin by měl být podán v bolusové dávce 70–100 U/kg i.v., enoxaparin v dávce 0,5 mg/kg i.v. V případě předchozího užívání (nových) perorálních antikoagulancií je doporučena až periprocedurální aplikace parenterálních antikoagulancií bez ohledu na užití poslední p.o. dávky u pacientů bez vysokého rizika krvácení. Rutinní podávání inhibitoru glykoproteinových (GP) receptorů typu IIb/IIIa (abciximabu) není indikováno, je opodstatněno jen v případě angiografického průkazu rozsáhlého trombu, neúspěšné revaskularizace nebo jiných trombotických komplikací.

Další úlohou farmakoterapie je tlumení bolesti (fentanyl 100–200 µg i.v., morfin 3–5 mg i.v.), případně v kombinaci s anxiolytiky (diazepam 5–10 mg i.v.). Aplikace nitrátů je doporučena při arteriální hypertenzi nebo systolickém TK > 90 mm Hg. Rutinní podávání beta-blokátorů se během úvodní léčby nedoporučuje, zvláště u pacientů s hypotenzí nebo městnavým srdečním selháním. K otestování účinku beta-blokátoru je vhodné použít ultrakrátce působící esmolol (50–100 mg i.v. bolus). U opakujících se symptomatických běhů nesetrvalých monomorfních komorových tachykardií se má zvážit podání i.v. beta-blokátoru (metoprolol 5 mg i.v.) nebo amiodaronu (150 mg v 5% roztoku glukózy ve 20 ml, pomalý i.v. bolus). Při výskytu rekurentních setrvalých komorových tachykardií nebo fibrilace komor by měl být po kardioverzi/ defibrilaci podán amiodaron (viz výše). V případě symptomatických bradykardií způsobujících hypotenzi či srdeční selhání (sinusová bradykardie, AV blokáda 2. stupně Mobitz II, AV blokáda 3. stupně) je indikováno podání atropinu (0,5–1,0 mg i.v.), při neúčinnosti a klinickém zhoršení je nutno použít transkutánní externí kardiostimulaci (obvyklá funkce defibrilátorů ve výbavě ZZS).

Strategie revaskularizace a léčba AKS bez elevací úseku ST

U nemocných s NSTE-AKS a s vysokým ischemickým rizikem je stejně jako u STEMI indikován převoz do kardiocentra k urgentní SKG. Do této skupiny patří pacienti s refrakterní anginou pectoris, hemodynamickou nestabilitou (srdeční selhání, kardiogenní šok) a maligními komorovými arytmiemi. Ostatní pacienti mohou být směrováni na nejbližší urgentní příjem nebo oddělení intenzivní péče interního typu. Tito nemocní jsou dále stratifikováni podle rizikových faktorů. K časné invazivní strategii (SKG do 24 hodin) jsou idikováni nemocní s alespoň jedním významným kritériem: relevantní vzestup/pokles troponinu, dynamika změn úseku ST a/nebo vln T a GRACE skóre > 140 (www.gracescore.org). Mezi kritéria pro invazivní strategii (SKG do 72 hodin) řadíme recidivu ischemických symptomů, diabetes mellitus, renální insuficienci, sníženou ejekční frakci levé komory (EF < 40 %), časnou poinfarktovou anginu pectoris, recentní PCI, předchozí aortokoronární bypass, střední a vysoké GRACE skóre. U pacientů s nízkým rizikem by před rozhodnutím k indikaci SKG měl předcházet průkaz myokardiální ischémie neinvazivní diagnostickou metodou.

Farmakoterapie prvního kontaktu se v zásadě shoduje s léčbou STEMI s výjimkou podání prasugrelu a inhibitorů GP receptorů IIb/IIIa u pacientů s neznámou koronární anatomií. Ohledně antikoagulační terapie je zejména při konzervativním postupu vhodná subkutánní aplikace enoxaparinu (1 mg/kg každých 12 hodin s.c.) či fondaparinuxu (2,5 mg každých 24 hodin s.c.) pro nižší riziko krvácení. Před eventuální PCI je v případě předchozí léčby fondaparinuxem nutno periprocedurálně podat nefrakcionovaný heparin (85 U/kg i.v.) nebo při předchozí antikoagulaci enoxaparinem dodat bolus 0,3 mg/kg i.v., pokud od poslední aplikace uplynulo více než osm hodin. Periprocedurální podání nefrakcionovaného heparinu se u předchozí antikoagulace enoxaparinem nedoporučuje.

