Jak a proč zlepšit spolupráci s pacienty aneb téma adherence v běžné praxi

SOUHRN

Tematika spolupráce s pacienty, jejich motivace a její udržení k zajištění optimální adherence k chronické léčbě se v posledních letech dostává právem do popředí pozornosti. Představuje možnost, která teoreticky může posunout úspěchy prevence a léčby chronických onemocnění na novou úroveň. Poznání faktorů disponujících k non-adherentnímu chování a v případě možnosti jejich odstranění patří k zásadám správné klinické praxe. Stejně tak je třeba aktivně pátrat po nesprávné adherenci přinášející nedostatečnou účinnost léčby a zhoršení prognózy nemocných. Správná edukace a motivace pacientů spolu s využíváním racionální moderní farmakoterapie vytvářejí předpoklady, jak zlepšit současný nepříznivý stav v této oblasti. (Kap Kardiol 2014; 6: 97–100)

KLÍČOVÁ SLOVA

| adherence | perzistence | chronické choroby | statiny | antihypertenziva | kardiovaskulární riziko

Lékař a pacient mají být partnery při prevenci i léčbě onemocnění. Zejména v oblasti léčby chronických onemocnění představuje důvěra a ochota ke spolupráci nezbytné předpoklady úspěchu. Problém nastává zejména v oblastech, kde léčbou neovlivňujeme aktuální symptomatologii, ale snažíme se snížit rizika budoucích komplikací, tedy situace, s nimiž se setkávají nejčastěji praktičtí lékaři, kardiologové, internisté a diabetologové. Právě v těchto (ale jistě bychom k výčtu odborností mohli přidat mnohé další) odvětvích se zdá být problematika udržení motivace k léčbě a dobré spolupráce s nemocnými nejdůležitější. Spolupráci mezi lékaři a zdravotníky obecně a pacienty popisuje řada termínů. Hovoříme o adherenci, compliance, perzistenci k léčbě. Nejčastěji se s poslední době setkáváme s pojmem adherence, který v sobě zahrnuje nejen respektování doporučeného postupu, ale i jeho aktivní přijetí a zapojení pacienta do léčby. Poznání významu a častosti problému nedostatečné adherence představuje ale pouze začátek úsilí o změnu nepříznivého stavu v současnosti, kdy non-adherentní chování snižuje účinnost léčby často o desítky procent. Zlepšit v této oblasti můžeme mnohé, ale musíme si připustit, že tato změna možná bude ještě náročnějším úkolem než prosazení nových léčebných postupů či implementace posledních doporučení.

Nenechme se mýlit: naši pacienti nedodržují doporučení často

Jak jsme zmínili v úvodu, v případě symptomatické léčby můžeme počítat s mnohem vyšší mírou dodržování léčebných opatření – zvláště tam, kde jejich porušení vede k „potrestání“ v podobě zhoršení příznaků či obtíží, můžeme očekávat větší motivaci a pečlivost pacientů při dodržování našich pokynů. Přesný opak ale nastává v případě léčby chronických onemocnění. Jak ukázala řada studií, nejhorší adherenci k léčbě mají hypertonici a osoby léčené hypolipidemiky těsně následovaní diabetiky 2. typu. Samozřejmě i v rámci těchto skupin nemocných jsou velké rozdíly. Jak dokumentovala kanadská studie, uživatelé statinů po prodělané kardiovaskulární příhodě mají podstatně lepší adherenci i perzistenci než ti, jimž byl předepsán statin v rámci primární prevence. Pozoruhodné však je, že i pacienti s anamnézou kardiovaskulárních komplikací přestali užívat medikaci statinem do dvou let od zahájení léčby téměř v polovině případů.¹ Výsledky celonárodního amerického průzkumu demonstrovaly prediktory špatné adherence k antihypertenzivní léčbě. Nejpodstatnějším z nich byl věk. Hypertonici mladší 30 let měli až 12krát větší pravděpodobnost přerušení léčby než nemocní ve věku nad 50 let. Ovšem ani vyšší věkové skupiny na tom nebyly optimálně. Polovina čtyřiceti až padesátiletých hypertoniků přestala užívat doporučenou medikaci během jednoho roku od zahájení. Horší adherenci k léčbě dále vykazovali socioekonomickým statusem muži, osoby s nižším vzděláním a socioekonomickým statutem; v této americké studii byl zjištěn i významný vliv etnického původu.² Obr. 1 shrnuje rozhodující faktory pro adherenci nemocných.

Při čtení těchto řádků si často klademe otázku, zdali jsou na tom s adherencí naši vlastní nemocní také tak špatně. A v této souvislosti si musíme připomenout, že hodnocení adherence a perzistence nemocných k léčbě není vůbec snadné.

