Předoperační vyšetření a léčba diabetika před operačním výkonem a po něm

SOUHRN

Diabetes mellitus je onemocnění provázené častějšími akutními i plánovanými operačními výkony. Je znám vyšší výskyt perioperačních komplikací u diabetiků. Operační stres může způsobovat hyperglykémii, nemenším rizikem je hypoglykémie. Strategie péče o pacienta s diabetem před operací i po operaci se řídí především jeho kompenzací a předpokládanou délkou operačního výkonu. (Kap Kardiol 2013; 5: 19–22)

KLÍČOVÁ SLOVA

? diabetes mellitus 2. typu ? obezita ? snížení hmotnosti ? bariatrické operace

Diabetik před operací

Špatná kompenzace diabetu zvyšuje riziko infekčních komplikací a prodlužuje hojení ran. Z uvedených důvodů by mělo být k minimalizaci všech rizik u diabetika indikovaného k operačnímu výkonu provedeno předoperační vyšetření a doporučena příprava pacienta k operaci. Předoperační vyšetření má zhodnotit celkové riziko operace, posoudit, zda není pro snížení rizika vhodné operaci odložit, vyhodnotit komplikující onemocnění a upozornit na hrozící komplikace. Předoperační vyšetření běžně provádí praktický lékař. V případě, že se jedná o závažnější operační riziko či o rizikového pacienta s diabetem, např. léčeného inzulinem nebo dvojkombinací perorálních antidiabetik (PAD), je vhodné, mnohdy však i nutné, stav takového pacienta konzultovat s internistou diabetologem buď v ambulantní sféře, nebo v lůžkové časti nemocnice, protože mnohdy musí být pacient při náročnějším operačním výkonu převeden na inzulinoterapii, byť i jen na přechodnou dobu. Základní předoperační vyšetření sestává ze souhrnu podstatných anamnestických dat, fyzikálního vyšetření nemocného, doplněného o potřebná laboratorní a další pomocná vyšetření (EKG, RTG srdce a plic), případně o další konziliární vyšetření či mikrobiologické vyšetření, např. moči na kultivaci, a vyloučení fokusů ze zubní či ORL oblasti (u plánovaných ortopedických operací).

Z laboratorních vyšetření u diabetu vyšetřujeme vždy vše potřebné dle typu, povahy a rizika operačního výkonu: krevní obraz, moč + sediment, glykémii, případně glykemický profil, ureu, kreatinin, jaterní testy (bilirubin, ALT, AST, GMT), albumin, celkovou bílkovinu, Na+, K+, Cl–, fakultativně renální funkce – clearance kreatininu, HbA1c, hemokoagulaci (trombocyty, APTT, protrombinový čas), event. i krevní skupinu. Laboratorní vyšetření se svým rozsahem a náročností bude lišit dle jednotlivých typů operací, například při operaci šedého zákalu v lokální anestezii a v analgosedaci nebude tak obsažné jako při chirurgické náhradě nosných kloubů dolních končetin.

Pacienti s diabetem jsou většinou považováni za rizikovou skupinu z více důvodů, ať je to kvůli komplikacím diabetu, či z důvodu onemocnění kardiovaskulárního systému. Rizikovými výkony jsou především rozsáhlé operace v oblasti cévní, hrudní a břišní a ortopedické chirurgii, ale také intrakraniální operace. U vysoce rizikového pacienta je namístě zvážit odložení operace, případně u elektivních výkonů i upustit od chirurgického řešení. V předoperačním vyšetření diabetika se zaměřujeme na metabolickou kompenzaci, hydrataci a stav elektrolytů, ale současně nemůžeme pominout zhodnocení kardiopulmonální kompenzace, ledvinných a jaterních funkcí, ale také orientační neurologické zhodnocení.

Používá se klasifikace ASA 1–5: diabetes mellitus sám o sobě nekomplikovaný je označován jako ASA 2 a komplikovaný diabetes jako ASA 3. Do třídy ASA 1 patří jinak zdravý pacient, u něhož onemocnění, které je důvodem k operaci, je lokalizované a nezpůsobuje systémovou poruchu. Na druhé straně do třídy ASA 5 náleží moribundní nemocný, který je operován z vitální indikace. U emergentních stavů se klasifikace ASA 1–5 doplňuje ještě písmenem E.