Náhlá srdeční smrt

Do této široké a různorodé skupiny lze z hlediska ICHS zařadit AKS představované především maligními komorovými arytmiemi, které vznikají zejména při uzávěrech proximálních úseků koronárních arterií s rozsáhlou ischémií myokardu, popř. závažnou „mechanickou“ komplikací, jejichž prognóza je většinou fatální.⁶

Náhlá zástava oběhu je důvodem k zahájení kardiopulmonální resuscitace (KPR), která se řídí doporučeními Evropské rady pro resuscitaci.⁷ Je kladen velký důraz na rychlé rozpoznání náhlé zástavy oběhu (NZO) a aktivaci záchranného řetězce s cílem co nejčasnější defibrilace a obnovení oběhu. Zahájení KPR je plně indikováno, jestliže nemocný nereaguje a nedýchá po zprůchodnění dýchacích cest (mírný záklon hlavy a předsunutí dolní čelisti). Velmi matoucím může být při náhlé zástavě oběhu tzv. gasping – termín pro periodické dýchání řízené mozkovým kmenem, který je zároveň příznivou známkou malého poškození mozku. Nezdržujeme se ani hmatáním pulsu či další diferenciální diagnostikou, je lepší zahájit KPR i u pacienta se zachovaným krevním oběhem (šokový stav), než ztrácet velmi cenné první minuty. Po zavolání ZZS nebo resuscitačního týmu zahajujeme KPR u dospělého dvěma vdechy a kompresemi uprostřed hrudníku do hloubky 5–6 cm frekvencí 100–120/minutu a dále v poměru 30 : 2 s co nejmenším přerušováním. Pokud z jakéhokoli důvodu není možné provádět vdechy, snažíme se udržet průchodné dýchací cesty a nepřerušeně stlačovat hrudník. Ihned při dostupnosti defibrilátoru kontrolujeme srdeční rytmus a v případě defibrilovatelného rytmu (komorová tachykardie, fibrilace komor) podáme výboj o maximální energii, pokračujeme v resuscitaci a rytmus kontrolujeme až po dvou minutách. Po zajištění žilního přístupu aplikujeme 1 mg adrenalinu každých 3–5 minut a 300 mg amiodaronu při trvající maligní arytmii. V první linii lze primárně zajistit dýchací cesty například laryn geální maskou, není nezbytná orotracheální intubace.

Velkým přínosem bylo zavedení tzv. telefonicky asistované neodkladné resuscitace (TANR), kdy dispečer operačního střediska ZZS při tísňovém hovoru navádí a motivuje svědka NZO k zahájení KPR a pokračování do příjezdu posádky. Ochota laiků k zahájení KPR se tím v ČR zvedla zhruba na 70–80 %. Časnost defibrilace pomáhají zlepšovat automatické externí defibrilátory (AED), které jsou rozmisťovány na veřejných místech. Ty kromě defibrilace navádějí ke správnému provádění KPR. V některých krajích mají posádky RLP k dispozici mechanizované systémy pro provádění hrudních kompresí. Ty umožňují transport pacienta s trvající zástavou oběhu na katetrizační sál, kde může být vyřešena příčina NZO, případně napojen mimotělní oběh jako most k dalšímu řešení či léčbě. Tím se dostává naděje i pacientům, kteří by v případě neúspěchu KPR umírali v terénu. Zatím nebylo prokázáno, že by mírná terapeutická hypotermie započatá v terénu zlepšovala prognózu nemocných, na druhou stranu ji ani nezhoršuje, takže zůstává k uvážení i.v. podávání chladných roztoků a fyzikální chlazení (led do třísel a kolem hlavy pacienta nedáváme do termofolie). V případě podezření na kardiogenní etiologii NZO (maligní arytmie, ischemické změny na EKG, podezření na plicní embolii) je vhodné nemocného směrovat přímo do kardiocentra.

