Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012

SOUHRN

Léčba hypertenze významně snižuje výskyt kardiovaskulárních komplikací. Prospěšnost léčby byla prokázána u různých forem hypertenze včetně hypertenze u starších osob a izolované systolické hypertenze, na základě výsledků studie HYVET se doporučuje zahájit antihypertenzní léčbu i u nemocných starších 80 let. Jako cílový krevní tlak (TK ) je doporučována hodnota < 140/90 mm Hg pro většinu hypertoniků; pro hypertoniky s vysokým KV rizikem je doporučována přísnější cílová hodnota TK (kolem 130/80 mm Hg); u nemocných nad 65 let věku lze tolerovat systolický TK 140–150 mm Hg. Inhibitory ACE, blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II (sartany), dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, diuretika a beta-blokátory jsou vhodné pro zahájení léčby hypertenze i pro dlouhodobou udržovací léčbu. V ětšina hypertoniků potřebuje pro dosažení cílových hodnot kombinaci antihypertenziv. Antiagregační léčba u osob bez manifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění se nedoporučuje. (Kap Kardiol 2013; 5: 2–13)

KLÍČOVÁ SLOVA

? cílová hodnota TK ? inhibitory ACE ? blokátory receptorů AT 1 pro angiotensin II ? diuretika ? beta-blokátory ? antiagregační léčba

V listopadu 2012 vydala Česká společnost pro hypertenzi svá poslední doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze shrnující nové poznatky v oblasti hypertenze od roku 2008, kdy byla publikována předchozí doporučení. Tento dokument je stručnou verzí posledních doporučení.

Arteriální hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním, jehož přítomnost výrazně zvyšuje riziko manifestace ischemické choroby srdeční, cévních mozkových příhod, srdečního a renálního selhání, ischemické choroby dolních končetin a fibrilace síní.

I. Prevalence, klasifikace a diagnostika hypertenze

Česká republika patří mezi země s vysokou prevalencí hypertenze. U náhodně vybraného populačního vzorku ve věku 25–64 let byla zjištěna prevalence hypertenze 40 %, ve věku nad 65 let je hypertenzí postiženo minimálně 60 % populace.

Definice a klasifikace hypertenze podle krevního tlaku měřeného v ordinaci se proti předchozím doporučením nemění a je uvedena v tabulce 1.

Etiopatogenetická klasifikace rozlišuje primární (esenciální) hypertenzi (EH), kde existuje řada patogenetických mechanismů a není zjistitelná jedna vyvolávající příčina, a dále sekundární hypertenzi, kde je zvýšení TK důsledkem jiného, přesně definovaného patologického stavu (tab. 2).

Většina hypertoniků (cca 90 %) má EH, výskyt sekundární hypertenze se odhaduje na 10 %. Výskyt sekundární hypertenze je podstatně vyšší u závažné hypertenze a v dětském věku. Odlišení sekundární formy od EH je důležité pro možnosti specifické léčby, která může vést u potenciálně odstranitelných příčin k vymizení hypertenze, pokud je zahájena časně (např. primární hyperaldosteronismus, feochromocytom, koarktace aorty aj.). Na možnost sekundární hypertenze pomýšlíme také při náhlém zhoršení nebo náhlém začátku závažné hypertenze, u rezistence na léčbu nebo jsou-li přítomny klinické a laboratorní markery naznačující možnost sekundární příčiny hypertenze. Za nejčastější formy sekundární hypertenze je považován primární hyperaldosteronismus, syndrom obstrukční spánkové apnoe a renální hypertenze. Pokud existuje podezření na sekundární etiologii hypertenze, má být nemocný vyšetřen na specializovaném pracovišti (seznam hypertenzních center v příloze) s možností podrobnějších laboratorních vyšetření, hlavně hormonálních (např. renin, aldosteron, katecholaminy) a zobrazovacích metod (např. sonografie, CT nebo MR ledvin, nadledvin, arteriografie).

Podle vývojových stadií byla hypertenze dříve dělena na stadium I (prosté zvýšení TK bez orgánových změn), stadium II, kde jsou vedle vyššího TK již přítomny známky subklinického orgánového poškození (viz dále), avšak bez výraznější poruchy funkce, a stadium III, které představuje hypertenzi s orgánovými změnami spojenými s poruchou funkce a/nebo manifestním kardiovaskulárním nebo renálním onemocněním. Tato jednoduchá klasifikace již dnes není v mezinárodním měřítku uznávána, nicméně v České republice se stále používá pro předepisování lázeňské léčby a pro posudková hlediska.

Technice měření TK je nutno věnovat velkou pozornost. Zlatým standardem zůstává měření krevního tlaku auskultační metodou rtuťovým tonometrem s přiměřeně širokou a dlouhou manžetou (při obvodu paže do 33 cm obvyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem 33–41 cm manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cm manžeta šíře 18 cm). Krevní tlak odečítáme s přesností na 2 mm Hg a dbáme na to, abychom tlak v manžetě snižovali pomalu (rychlostí 2–3 mm Hg za vteřinu). Diastolický krevní tlak odečítáme u všech jedinců, včetně těhotných žen a dětí, při vymizení ozev (V. fáze Korotkovových fenoménů). U hypertoniků a starších osob může být přítomna auskultační mezera neboli auskultační gap.

Měření opakujeme třikrát a řídíme se průměrem z druhého a třetího měření. Při kontrolních vyšetřeních měříme TK vždy na stejné paži, na které byl při vstupním vyšetření naměřen vyšší TK.