Závěr předoperačního vyšetření je podkladem pro anesteziologické vyšetření. Vždy je zapotřebí se vyjádřit k terapii diabetu, nutnosti vysadit metformin, převést pacienta na inzulinovou terapii nebo stávající inzulinovou léčbu intenzifikovat. Pro úplnost uvádím, že u urgentních operací je většinou zapotřebí podávat kontinuálně inzulin a také glukózu, lépe odděleně, stejně intenzivní musí být potom i monitorace glykémií každou hodinu a aktuální úpravy terapie s cílem co nejlepší kompenzace s minimalizací rizika hypoglykémie.

Urgentní předoperační vyšetření v nemocnici provádí internista, případně internista-diabetolog. Pro praktického lékaře je podstatné předoperační vyšetření u elektivních operací. Kompenzovaného diabetika je dle typu, tíže a povahy operačního výkonu vhodné hospitalizovat den před operací, u špatně kompenzovaného diabetika je zapotřebí nejprve upravit kompenzaci diabetu – podle situace ambulantně nebo za hospitalizace. U lehčích operací v oblasti jednodenní chirurgie (např. úžinové syndromy, katarakty) není potřeba hospitalizace den předem v případě, je-li pacient dobře kompenzovaný.

U pacientů léčených PAD je nutno léčbu metforminem přerušit jeden den před operací bez náhrady, sulfonylureové přípravky stačí vysadit večer před operací, s výjimkou glibenclamidu, který je třeba vysadit 1–2 dny před operací. Špatně kompenzovaného pacienta převádíme na inzulinovou terapii už předoperačně na lůžku za hospitalizace. Dobře kompenzovanému diabetikovi je většinou za hospitalizace aplikován intravenózně inzulin až v den operace, nejčastěji formou infuze glukóza + inzulin + kalium (GIK) takto: 500 ml 10% roztoku glukózy + 15 jednotek krátkodobě působícího inzulinu + 10 ml 7,5% roztoku kalia. Infuze se většinou podává rychlostí 80–100 ml/h. Je možné ji opakovat, ale mnohdy se s perorálním příjmem stravy vrací pacient podle typu výkonu buď k inzulinové terapii s.c., nebo k terapii PAD před propuštěním z lůžkového zdravotnického zařízení.

Diabetik po operaci

V rámci pooperačního období po propuštění do domácího ošetřování je nutno provést kontroly zejména glykémie, a to podle stavu pacienta, trvání diabetu a hlavně předchozí medikace. Kontroly provádíme většinou jednou až dvakrát týdně, podle rizikovosti pacienta. Pokud jde o antidiabetickou medikaci, je nutno k pacientovi přistupovat individuálně, většinou však pokračujeme v původní terapii. Existují však i případy, kdy je možné předchozí medikaci redukovat, a to v kontextu celkového hodnocení laboratorních výsledků a klinického nálezu. Léčbu metforminem nepřerušujeme, pokud to není nezbytně nutné. Nutností je však další dlouhodobá monitorace nejen sacharidového, ale i lipidového a minerálového metabolismu (tab. 1).

Pokud jde o další komorbidity, jako jsou arteriální hypertenze a dyslipidémie, je nutno k nim i nadále cíleně komplexně přistupovat a léčit je podle aktuálních doporučených postupů (viz DP Arteriální hypertenze, DP Dyslipidémie SVL ČLS JEP).

Cílové hodnoty hypertenze se pohybují kolem 130/80 mm Hg.

Cílové hodnoty lipidového spektra jsou následující: celkový cholesterol < 4,5 mmol/l, LDL cholesterol < 2,5 mmol/l, triglyceridy < 1,7 mmol/l, HDL cholesterol > 1,0 mmol/l u mužů a > 1,3 mmol/l u žen.

Při terapii hypertenzní choroby vycházíme z předpokladu, že antihypertenziva by měla být metabolicky neutrální, či dokonce prospěšná, zejména s ohledem na sacharidový a lipidový metabolismus, což splňují zejména blokátory RAAS.

Specifika péče o diabetika po operačním bariatrickém výkonu

Praktický lékař má v péči řadu pacientů po chirurgických výkonech a jeho zkušenost je v této oblasti obvykle dostatečná. U diabetiků po bariatrických výkonech je třeba zdůraznit:

1. Potřebu redukovat léčbu antidiabetiky včetně inzulinu. Remise diabetu či zlepšení kompenzace nastupuje obvykle rychle, a hrozí tak riziko hypoglykémie.

