Fixní kombinace v léčbě hypertenze

SOUHRN

Jednou z příčin neuspokojivé kontroly hypertenze v populaci je nedostatečné užívání kombinační léčby. Současná evropská doporučení pro léčbu hypertenze upřednostňují fixní kombinace antihypertenziv v jedné tabletě, protože snížení počtu denně užívaných tablet zlepšuje adherenci a následně kontrolu hypertenze. V současné době jsou obvykle dostupné fixní kombinace dvou látek v několika různých dávkách, které tak zachovávají předepisujícímu lékaři flexibilitu dávkování. Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů je podložena výsledky studií ACCOMPLISH a ASCOT. Ve studii ASCOT byla kombinace perindoprilu a amlodipinu spojena s výrazně nižším výskytem sledovaných fatálních a nefatálních příhod ve srovnání se skupinou léčenou atenololem a hydrochlorothiazidem. Telmisartan v dávce 80 mg v kombinaci s nízkou dávkou hydrochlorothiazidu (nejčastěji 12,5 mg) obvykle nevyvolává hypokalémii, je dobře snášen a účinně snižuje krevní tlak. (Kap Kardiol 2014; 6: 86–89)

KLÍČOVÁ SLOVA

Úvod

Hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění, které u nás postihuje 40 % obyvatel středního věku.¹ Ve věku nad 60 let trpí hypertenzí více než 60 % obyvatel. Hypertenze je významným rizikovým faktorem pro vznik cévních mozkových příhod, rozvoj ischemické choroby srdeční, srdečního selhání, ischemické choroby dolních končetin, chronického onemocnění ledvin a fibrilace síní. Léčba hypertenze snižuje riziko všech uvedených komplikací. Podle našeho posledního epidemiologického šetření v devíti okresech České republiky (studie Czech post-MONICA, 2006–2009) zhruba 70 % hypertoniků o svém onemocnění ví, ale pouze 60 % je medikamentózně léčeno. Hodnoty TK < 140/90 mm Hg dosahuje v obecné populaci pouze 31 % hypertoniků. Přes všechna školení a opakovaně vydávaná doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze je stále zhruba 40 % mužů a téměř 50 % žen s hypertenzí léčeno pouze jedním lékem (obr. 1).

Kombinaci dvou antihypertenziv dostává zhruba jedna třetina medikamentózně léčených hypertoniků. Jednou z příčin neuspokojivé kontroly hypertenze v naší populaci je nedostatečné užívání kombinační léčby.

Monoterapie a kombinační léčba hypertenze

Naše² současná i evropská³ doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze umožňují použít kombinaci antihypertenziv nejen při neúspěchu monoterapie, ale také jako alternativu pro zahájení medikamentózní léčby hypertenze, a to zejména u pacientů se závažnější hypertenzí nebo s vysokým či velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem (obr. 2).

V případě zahájení léčby kombinací antihypertenziv mohou být jednotlivé složky podávány v nízkých dávkách, což bývá spojeno s méně častým výskytem nežádoucích účinků a nutností přerušit léčbu (ve srovnání s monoterapií v plných dávkách). Cílových hodnot krevního tlaku je kombinací antihypertenziv dosaženo rychleji, což u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem může snížit incidenci fatálních a nefatálních příhod a zlepšit adherenci k léčbě.⁴ Údaje z velké populační studie v Lombardii u skupiny více než 200 000 pacientů ukázaly, že u hypertoniků, u nichž byla léčba zahájena kombinací antihypertenziv a v léčbě kombinací bylo pokračováno, bylo sníženo riziko hospitalizací pro cévní mozkové a koronární příhody o 26 % ve srovnání s pacienty užívajícími monoterapii (obr. 3).

Fixní kombinace antihypertenziv

Současná evropská doporučení upřednostňují fixní kombinace antihypertenziv v jedné tabletě,³ protože snížení počtu denně užívaných tablet zlepšuje adherenci a následně kontrolu hypertenze. V současné době jsou obvykle dostupné fixní kombinace dvou látek v několika různých dávkách, které tak zachovávají předepisujícímu lékaři flexibilitu dávkování.