Jako resumé lze doporučit, aby každé zdravotnické zařízení, včetně ambulance praktického lékaře, bylo vybaveno AED. Dalšími vhodnými pomůckami jsou samorozpínací vak, laryngeální maska, zdroj kyslíku, léky ke KPR (adrenalin, amiodaron), a případně zchlazené roztoky a ledová media. Ze všeho nejdůležitější je však pravidelný praktický výcvik personálu v postupech a provádění KPR.

Závěr

Akutní formy ICHS jsou významným zdrojem kardiovaskulární morbidity a mortality v obecné populaci. Nezastupitelná role praktických lékařů u pacientů s podezřením na AKS spočívá v rychlém klinickém zhodnocení včetně rozpoznání STEMI na 12svodovém EKG (ukázky STEMI a NONSTEMI viz níže). Vedle primární prevence je také důležitá informovanost široké veřejnosti o příznacích AKS a nutnosti přivolání ZZS v případě obtíží. Včasná diagnostika, management a správná léčba jsou pro prognózu nemocného a minimalizaci trvalých následků zásadní.

EKG 1.

Akutní STEMI přední stěny

62 letý dosud neléčený muž byl přijat do kardiocentra po kardiopulmonální resuscitaci. Pacient v přítomnosti manželky v křesle ztratil vědomí, přestal dýchat, manželka zavolala zdravotnickou záchrannou službu. Poté podle pokynů dispečerky poskytovala laickou resuscitaci. Po příjezdu posádky rychlé lékařské pomoci byla zjištěna fibrilace komor a po 3 výbojích se podařilo obnovit sinusový rytmus (do 12 minut od začátku zástavy oběhu). Pro EKG nález STEMI přední stěny (ST elevace ve V1-4) následoval transport k provedení přímé angioplastiky. Byl zjištěn úzávěr proximálního úseku ramus interventricularis anterior a provedena úspěšná revaskularizace tromboaspirací a implantací stentu. Při přijetí na koronární jednotku byla echokardiograficky zjištěna těžká systolická dysfunkce levé komory při akineze apikálních 2/3 levé komory. Podle kontrolního vyšetření před propuštěním se nález zcela znormalizoval. Pacient byl propuštěn 14. den bez jakýchkoli následků.

EKG 2.

NSTEMI

70 letý hypertonik s permanentní fibrilací síní a stabilní anginou pectoris, který doposud opakovaně odmítal intervenční léčbu, byl přijat na koronární jednotku pro opakující se ataky klidové dušnosti bez stenokardií v posledních třech dnech. Při ambulantním vyšetření se cítil slabý, naměřen TK 70/40 mmHg. Na EKG kromě fibrilace síní nově deprese úseku ST ve V2-6, naznačené v I, II, aVF a izolovaná elevace ST do 1 mm v aVR. Při selektivní koronarografii byla zjištěna významná nemoc tří tepen a pacient byl indikován k aortokoronárnímu bypassu.

LITERATURA

1. Češka R, Tesař V, Dítě P, et al. Interna. Praha: Triton, 2010.

2. Toušek P, et al. Trends in epidemiology and the treatment of acute coronary syndromes in the Czech Republic: Comparison of the CZECH-1 and CZECH-2 registries. Cor Vasa 2014;56:e285–e290.

3. Widimský P, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial—PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24:94–104.

4. Widimský P, Kala P, Rokyta R. Summary of the 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevations. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2012;54:e273–e289.

5. Windecker S, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio- -Th oracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014:doi:10.1093/eurheartj/ehu278.

6. Vojáček J, Kettner J, et al. Klinická kardiologie. 2. vyd. Hradce Králové: Nucleus HK, 2013.

7. Nolan JP, et al. ERC Guidelines Writing Group. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Section 1, executive summary. Resuscitation 2010;81:1219–1276.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Jaroslav Kudlička, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: jkudlicka@centrum.cz

zpět