2. Je nutné důsledné monitorování glykémií v prvních dnech a týdnech léčby, pokud antidiabetika nevysadíme.

3. Metformin je obvykle vhodné ponechat. Řada pacientů zůstává totiž v pásmu prediabetu a metformin je prevencí vzniku, resp. návratu diabetu 2. typu.

4. U diabetika jsou častější zánětlivé operační komplikace obecně, nejen po bariatrickém výkonu.

5. U diabetiků je vlivem neuropatie narušena kinetika trávicího traktu, hůře vnímá abdominální bolest. Komplikace výkonů jsou sice vzácné, ale je třeba myslet na to, že jejich projevy mohou být atypické.

Bariatrické výkony jsou dnes významnou a bezpečnou možností, jak diabetes 2. typu léčit a často i vyléčit. Právě bariatrická chirurgie není dnes již pouze na okraji zájmu, ale vzhledem k epidemii diabetu se její důležitost dostává do popředí zájmu jak pacientů, tak i lékařů.

U pacientů s diagnózou diabetes mellitus 2. typu je velmi často přítomna prostá obezita a lze říci, že se jedná o jeden z civilizačních fenoménů tohoto století. Souvislost mezi obezitou a diabetem 2. typu je velmi těsná. Nadváhu či obezitu má v ČR asi kolem 85 % diabetiků 2. typu, proto je zde snížení nadměrné tělesné hmotnosti základním režimovým opatřením. Stejně jako u obezity bez diabetu je ideálním přístupem kombinace redukční stravy a přiměřená aerobní fyzická aktivita. Bohužel, obézní diabetici jsou k redukčním režimům méně citliví a mají mnohem více problémů s pohybem, zejména při postižení diabetickou neuropatií či přímo syndromem diabetické nohy, ale i s jinými komorbiditami, jako jsou např. artrotické změny nosných kloubů dolních končetin či spondylartrózy páteře s omezením hybnosti, ICHS třídy III či IV dle NYHA aj.

Dalším z negativních aspektů, které hmotnost ovlivňují a bohužel dále ovlivňovat budou, je používání některých antidiabetik. Ta tělesnou hmotnost velmi často zvyšují. Platí to jak pro inzuliny, tak i pro thiazolidindiony či deriváty sulfonylurey.

Naopak základní kámen léčby diabetu 2. typu metformin má velmi příznivé účinky stran snížení hmotnosti. S výhodou lze použít retardované formy tohoto přípravku. Z dalších antidiabetik, která pozitivně ovlivňují snížení hmotnosti, lze uvést perorální gliptiny (blokátory DPP-4, např. saxagliptin, linagliptin, sitagliptin, vildagliptin) a tzv. inkretinová analoga (exenatid a liraglutid v injekční formě) – tyto látky přinášejí možnost léčby diabetu bez dalšího nárůstu tělesné hmotnosti, modifikují chuť k jídlu a zpomalují evakuaci.

Zvládnutí obezity tedy zůstává velkým problémem všech lékařů pečujících o pacienty s touto diagnózou. Velmi vhodná je spolupráce ambulancí pečujících o pacienty s diabetem 2. typu a současnou obezitou se specializovanými ambulancemi či poradnami pro obézní. Tyto ambulance mají v současné době kromě poradenské i léčebné činnosti ve svém portfoliu možnost a indikaci bariatrické terapie.

Úlohou praktického lékaře je především diabetika vhodného pro bariatrickou léčbu zachytit. Měl by ho umět i přesvědčit k léčbě. Zdůraznit by měl:

1. závažnost diabetu jako nejvýznamnějšího rizikového faktoru aterogeneze,

2. velmi pravděpodobnou možnost vymizení diabetu nebo alespoň výrazné zlepšení kompenzace,

3. vhodnost časné léčby, která má lepší výsledky než po dlouhém trvání diabetu,

4. snížení rizika diabetických komplikací,

5. větší schopnost pohybu po snížení hmotnosti (pohyb je nejdůležitější prevencí vzniku komplikací diabetu),

6. snížení mortality (viz dále).