Preferované kombinace antihypertenziv

Vhodné kombinace základních antihypertenziv ukazuje obr. 4,

převzatý z doporučení České společnosti pro hypertenzi.² Pro většinu kombinací antihypertenziv užívaných ve velkých klinických studiích existují pouze nepřímé důkazy. Relativně nedávno bylo prokázáno, že variabilita krevního tlaku mezi jednotlivými kontrolními vyšetřeními (návštěvami) je významným rizikovým faktorem pro vznik cévních mozkových příhod. Variabilitu systolického krevního tlaku snižují blokátory kalciových kanálů, v menší míře diuretika, a zvyšují ji beta-blokátory. Tím lze vysvětlit rozdíly mezi jednotlivými skupinami antihypertenziv ve snížení rizika cévních mozkových příhod.^5,6 Dlouho nebylo jasné, zda jsou tyto vlastnosti závislé na dávce a zda také přetrvávají v kombinaci s jinými antihypertenzivy. Na základě systematického přehledu⁷ bylo zjištěno, že účinek antihypertenziv na variabilitu systolického krevního tlaku je závislý na dávce a přetrvává i v kombinaci. Proto užívání vysoké dávky blokátoru kalciových kanálů v monoterapii nebo v kombinaci s jinými antihypertenzivy je pravděpodobně účinné v prevenci cévních mozkových příhod.

Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů

Tato kombinace je podložena výsledky studií ACCOMPLISH a ASCOT. Studie ACCOMPLISH8 přímo porovnávala inhibitor ACE benazepril v kombinaci buď s diuretikem, nebo s blokátorem kalciového kanálu amlodipinem. Kombinace blokátoru kalciového kanálu a inhibitoru ACE byla spojena s výrazně nižším výskytem většiny sledovaných příhod (obr. 5).

Ve studii ASCOT byla kombinace perindoprilu a amlodipinu spojena s výrazně nižším výskytem sledovaných fatálních a nefatálních příhod ve srovnání se skupinou léčenou atenololem a thiazidovým diuretikem bendroflumethiazidem.⁹ Výrazně lepší výsledky ve skupině nemocných léčených perindoprilem a amlodipinem mohou být zčásti způsobeny nižší hodnotou krevního tlaku (průměrný rozdíl ve prospěch této kombinace 2,9/1,7 mm Hg) (obr. 6).

Kombinace AT₁-blokátoru a diuretika

Většina vyráběných fixních kombinací obsahuje inhibitor ACE nebo blokátor receptorů AT₁ pro angiotensin II s diuretikem. Blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron se ukázala ve snížení krevního tlaku u hypertoniků jako velmi účinná. Ve skupině blokátorů receptorů AT₁ pro angiotensin II, pro které je charakteristický nízký výskyt nežádoucích účinků, vyniká telmistartan díky svému velmi dlouhému plazmatickému poločasu.¹⁰ Kombinace telmisartanu s hydrochlorothiazidem je logickým krokem, protože řada studií prokázala, že deplece natria zvyšuje antihypertenzní účinnost léků blokujících systém RAAS. Je důležité zdůraznit, že skvělá snášenlivost telmisartanu není ovlivněna současným přidáním nízké dávky thiazidového diuretika. Obvyklá dávka telmisartanu (80 mg) v kombinaci s nízkou dávkou hydrochlorothiazidu (nejčastěji 12,5 mg) obvykle nevyvolává hypokalémii.

Závěr

Současná evropská doporučení pro léčbu hypertenze upřednostňují fixní kombinace antihypertenziv v jedné tabletě, protože snížení počtu denně užívaných tablet zlepšuje adherenci a následně kontrolu hypertenze. Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů je podložena výsledky velkých klinických studií ACCOMPLISH a ASCOT. Blokátory kalciových kanálů výrazně snižují variabilitu krevního tlaku mezi jednotlivými kontrolními vyšetřeními, tento účinek přetrvává i v kombinaci s jinými antihypertenzivy a je závislý na dávce. Proto podávání blokátorů kalciových kanálů v kombinaci s jinými antihypertenzivy přispívá k prevenci cévních mozkových příhod. Kombinace telmisartanu s nízkou dávkou hydrochlorothiazidu je velmi účinná, obvykle není provázena hypokalémií a je dobře snášena.

LITERATURA

1. Cífková R, Bruthans J, Adámková V, et al. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006–2009. Studie Czech post-MONICA. Cor Vasa 2011;53:220–229.

2. Filipovský J, Widimský J, jr., Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012;58:785–801.

3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281–1357.

4. Corrao G, Nicotra F, Parodi A, et al. Cardiovascular protection by initial and subsequent combination of antihypertensive drugs in daily life practice. Hypertension 2011;58:566–572.

5. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al., for the ASCOT-BPLA and MRC Trial investigators. Effects of beta-blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in BP and risk of stroke. Lancet Neurol 2010;9:469–480.

6. Webb AJS, Fischer U, Mehta Z, Rothwell PM. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in BP and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375:906–915.

7. Webb AJ, Rothwell PM. Effect of dose and combination of antihypertensives on interindividual blood pressure variability: a systematic review. Stroke 2011;42:2860–2865.

8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417–2428.

9. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al.; for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895–906.

10. Cífková R. Telmisartan – lékový profil. Kap Kardiol 2012;4:49–52.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a TN, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e-mail: renata.cifkova@ft n.cz