Zjišťování adherence k léčbě Každá snaha o hodnocení, zdali pacient dodržuje režimová opatření, jak udává, případně užívá-li správně medikaci, nutně modifikuje jeho chování, a monitorace adherence tak může být zatížena různě velkými chybami v závislosti na použité metodě. Hodnocení míry naplnění režimových opatření může být svízelné zejména v oblasti pohybové aktivity, naopak ke sledování adherence k redukční dietě lze použít tak jednoduchý parametr, jako je tělesná hmotnost. Ke sledování adherence k farmakoterapii se využívají různé přístupy od počítání nevyužitých tablet po dotazníková šetření a záznamy o užívání medikace samotnými nemocnými – v tomto uspořádání lze předpokládat největší pravděpodobnost chybného závěru. Z hlediska sledování velkých skupin osob lze využít údaje o vyzvednutých baleních léčiv z lékáren, popř. informace zdravotních pojišťoven. Je zřejmé, že poslední dvě možnosti nemusejí vůbec reflektovat skutečnou expozici konkrétního nemocného předepsanému léčivu. Sofistikovanější metody využívají elektronických monitoračních systémů, např. detekce každého otevření balení apod. Nejpřesnější se jeví přímé metody hodnocení adherence založené na stanovení množství účinné látky v séru nemocného.³ Tato metoda ale pro svou technickou a finanční náročnost není vhodná pro screening, s výhodou ji lze použít v individuálních případech – typicky při zjišťování příčin selhání léčby. Závěry těchto sledování jsou často velmi překvapující a ilustrují rozsah problému. Například vyšetření sérových koncentrací antihypertenziv u rezistentních hypertoniků sledovaných ve specializovaném centru ukázalo, že téměř polovina vyšetřených neužívá doporučenou medikaci správně (obr. 2 – podle citace 3).

A když nemocný léčebná opatření nedodržuje

…nelze očekávat účinek léčby anebo je alespoň podstatně omezený. Existují práce, které se pokusily význam špatné adherence k léčbě kvantifikovat. Obecně lze uvažovat o zvýšení rizika významných kardiovaskulárních příhod o 20–40 %; resp. pokles rizika ve stejném rozsahu u adherentních ve srovnání s non-adherentními. V oblasti prevence kardiovaskulárních komplikací non-adherence vede k nedostatečné kontrole rizikových faktorů a v konečném důsledku k větší pravděpodobnosti selhání preventivních strategií a manifestaci komplikací. Situaci pro různé sledované cílové parametry znázorňuje obr. 3 (podle citace 4).

Jak ukázala metaanalýza kardiovaskulárních studií z roku 2006, rozdílná adherence vysvětluje i rozdíly v celkové mortalitě.⁵ V citované analýze dobrá adherence k léčbě snižovala riziko úmrtí ze všech příčin o více než 40 %. Pozoruhodným nálezem bylo i zjištění snížení mortality u nemocných v placebových větvích zařazených studií, kteří užívali medikaci (placebo) správně. Autoři toto pozorování zdůvodnili celkově zdravějším životním stylem u osob s lepší adherencí k terapii, jež v tomto případě sloužila jako ukazatel lepší péče o vlastní zdraví.

Identifikace nemocného s rizikem non-adherentního chování

Faktorů rozhodujících o adherenci k léčbě existuje celá řada. Některé z nich nelze ovlivnit vůbec, jako je osobnost pacienta, věk, pohlaví či jeho kognitivní schopnosti. Některé z nich lze ovlivnit obtížně, jako např. socioekonomické faktory. Přinejmenším ale můžeme identifikovat ty pacienty, kteří mají nejvyšší riziko špatné adherence, a věnovat jim vyšší pozornost. Jako orientační pomůcka může sloužit tzv. Moriskyho dotazník (tab. 1).⁶

Za každou kladnou odpověď dostává vyšetřovaný jeden bod, za negativní odpověď žádný bod. Vyhodnocením dotazníku získáme orientační hodnocení rizika non-adherentního chování nemocného. Více než 2 body znamená vysoké riziko nedodržování léčebných doporučení, 1–2 body získá typicky nemocný se střední motivací k léčbě, 0 bodů svědčí pro spíše nízké riziko.

Z hlediska lékaře nejdůležitější možnost ke zlepšení adherence spočívá ve snaze o motivaci nemocného s náležitým vysvětlením žádoucích i nežádoucích účinků a také, samozřejmě, v poučení o důsledcích nedodržování doporučení. Přímou možností ovlivnění adherence je volba takových postupů, které budou nemocní akceptovat, budou co nejjednodušší a nejúčinnější.

Možnosti zlepšení adherence k léčbě

Základním předpokladem úspěchu při zlepšování adherence nemocných je porozumění nemoci, jejím důsledkům a principům léčby. To není vůbec jednoduché a v oblasti kardiovaskulární prevence zvláště. Vysvětlit srozumitelně nemocnému komplexní vztahy mezi rizikovými faktory a cévním poškozením představuje úkol obtížně řešitelný, navíc v čase vymezeném běžnému vyšetření. Přesto se o to musíme pokusit.