Při ambulantním vyšetření měříme TK nejčastěji vsedě, s podloženým předloktím na úrovni srdce. Měření TK vstoje je důležité u starších nemocných a diabetiků s hypertenzí pro častější možnost ortostatické hypotenze. Měření vstoje provádíme většinou po jedné minutě ve vzpřímené poloze.

K měření TK lze také použít automatické nebo poloautomatické přístroje s manžetou přikládanou na paži, které byly validovány podle standardních protokolů. Validaci tonometrů lze nalézt na webových stránkách www.dableducational. org.

Digitální přístroje s manžetou přikládanou na prsty nebo na zápěstí nejsou považovány za dostatečně přesné.

Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) po dobu 24 hodin se doporučuje provádět v následujících situacích: zvýšená variabilita TK, diskrepance mezi TK doma a ve zdravotnickém zařízení, rezistence hypertenze k léčbě, podezření na chybění nočního poklesu TK, podezření na epizody hypotenze (zejména u starších osob a diabetiků), zvýšení TK v těhotenství a podezření na preeklampsii. Nejdůležitějším parametrem pro hodnocení je 24hodinový průměr TK, který má nejlepší reprodukovatelnost. Nejčastěji se jako normální TK při AMTK udává 24hodinový průměr < 130/80 mm Hg, denní průměr < 135/85 mm Hg a noční průměr < 120/70 mm Hg.

Vedle měření TK v ordinaci (klinického TK) je pro zlepšení adherence a pro podrobnější informace o TK a úspěšnosti léčby doporučováno měření TK v domácích podmínkách. Nemocnému doporučujeme, aby si měřil TK vsedě v klidu, alespoň dvakrát po sobě, a to ráno a večer. Je optimální, pokud si nemocný takto změří TK sedm dní v týdnu předcházejícím ambulantní kontrole. Nemocnému nedoporučujeme, aby si sám měnil léčbu v závislosti na naměřených hodnotách. Je důležité, aby domácí měření bylo zavedeno teprve u nemocného, který dobře spolupracuje a nebude měřením neurotizován. Průměr hodnot TK v domácích podmínkách ? 135/85 mm Hg je považován za zvýšený. Má-li nemocný opakovaně normální hodnoty TK při domácím měření a vysoké hodnoty v ordinaci, jde o hypertenzi bílého pláště; naopak pokud jsou domácí hodnoty zvýšeny a TK v ordinaci je normální, jedná se o maskovanou hypertenzi.

Hodnoty krevního tlaku používané k definici hypertenze při různých typech měření jsou uvedeny v tabulce 3.

II . Úvodní vyšetření a další sledování nemocného s hypertenzí

Po stanovení diagnózy hypertenze na podkladě opakovaných měření TK provádíme u nemocného nejprve vyšetření, která jsou nutná u všech hypertoniků, a doplňujeme je podle další diagnostické úvahy o vyšetření vhodná (tab. 4). Tato vyšetření nám umožní zásadní diferenciálně diagnostickou orientaci o etiologii a závažnosti hypertenze.

Pravidelné ambulantní kontroly u stabilizovaných hypertoniků stačí provádět jednou za tři měsíce. U komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů, na počátku léčby a při změně antihypertenziva kontrolujeme nemocné častěji (za 4–6 týdnů). Naopak u stabilizovaných pacientů s nízkým celkovým kardiovaskulárním rizikem lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvami u lékaře až na šest měsíců.

Pokud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku do šesti měsíců, měl by praktický lékař zvážit odeslání nemocného k odborníkovi pro hypertenzi nebo do centra pro hypertenzi.

Biochemická vyšetření provádíme jedenkrát ročně, podobně jako EKG, pokud nejsou klinické známky svědčící pro rozvoj kardiovaskulárních nebo jiných orgánových změn. Změna terapie může být důvodem pro častější kontrolní biochemické nebo EKG vyšetření.

Vzhledem k výpovědní hodnotě echokardiografie pro průkaz hypertrofie levé komory srdeční by bylo vhodné provádět toto vyšetření u všech hypertoniků, což však není ekonomicky ani kapacitně únosné. Doporučujeme provádět echokardiografii přednostně u pacientů s těžší hypertenzí, hypertenzí špatně reagující na léčbu, při její kombinaci s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), u nemocných s dušností a při EKG známkách hypertrofie levé komory. Kontrolní echokardiografické vyšetření provádíme u těchto nemocných jednou za dva roky, při změnách klinického stavu dříve.

III . Prognóza arteriální hypertenze a stanovení celkového kardiovaskulárního rizika

Prognóza nemocného s hypertenzí závisí na výši TK, na přítomnosti dalších rizikových faktorů aterosklerózy, subklinického orgánového poškození (tj. poškození cílových orgánů) a manifestních kardiovaskulárních a renálních onemocnění (tab. 5). Pro prognózu onemocnění má větší význam TK dosažený léčbou než výchozí TK.

Při stanovení celkového kardiovaskulárního (KV) rizika postupujeme podle barevných nomogramů vycházejících z projektu SCORE, který stanovuje riziko fatálních kardiovaskulárních příhod. Používáme nomogramy vycházející z mortalitních dat České republiky a hodnot základních rizikových faktorů KV onemocnění získaných u reprezentativního vzorku české populace.