Účinnost chirurgické léčby obezity potvrdily výsledky rozsáhlé Adamsovy studie. U téměř 8 000 těžce obézních pacientů, kteří podstoupili bariatrický výkon, lze uvést, že jejich celková mortalita klesla o 40 %, kardiovaskulární mortalita o 56 %, mortalita spojená s výskytem nádorových onemocnění o 60 % a mortalita na komplikace diabetu o neuvěřitelných 92 %. Bariatrické výkony působí kombinací různých mechanismů, od restrikce objemu žaludku, přes omezení absorpce nutrientů až po navození hormonálních, inkretinových a metabolických změn.

Ústup diabetu 2. typu nastává při různých chirurgických postupech v různé míře. Nejvyšší podíl „vyléčených“ diabetiků byl zjištěn po biliopankreatické diverzi (95 %), zatímco po žaludečním bypassu diabetes ustoupí zhruba v 80 % a po bandáži žaludku „jen“ v 55 %. Podle metaanalýzy 27 studií s 673 pacienty, kteří podstoupili tubulizaci žaludku, došlo k vymizení diabetu u 66 % operovaných. Doposud všechna doporučení, jak pro léčbu obezity, tak pro léčbu diabetu, indikují k bariatrickému výkonu pouze osoby se závažnou a těžkou obezitou (BMI > 35). Do budoucna se plánují studie, které by měly zhodnotit potenciální účinnost bariatrických operací i u diabetiků s BMI < 35. Tyto požadavky se opírají nejen o teoretické zdůvodnění, ale také o informace o více než třech stovkách operovaných diabetiků s BMI < 35. Jejich výsledky jsou zcela srovnatelné s průběhem u závažněji obézních pacientů s diabetem 2. typu – k vysazení medikace a normalizaci glykémií i hodnot glykovaného hemoglobinu došlo u 85 % z nich. Nelze však pominout skutečnost, že dosud existuje jediná prospektivní kontrolovaná studie bariatrické léčby diabetiků. Na druhou stranu je známo, že lepšího výsledku se dosahuje u diabetiků s kratším trváním a lepší kompenzací nemoci před opera cí. Chirurgický zákrok by tedy neměl byt odkládán.

Ze všech výše uvedených důvodů bylo nutné uvést podrobnější informace, které by měl znát i všeobecný praktický lékař jak před klasickým operačním i bariatrickým výkonem, tak po nich, a to u pacientů se současně léčeným diabetes mellitus 2. typu.

Jak bylo řečeno, stran antidiabetické medikace po bariatrické operaci je nutno přistupovat k pacientovi individuálně, od pokračování původní antidiabetické medikace až po případy, kdy lze předchozí medikaci kromě metforminu vysadit, a to vše opět v kontextu celkového hodnocení laboratorních výsledků a klinického nálezu. Metformin nevysazujeme, pokud to není nezbytně nutné, neboť pacient po bariatrickém výkonu se dostává do kategorie prediabetu a zde je metformin podle ADA indikován (viz DP Prediabetes SVL ČLS JEP 2012). Nicméně nedochází k vyřazení dispenzarizace těchto pacientů, ale nutností je další dlouhodobá monitorace sacharidového, lipidového a minerálového metabolismu při ambulantních dispenzárních kontrolách u všeobecného praktického lékaře. Léčba všech přidružených komorbidit a dosažení cílových hodnot hypertenze a lipidů je stejná a je uvedena výše.

LITERATURA

1. Býma S, Hradec J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP-PL, 2009.

2. Hradec J, Býma S. Ischemická choroba srdeční. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP-PL, 2009.

3. Hlubik P, Kunešová M, Fried M, Býma S. Obezita. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP-PL, 2009.

4. Doležalová K, et al. Bariatrická chirurgie a primární péče. Praha: Axonite, 2012.

5. Karen I, Svačina Š, et al. Diabetes mellitus v primární péči, Praha: Axonite, 2011.

6. Karen I, Svačina Š, Škrha J, et al. Diabetes mellitus. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP-PL, 2013.

7. Karen I, Souček M. Metabolický syndrom – diagnostika a léčba. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP-PL, 2007.

8. Karen I, Widimský jr. J. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2. vyd. Praha: CDP-PL, 2008.

9. Kotík L. Předoperační vyšetření dospělých. Praha: Aesculap, 2012.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Igor Karen, Osvobozených politických vězňů 241, 294 71 Benátky nad Jizerou, e-mail: igor.karen@seznam.cz

zpět