Vysvětlení (edukace) má vždy lepší výsledky, je-li vedeno s využitím názorných pomůcek (modely, tištěné materiály, videosekvence), je-li opakované a samozřejmě přizpůsobené konkrétnímu nemocnému. Vhodným modelem může být „vzdělávací seriál“, kdy s pacientem postupně rozšiřujeme okruh diskutovaných informací podle jeho zájmu. Do edukace se ideálně zapojují i další členové zdravotnického týmu – nezastupitelná je role zdravotní sestry, lze využít i specialisty (nutričního terapeuta, specialistu ambulance pro léčbu tabákové závislosti, lékaře poradny pro léčbu dyslipidémií apod.). Relativně méně využívanou součástí týmu se jeví farmaceut, který může významně pomoci při monitoraci adherence sledováním pravidelnosti vyzvedávání léčiv a současně může sloužit jako konzultant při možných lékových interakcích anebo nežádoucích účincích léčby. Šance na dobrou spolupráci s pacientem je minimální, nechápe-li podstatu své choroby, důsledky pro zdraví v případě, že není léčena, ani léčebné možnosti, které se nabízejí.

Zvýšení motivace velmi prospěje stanovení postupných cílů a kontrola jejich dosažení. Zvykli jsme si nabádat nemocné k postupné, ale trvalé změně stravovacích návyků tak, aby tělesná hmotnost u obézních/osob s nadváhou neklesala o více než 2 kg měsíčně. Podobně postupujeme při doporučování fyzické aktivity, kterou netrénovaní musejí zahajovat pomalu a uvážlivě. Stejně tak musíme nemocné podrobně informovat o způsobech léčby včetně předpokládaného vlivu podávané medikace. Nemocným se snažíme přiblížit principy fungování medikace spolu s očekávanými pozitivními i nežádoucími účinky.

Samozřejmým předpokladem úsilí o zlepšení adherence je racionální farmakoterapie. Terapie samozřejmě musí být účinná, ale neméně důležitým parametrem výběru je také bezpečnost odrážející se v toleranci léčby. Přitom lze využívat synergických vlastností různých lékových skupin tak, abychom toleranci zlepšili. Typickým příkladem jsou kombinace inhibitorů systému RAS s blokátory kalciových kanálů (BKK), jejichž současné podávání snižuje výskyt periferního edému provázejícího užívání BKK až o 80 %.⁷ Mezi další postupy zlepšující adherenci patří opakovaně komentované použití fixních kombinací léčiv.⁸ Ty by měly být využívány, kdykoli se vhodná kombinace ve fixní variantě nabízí, což ostatně uvádějí i poslední doporučené postupy pro terapii arteriální hypertenze.⁹ Jde ale o obecné tvrzení a fixní kombinace, které máme dostupné pro léčbu diabetu, dyslipidémie a dalších onemocnění by měly být preferovány obecně. Zlepšení adherence spojené s využitím fixní kombinace se promítá do účinnosti, a fixní kombinace tak v některých studiích prokázaly lepší účinnost než použití stejných lékových skupin odděleně. Je pravdou, že kromě fixních kombinací lze volbou léčebného postupu posílit spolupráci s nemocnými nejrůznějším způsobem. Moderní farmakoterapie a v širším slova smyslu i nefarmakologické postupy v prevenci a léčbě chronických chorob mohou zlepšit nejen adherenci, ale i prognózu pacientů. Některá opatření ke zlepšení adherence volbou léčby uvádí tab. 2.

Závěr

Některé postupy zlepšující adherenci jsou náročné na čas a vyžadují zkušenost, jiné lze do naší praxe zařadit snáze. V každém případě zařazení hodnocení adherence mezi ostatní běžné postupy u nemocných s kardiovaskulárními rizikovými faktory nebo jinými chronickými onemocněními bychom měli považovat za nezbytnou součást úspěšné léčby. Ovlivněním adherence totiž můžeme zásadním způsobem změnit účinnost léčby, a tím i celkový výsledek léčby.

LITERATURA

1. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA 2002;288:462–467.

2. Bautista LE. Predictors of persistence with antihypertensive therapy: results from the NHANES. Am J Hypertens 2008;21:183–188.

3. Štrauch B, Petrák O, Zelinka T, et al. Precise assessment of noncompliance with the antihypertensive therapy in patients with resistant hypertension using toxicological serum analysis. J Hypertens 2013;31:2455–2461.

4. Nelson MR, Reid CM, Ryan P, et al. Self-reported adherence with medication and cardiovascular disease outcomes in the Second Australian National Blood Pressure Study (ANBP2). Med J Aust 2006;185:487–489.

5. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006;333:15.

6. Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J Clin Hypertens 2008;10:348–354.

7. Makani H, Bangalore S, Romero J, et al. Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blocker-associated peripheral edema. Am J Med 2011;124:128–135.

8. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med 2007;120:713–719.

9. Filipovský J, Widimský J, Jr., Ceral J, et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze KV prevence 2012;1:1–16.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: vrablikm@seznam.cz

zpět