Stratifikaci podle systému SCORE je třeba považovat za minimální požadavek při zhodnocení nemocného s hypertenzí, neboť riziko hypertonika může být vyšší, než jaké je dáno základními rizikovými faktory. Pokud je to možné, doporučujeme pátrat po přítomnosti subklinického orgánového poškození; z hlediska nákladů a přínosu pro pacienta je nejvýhodnější vyšetření mikroalbuminurie.

V současné době jsou známy další tlakové a hemodynamické faktory, které ovlivňují prognózu hypertoniků. Jsou jimi především: pulsní tlak (tj. tlaková amplituda); centrální (aortální) systolický nebo pulsní TK (lze je odhadnout neinvazivně); variabilita TK měřená např. porovnáním hodnot při různých kontrolních vyšetřeních; rychlost šíření pulsové vlny po aortě, vyjadřující tuhost centrálního tepenného řečiště. Tyto parametry se zatím v běžné klinické praxi nepoužívají.

IV . Obecné principy léčby

Nefarmakologická léčba je součástí léčby všech nemocných s hypertenzí (tab. 6). Příznivý vliv antihypertenzní farmakoterapie na výskyt KV příhod byl prokázán v mnoha studiích. Léčba hypertenze snižuje především výskyt cévních mozkových příhod (CMP) a srdečního selhání, v menší míře také výskyt ICHS, renálního selhání a fibrilace síní. Tato léčba také prokazatelně snižuje KV i celkovou mortalitu. Prospěšnost léčby je prokázána u různých forem hypertenze včetně hypertenze ve stáří a izolované systolické hypertenze. Nejméně důkazů máme pro mírnou hypertenzi spojenou s nízkým KV rizikem. I u těchto nemocných však doporučujeme zahájit léčbu, pokud nefarmakologická opatření nevedou k poklesu TK pod hodnotu 140/90 mm Hg, protože léčba pravděpodobně zabrání rozvoji těžší hypertenze a není spojena s vyšším výskytem ostatních nekardiovaskulárních nemocí (především zhoubných nádorů).

Kdy zahájit farmakologickou léčbu

Algoritmus zahajování antihypertenzní léčby je shrnut v tabulce 7. Nemocného lze sledovat po určitou dobu bez farmakoterapie a zhodnotit účinnost režimových opatření; doba sledování závisí na rizikovosti nemocného. Rozhodujícími faktory jsou hodnoty TK, celkové kardiovaskulární riziko, přítomnost subklinického orgánového poškození či manifestního KV nebo renálního onemocnění či diabetu. Další terapeutické kroky (navyšování dávky, přidání dalšího přípravku) se provádějí nejdříve s odstupem 4–6 týdnů s výjimkou urgentních situací.

Monoterapie versus kombinační léčba

Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií nebo kombinací dvou léků v nízké dávce. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných, u ostatních můžeme dosáhnout normalizace TK kombinací dvou i více antihypertenziv. Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivy v nižší dávce anebo fixní kombinací upřednostňujeme při zahajování farmakoterapie, pokud jsou iniciální hodnoty TK ? 160/100 mm Hg nebo cílové hodnoty TK kolem 130/80 mm Hg.

K úspěšnosti léčby přispívá užití fixních kombinací dvou antihypertenziv v jedné tabletě, neboť menší počet tablet a jednoduché léčebné schéma přispívá k dobré adherenci nemocného.

Cíle léčby hypertenze a cílové hodnoty krevního tlaku

Obecným cílem je snížit riziko manifestace KV příhod. Proto kromě snížení TK vždy zvažujeme režimové či farmakologické ovlivnění dalších rizikových faktorů.

Obecným cílem je snížit TK pod hodnotu 140/90 mm Hg u všech pacientů s hypertenzí. Některé skupiny nemocných mají výrazný prospěch z přísné kontroly TK. Jsou to zejména nemocní s diabetes mellitus (DM) 2. typu, diabetici 1. typu s mikroalbuminurií, nemocní s poruchou funkce ledvin, po CMP a obecně jedinci s manifestní aterosklerózou. Ve studiích zabývajících se přísnou kontrolou TK u těchto zvlášť rizikových nemocných byly hodnoty TK dosažené léčbou velmi rozdílné, a proto u nich nelze jednoznačně určit hodnotu cílového TK. Předpokládáme, že cílová hodnota se pohybuje kolem 130/80 mm Hg.

U nemocných ve věku nad 65 let lze tolerovat cílové hodnoty systolického TK 140–150 mm Hg.

Výběr jednotlivých antihypertenziv

Při farmakoterapii hypertenze (monoterapii i kombinační léčbě) užíváme v první řadě přípravky ze skupin, pro které jsou k dispozici výsledky studií vyhodnocujících KV morbiditu a mortalitu. Jsou to následující skupiny antihypertenziv: inhibitory ACE, blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (AT1-blokátory), dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, diuretika a beta-blokátory. Další lékové akupiny (alfa-blokátory, centrálně působící léky) jsou vhodné teprve tehdy, když se nedaří dosáhnout úspěšné léčby hypertenze pomocí základních antihypertenziv ani jejich kombinací. Indikace a kontraindikace základních skupin antihypertenziv jsou uvedeny v tabulce 8, přehled dalších antihypertenziv je shrnut v tabulce 9. V příloze jsou uvedeny nejčastěji používané přípravky všech tříd spolu s rozmezím doporučovaných dávek.

V. Přehled jednotlivých skupin antihypertenzních látek

a) Základní antihypertenziva

Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (inhibitory ACE)

Inhibitory ACE se staly univerzálními antihypertenzivy. Mají vedle svého antihypertenzního účinku i kardioprotektivní, vazoprokektivní a renoprotektivní efekt a příznivé účinky na metabolismus cukrů. Zlepšují prognózu u vysoce rizikových nemocných s ICHS, CMP, periferní aterosklerózou nebo u diabetiků. Inhibitory ACE snižují rovněž riziko nově vzniklého diabetu 2. typu. Jejich nejdůležitější kontraindikace je hypertenze v těhotenství – podávání by vedlo k poruše vývoje uropoetického aparátu plodu. Proto jsou nevhodné také u žen ve fertilním věku, které plánují otěhotnění.

Nejčastějším nežádoucím účinkem je suchý kašel. Během léčby inhibitory ACE je vhodné monitorování koncentrací draslíku, urey a kreatininu.

Podávání inhibitorů ACE u renovaskulární hypertenze na podkladě jednostranné stenózy a u osob s renální insuficiencí vyžaduje opatrný postup a časté laboratorní kontroly. Léčbu zahajujeme obvykle menšími dávkami a dávky jen pozvolna zvyšujeme.

Captopril má krátký biologický poločas, a proto není vhodný pro chronickou terapii hypertenze. Je však lékem volby u urgentních stavů.

Blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (sartany)

Univerzálními antihypertenzivy jsou v současné době rovněž AT1-blokátory neboli sartany a lze je využít k léčbě hypertenze ve stejných indikacích jako inhibitory ACE. Také kontraindikace jsou stejné. Sartany nevyvolávají kašel jako inhibitory ACE. Mají ze všech antihypertenziv nejméně nežádoucích účinků a nemocní léčení sartany vykazují nejlepší dlouhodobou perzistenci na léčbě. Během léčby AT1-blokátory je vhodné monitorování koncentrací draslíku, urey, a kreatininu.

Blokátory kalciových kanálů

Blokátory kalciových kanálů (BKK) jsou také univerzálními antihypertenzivy. Snižují TK navozením systémové vazodilatace, přesto dlouhodobě působící přípravky nevyvolávají ortostatickou hypotenzi. Neovlivňují negativně metabolismus lipidů a glycidů, nevedou k bronchokonstrikci a příznivě ovlivňují průtok krve ledvinami a periferním řečištěm. Jejich praktickou výhodou je fakt, že během léčby nemusíme provádět žádné speciální laboratorní kontroly. BKK jsou zvlášť vhodné pro léčbu hypertenze ve stáří a izolované systolické hypertenze.

Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou periferní otoky a návaly krve v obličeji (flush). Jsou závislé na dávce a často ustoupí po jejím snížení.

Krátkodobě působící dihydropyridiny jsou dnes nevhodné nejen pro chronickou léčbu, ale nejsou doporučovány ani pro akutní situace. Blokátory kalciových kanálů typu verapamilu a diltiazemu jsou nevhodné k léčbě hypertenze provázené srdečním selháním nebo poruchami atrioventrikulárního vedení pro jejich negativně inotropní a negativně chronotropní účinek.

Diuretika

Mezi základní antihypertenziva patří především sulfonamidová diuretika, která dle chemické struktury dělíme na thiazidová, např. hydrochlorothiazid, a nethiazidová (též thiazidům podobná diuretika nebo thiazidová analoga), např. indapamid a chlortalidon. Jde o saluretika s dlouhodobým účinkem, působící v distálním tubulu ledvin. Kromě účinku v ledvinách mají také vazodilatační účinek (ten je patrně nejsilnější u indapamidu). Sulfonamidová diuretika (thiazidová i nethazidová) využíváme s výhodou při léčbě hypertenze u starších osob a v kombinační léčbě, protože potencují účinek dalších antihypertenziv.

Nežádoucí účinky, především hypokalémie, hyperurikémie a hyponatrémie, jsou silně závislé na dávce, a proto se snažíme podávat nižší dávky (viz přílohu); u závažné a rezistentní hypertenze jsou však vysoké dávky v rámci kombinační léčby namístě. Z dlouhodobého hlediska je důležitý zejména negativní účinek na metabolismus glycidů – ten je nejsilnější u thiazidů a je přítomen i u chlortalidonu. Účinek indapamidu v kombinaci s inhibitorem ACE byl ověřen v prospektivní studii u diabetiků. Některé práce naznačují, že hydrochlorothiazid má kromě zhoršování tolerance glycidů také menší antihypertenzní účinnost a dle některých analýz ovlivňuje mortalitu méně než chlortalidon. Proto je vhodné vždy na prvním místě zvážit použití diuretik podobných thiazidům, u osob s poruchou glycidového metabolismu diuretik typu indapamidu.

Kličková diuretika (furosemid) se používají jako antihypertenziva pouze při významně snížené glomerulární filtraci (< 0,5 ml/s/1,73 m2), kdy jsou sulfonamidová diuretika neúčinná, a dále v léčbě hypertenze provázené závažným městnavým srdečním selháním.

Antagonisté mineralokortikoidních receptorů nepatří mezi základní antihypertenziva a používají se jen ve speciálních situacích, např. u hypertenze rezistentní na léčbu, kdy ani podávání tří léčiv nevede k dosažení cílových hodnot TK (obvyklá dávka je 12,5–25 mg spironolaktonu), a dále při konzervativní léčbě primárního hyperaldosteronismu, kde se používají vyšší dávky spironolaktonu (25–150 mg denně); v případě intolerance spironolaktonu je nutné podávat eplerenon v obvyklé dávce 50 mg jednou denně.

Další kalium šetřící diuretika (amilorid) rovněž nepatří mezi základní antihypertenziva a mají své místo jen v kombinační léčbě.

Beta-blokátory

Blokátory ß-adrenergních receptorů je nutno nadále považovat za skupinu základních antihypertenziv, neboť mají data z mortalitních studií, ale jejich postavení je oslabeno vyšším výskytem nežádoucích účinků a menším ovlivněním rizika CMP. Ze všech základních antihypertenziv beta-blokátory nejméně snižují centrální (aortální) TK.

Mezi známé nežádoucí účinky patří poruchy rytmu vyplývající z jejich negativně chronotropního účinku a dále bronchospasmy, které vznikají zvláště po neselektivních beta-blokátorech. Z dlouhodobého hlediska je důležité negativní ovlivnění lipidového a glycidového metabolismu.

Je třeba zdůraznit, že beta-blokátory jsou heterogenní lékovou skupinou. Ve většině studií však byl použit atenolol, který nemá dostatečně dlouhý biologický poločas a ze skupiny kardioselektivních beta-blokátorů vykazuje nejmenší kardioselektivitu. Proto bychom měli preferovat vysoce kardioselektivní přípravky s dlouhým biologickým poločasem.

Těžiště použití beta-blokátorů v současné době je v kombinační léčbě, zejména u hypertenze spojené s manifestní ICHS nebo chronickým srdečním selháním, případně s významnou dysfunkcí levé srdeční komory. Beta-blokátory můžeme také použít v monoterapii, především u hypertoniků s hyperkinetickou cirkulací, typickou pro počínající hypertenzi, a u hypertoniků s anxiózními stavy, neboť tyto látky mají psychorelaxační účinky.

b) Další skupiny antihypertenziv

Blokátory periferních ?-adrenergních receptorů jsou indikovány v kombinaci s ostatními antihypertenzivy v léčbě závažné nebo rezistentní hypertenze. Vhodnou indikaci představuje hypertenze plus hypertrofie prostaty. Tyto látky by neměly být podávány nemocným s manifestním nebo latentním srdečním selháním. Hlavními nežádoucími účinky jsou ortostatická hypotenze a retence tekutin.

Centrálně (nebo centrálně i periferně) účinkující antihypertenziva jsou pro svůj sedativní účinek vhodná jako součást kombinace antihypertenziv k léčbě hypertenze spojené s psychickou tenzí, dále pro léčbu renální hypertenze a hypertenze s metabolickými odchylkami. Hlavním lékem pro perorální léčbu hypertenze v těhotenství stále zůstává metyldopa (v monoterapii i kombinaci), protože má nejlepší bezpečnostní profil. Centrálně působící agonisté imidazolinových receptorů I1 (moxonidin, rilmenidin) způsobují méně nežádoucích účinků (sedace, sucho v ústech) a při náhlém vysazení nenavozují rebound fenomén. Jsou metabolicky neutrální.

c) Kombinace antihypertenziv

Vhodné dvojkombinace jsou uvedeny na obrázku 1. Překvapivě příznivé výsledky přinesla studie ACCOMPLISH pro kombinace inhibitorů ACE a BKK. Nejčastěji užívanou kombinací je inhibitor ACE/AT1-blokátor s diuretikem. V tabulce 10 jsou shrnuty nejvhodnější klinické situace pro jednotlivé dvojkombinace.

Nedoporučujeme rutinně podávat inhibitor ACE s AT1-blokátorem, protože tato kombinace má vyšší riziko nežádoucích účinků léčby a také vyšší výskyt renálního postižení, jak ukázala studie ONTARGET. Další nevhodnou kombinací je podávání verapamilu nebo diltiazemu s beta-blokátorem, protože obě látky prodlužují atrioventrikulární vedení. Dvojkombinace diuretika a beta-blokátoru je sice nevhodná z metabolického hlediska, ale pokud stav nemocného vyžaduje léčbu kombinací třemi a více přípravky, tyto skupiny mohou být podávány současně.

U závažné hypertenze je nutno podávat nejméně trojkombinaci, mnohdy i kombinaci čtyř až sedmi antihypertenziv, jejíž součástí má být vždy diuretikum. Za trojkombinaci s nejširším použitím je považováno podávání inhibitoru ACE/AT1-blokátoru, BKK a diuretika.

VI . Léčba hypertenze u specifických skupin nemocných

Hypertenze starších osob

Krevní tlak měříme u starších osob vsedě i vstoje za účelem detekce ortostatické hypotenze. Cílový TK je stejně jako u mladších nižší než 140/90 mm Hg. V klinické praxi je však často obtížné těchto hodnot dosáhnout, zejména u izolované systolické hypertenze, a navíc řada studií hypertenze ve stáří měla za cílový systolický TK hodnotu 150 mm Hg (SHEP, Syst-Eur, HYVET, EWPHE). Proto u starších nemocných ve věku nad 65 let, kteří nemají závažnou komorbiditu (stav po CMP, diabetes mellitus apod.), můžeme tolerovat systolický TK 140–150 mm Hg. Léčbu zahajujeme nižšími dávkami antihypertenziv a zvyšujeme je pomaleji než u mladých jedinců. Z lékových skupin preferujeme dihydropyridinové BKK, thiazidům podobná diuretika a inhibitory ACE/AT1-blokátory. Studie HYVET ukázala, že nemocní ve věku nad 80 let měli při léčbě založené na indapamidu (s inhibitorem ACE jako lékem druhé volby) oproti placebu významně nižší výskyt srdečního selhání a nižší celkovou mortalitu. Proto je antihypertenzní léčba indikována i v nejvyšších věkových kategoriích, pokud je celkový stav nemocného dobrý (nemocní při vstupu do studie HYVET měli nízký výskyt diabetu i KV příhod v anamnéze a žili samostatně, mimo sociální zařízení).

Cerebrovaskulární onemocnění

U nemocných po cévní mozkové příhodě (ischemické i hemoragické) vede antihypertenzní léčba k významnému snížení rizika její recidivy. Léčba je indikována u hypertenze i u vysokého normálního TK. Nejvíce dokladů o cerebroprotektivitě je pro inhibitory ACE v kombinaci s diuretiky typu indapamidu, lze použít také dihydropyridinové BKK nebo sartany.

Antihypertenzní léčba zpomaluje rozvoj kognitivních poruch; nejvíce důkazů je pro dihydropyridinové BKK (zejména nitrendipin), data existují i pro inhibitory ACE a AT1-blokátory.

Diabetes mellitus

Nefarmakologická opatření jsou vhodná zejména u diabetes mellitus 2. typu, zvláště trvalé snížení hmotnosti a příjmu sodíku. Antihypertenzní léčba je vhodná nejen u hypertenze, ale i při vysokém normálním TK. Cílová hodnota TK je pro diabetiky < 140/90 mm Hg a patrně se blíží k hodnotám 130/90 mm Hg. Součástí kombinační léčby by měl být vždy blokátor systému renin-angiotensin-aldosteron (inhibitor ACE/AT1-blokátor).

Mikroalbuminurie, ev. proteinurie, je vždy indikací pro terapii inhibitory ACE nebo AT1-blokátory. U diabetiků s ohledem na vysoké KV riziko provádíme komplexní intervenci všech rizikových faktorů včetně podávání statinů.

Metabolický syndrom

Nemocní s metabolickým syndromem mají vysoké KV riziko, častá doprovodná onemocnění a časté poškození cílových orgánů. Jsou indikována intenzivní nefarmakologická opatření jako základ léčby, významné je snížení nadměrné tělesné hmotnosti. Základem farmakoterapie je léčba inhibitory ACE nebo AT1-blokátory, dále jsou vhodné BKK. Je nutná intervence dalších rizikových faktorů.

Chronická onemocnění ledvin

Nemocní s poruchou renálních funkcí mají vysoké riziko KV příhod. Cílem léčby je nejen snížení TK, ale i snížení mikroalbuminurie, ev. proteinurie, a intervence všech dalších rizikových faktorů včetně podávání statinů a antiagregační léčby. Lékem první volby jsou blokátory RAS (inhibitory ACE nebo AT1-blokátory). Při glomerulární filtraci < 0,5 ml/s/1,73 m2 jsou thiazidová i thiazidům podobná diuretika neúčinná a je nutné je zaměnit za kličková diuretika. Léčba inhibitory ACE nebo AT1-blokátory je podávána nemocným ve všech stadiích chronické renální insuficience včetně nemocných v chronickém dialyzačním programu. U pokročilých stavů je zapotřebí začít léčbu nízkými dávkami a zvyšovat dávky pozvolna, protože při zahájení léčby může dojít k přechodnému zhoršení renálních funkcí a zvýšení kalémie.

Ischemická choroba srdeční a srdeční selhání

Stav po infarktu myokardu (IM). U nemocných po IM snižuje riziko recidivy IM a úmrtí podávání beta-blokátorů, inhibitorů ACE nebo AT1-blokátorů.

Chronická ICHS se syndromem anginy pectoris.

Z antihypertenziv doporučujeme především beta-blokátory a dlouhodobě působící BKK.

Chronické srdeční selhání.

Výhodné je zde použití inhibitorů ACE nebo AT1-blokátorů, beta-blokátorů (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol), kličkových či sulfonamidových diuretik a blokátorů mineralokortikoidních receptorů (spironolakton, ev. eplerenon). BKK dihydropyridinového typu by měly být podávány jen v případě závažné hypertenze, nezvladatelné výše uvedenými vhodnějšími antihypertenzivy, nebo při současném výskytu anginy pectoris; verapamil a diltiazem jsou kontraindikovány.

Fibrilace síní

Hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní. Účinná léčba hypertenze je důležitá u nemocných s chronickou antikoagulační léčbou; snižuje riziko mozkového i jiného krvácení.

Nižší počet nově vzniklé fibrilace síní či jejích recidiv byl popsán při dlouhodobé léčbě AT1-blokátory nebo inhibitory ACE, zejména u pacientů po IM a se srdečním selháním. Při trvalé fibrilaci síní jsou upřednostňovány léky, které zároveň ovlivňují srdeční frekvenci, tedy beta-blokátory nebo verapamil.

Rezistentní hypertenze

Rezistentní hypertenze je nejčastěji definována jako přetrvávající TK ? 140/90 mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách. Nejčastěji se jedná o pseudorezistenci při špatné adherenci nemocného k léčbě. Skutečná rezistence je často spojena s DM 2. typu a obezitou. Může se jednat o sekundární hypertenzi, nejčastěji při primárním hyperaldosteronismu nebo při obstrukční spánkové apnoi, může být také vyvolána současným podáváním léků zvyšujících TK, expanzí volumu při renální insuficienci nebo při vysokém příjmu soli.

Pro ověření hypertenze je nutno provést 24hodinové monitorování TK, protože až jedna třetina nemocných s domněle rezistentní hypertenzí má průměrný TK za 24 h v normálním rozmezí. Při skutečné rezistenci klademe důraz na podávání diuretika v maximální tolerované dávce, neboť nemocný je často vynechává; další léky volíme podle konkrétní klinické situace. Při podávání většího počtu antihypertenziv je možné podávat některé léky večer (zejména alfa-blokátory). Osvědčuje se přidání malé dávky spironolaktonu (12,5–25 mg denně).

V poslední době se v léčbě rezistentní hypertenze objevily nefarmakologické intervenční postupy. Prvním je implantace přístroje, který aktivuje karotický baroreflex pomocí vysílání elektrických impulsů. Tato metoda může vést k výraznému poklesu TK, ale byly provedeny jen studie na menších souborech, a její perspektiva je nejasná. Druhou metodou je denervace renálního sympatiku pomocí katétru v ledvinných tepnách, která rovněž může vést k výraznému poklesu TK, avšak při ponechání farmakoterapie. Metoda se dnes provádí také na několika pracovištích v České republice, zatím se jeví jako bezpečná, ale byla rovněž testována jen na malých souborech a chybí dlouhodobé sledování. Definitivní zhodnocení bude možné teprve po provedení větších, dobře kontrolovaných studií. Jde zatím převážně o výzkumnou metodu.

Hypertenze v těhotenství

Hypertenzi v těhotenství obvykle neřeší praktický lékař, a proto zájemce odkazujeme na plnou verzi tohoto dokumentu.

Pro praktické lékaře je důležité zdůraznit, že ženy s anamnézou gestační hypertenze, zejména preeklampsie, mají vysoké riziko rozvoje KVO v pozdější fázi života (ICHS, CMO, žilní trombózy a embolie, hypertenze). Měly by být proto pravidelně sledovány.

VII . Hypertenzní krize

Hypertenzní krize je akutní stav spojený s náhlým zvýšením TK. Je-li zvýšení TK provázeno poškozením cílových orgánů, hovoříme o emergentní situaci. Patří sem hypertenzní encefalopatie, hypertenze s akutním levostranným srdečním selháním, hypertenze s akutním koronárním syndromem, hypertenze při disekci aorty, hypertenze při subarachnoideálním krvácení a při CMP, hypertenzní krize u feochromocytomu, vzestup TK po požití drog (amfetamin, LSD, kokain nebo extáze), perioperační hypertenze, preeklampsie nebo eklampsie. Jsou-li obtíže nemocných dány jen vysokým krevním tlakem bez orgánového poškození, jde o urgentní situaci. Patří sem prostá akcelerace hypertenze, pooperační hypertenze a hypertenze u chronického srdečního selhání. Akceleraci hypertenze může vyvolat také panická ataka.

Emergentní situace vyžadují hospitalizaci na JIP nebo koronárních jednotkách s monitorací životních funkcí, urgentní situace lze léčit na běžném oddělení nebo i ambulantně.

Základním léčebným postupem u hypertenzní krize je snížení TK: u emergentních situací většinou parenterálními antihypertenzivy, jejichž přehled a orientační dávkování jsou uvedeny v plné verzi tohoto dokumentu,1 naproti tomu u urgentních situací často vystačíme s perorální antihypertenzní léčbou.

Výběr jednotlivých druhů antihypertenziv závisí na základním onemocnění, které k hypertenzní krizi vedlo nebo ji provází.

U urgentních stavů, jakou je např. akcelerovaná hypertenze, vystačíme s méně razantním a pozvolnějším snižováním v časovém horizontu několika hodin až dvou dnů. Ke snížení TK většinou vystačíme s intenzivnější léčbou perorálními antihypertenzivy. V případě neúspěchu využíváme parenterálních antihypertenziv podobně jako u emergentní krize. Jako první pomoc u urgentních stavů v ambulantní praxi se osvědčilo podání krátce působícího captoprilu (12,5–25 mg), ev. spolu s kličkovým diuretikem; u anxiózně laděných pacientů pomáhají také anxiolytika.

VIII . Přídatná léčba

Protidestičková léčba

Protidestičková terapie (zejména kyselinou acetylsalicylovou v dávkách kolem 100 mg denně) je vhodná u pacientů s již prodělanou kardiovaskulární příhodou, neboť bylo prokázáno, že snižuje riziko CMP a infarktu myokardu. U ostatních hypertoniků by měla být zvážena, pokud jsou ve zvláště vysokém riziku nebo mají renální insuficienci. Zatímco u nemocných v sekundární prevenci a ve vysokém KV riziku jasně převažuje přínos antiagregační léčby nad rizikem krvácení, u hypertoniků s nízkým KV rizikem je poměr přínosu léčby a jejího rizika velmi těsný. Proto se rutinní podávání nízké dávky ASA u hypertoniků bez manifestního KV onemocnění nedoporučuje.

U hypertoniků je vhodné zahájit podávání nízkých dávek ASA až po dosažení uspokojivých hodnot krevního tlaku.

Hypolipidemická léčba

Statiny podáváme hypertonikům s desetiletým rizikem fatální kardiovaskulární příhody ? 5 % dle tabulek SCORE, pokud nefarmakologickou léčbou nebylo dosaženo cílových hodnot (celkový cholesterol < 5,0 mmol/l nebo LDL cholesterol < 3,0 mmol/l).

Pokud hypertonik má zároveň manifestní ICHS, periferní aterosklerózu, diabetes mellitus nebo prodělal CMP, podáváme statiny tak, jak je doporučováno u příslušných onemocnění. Obecným cílem u těchto nemocných je dosáhnout hodnot celkového cholesterolu < 4,5 mmol/l a LDL cholesterolu < 2,5 mmol/l; velmi rizikoví nemocní mohou mít prospěch z ještě nižších hodnot (LDL cholesterol < 1,8 mmol/l).

IX. Organizace péče o nemocné s hypertenzí

Většina nemocných s hypertenzí je léčena praktickými lékaři, specializovanou péči o nemocné zajišťují podle převažující problematiky internisté, kardiologové, nefrologové, resp. endokrinologové. Důležité je časné odhalení hypertenze, neboť asi čtvrtina pacientů o své hypertenzi neví. Lze toho dosáhnout zejména měřením TK při každé návštěvě v ordinaci kteréhokoli lékaře a měřením TK u rizikových skupin (potomci z hypertenzních rodin, diabetici).

V České republice existují Centra pro hypertenzi akreditovaná Evropskou společností pro hypertenzi (viz přílohu). Jejich úkolem je kromě výzkumu a výuky zejména péče o komplikované nemocné s hypertenzí. Jsou zde především podrobně vyšetřováni a dále léčeni nemocní s podezřením na sekundární hypertenzi, nemocní s rezistentní hypertenzí, u nichž se pseudorezistence jeví jako málo pravděpodobná, a hypertonici se závažnými přidruženými onemocněními vyžadujícími komplexní péči. V centrech jsou také sledovány těhotné ženy s hypertenzí.

Co přinášejí doporučení České společnosti pro hypertenzi (verze 2012) nového?

1. Posiluje se úloha měření krevního tlaku v domácích podmínkách. Je optimální, pokud si nemocný měří krevní tlak sedm dní před ambulantní kontrolou (ráno a večer, vždy po dvou měřeních).

2. Jako cílový TK je doporučována hodnota < 140/90 mm Hg pro většinu hypertoniků; pro hypertoniky s vysokým KV rizikem je doporučována přísnější cílová hodnota TK (kolem 130/80 mm Hg); u nemocných nad 65 let věku lze tolerovat systolický TK 140–150 mm Hg.

3. Na základě výsledků studie HYVET se doporučuje zahájit antihypertenzní léčbu i u nemocných starších 80 let.

4. Inhibitory ACE, AT1-blokátory (sartany), dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, diuretika a beta-blokátory jsou vhodné pro zahájení léčby hypertenze i pro dlouhodobou udržovací léčbu. Inhibitory ACE, AT1-blokátory (sartany) a dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů lze považovat za univerzální antihypertenziva.

5. Většina hypertoniků potřebuje pro dosažení cílových hodnot kombinaci antihypertenziv. Kombinaci inhibitorů ACE a AT1-blokátorů nelze standardně doporučovat.

6. Podávání antiagregační léčby (nízké dávky kyseliny acetylsalicylové) se doporučuje pouze nemocným s manifestním kardiovaskulárním onemocněním a s významným snížením renálních funkcí, tzn. že současné postavení antiagregační léčby v primární prevenci je tak výrazně oslabeno.

LITERATURA

1. Filipovský J, Widimský J jr, Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2012;58:785–801.

2. Widimský J jr, Cífková R, Špinar J, et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Vnitř Lék 2008;54:101–118.

3. Cífková R, Bruthans J, Adámková V, et al. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006-2009. Studie Czech post-MONICA. Cor Vasa 2011;53:220–229.

4. Messerli FH, et al. Antihypertensive efficacy of hydrochlorothiazide as evaluated by ambulatory blood pressure monitoring. A meta-analysis of randomized trials, J Am Coll Cardiol 2011;57:590–600.

5. Dorsch MP, et al. Chlorthalidone reduces cardiovascular events compared with hydrochlorothiazide. A retrospective cohort analysis. Hypertension 2011;57:689–694.

6. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417–2428.

7. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–1559.

8. Václavík J, Sedlák R, Plachý M, et al. Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension 2011;57:1069–1075.

9. Scheffers IJ, Kroon AA, Schmidli J, et al. Novel baroreflex activation therapy in resistant hypertension: results of a European multi-center feasibility study. J Am Coll Cardiol 2010;56:1254–1258.

10. Widimský P, Filipovský J, Widimský jr. J, et al. Odborné stanovisko České kardiologické společnosti a České společnosti pro hypertenzi k provádění katetrizačních renálních denervací (RDN) v České republice. Cor Vasa 2012;54:155–159.

11. McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, et al. Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review and meta-analyses. Am Heart J 2008;156:918–930.

12. Vaverková H, Soška V, Rosolová H, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu. Cor Vasa 2007;49:K73–K86.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., Centrum kardiovaskulární prevence, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, e-mail: renata.cifkova@ftn.cz