Co přináší nová třetí univerzální definice infarktu myokardu z roku 2012?
SOUHRN
Ve snaze zpřesnit diagnostiku infarktu myokardu vznikla od roku 1960 postupně řada jeho definic. Zároveň s touto snahou jsou důvodem vývoje definice nové technické možnosti vyšetřování a s tím související nové patofyziologické poznatky. Nejzásadnější je možnost téměř stoprocentně senzitivní a specifické biochemické diagnostiky nekrózy myokardu pomocí vyšetření plazmatických koncentrací srdečních troponinů. Bohužel, biochemicky lze spolehlivě potvrdit nekrózu myokardu, ale nikoli její ischemickou etiologii, druhý požadavek pro stanovení diagnózy infarktu myokardu. Nekróza myokardu je zjišťována v situacích, v nichž jsme ji ještě nedávno neočekávali a nediagnostikovali. V důsledku mimořádně citlivé diagnostiky musíme mnohem častěji řešit složitou otázku příčiny. V rozlišování příčin myokardiální nekrózy jsou nyní mnohem více využívány zobrazovací metody včetně novějších, jako je magnetická rezonance. Novinky se překvapivě objevují ale i v elektrokardiografické diagnostice. Vzniká také nová terminologe typů infarktů jak ve vztahu k jeho opakování, tak ve vztahu k okolnostem vzniku. Definice infarktu myokardu z roku 2007 a poslední z roku 2012 se snaží o zjednodušení problematiky svojí tzv. univerzálností. Zároveň ale přinášejí řadu nových problémů. Nová definice zasluhuje a s ohledem na významnost problematiky i vyžaduje velkou pozornost. (Kap Kardiol 2013; 5: 23–26)
KLÍČOVÁ SLOVA
? infarkt myokardu ? definice ? srdeční troponiny ? myokardiální nekróza ? typy infarktů myokardu
Historický vývoj definic infarktu myokardu
V průběhu let se mění možnosti diagnostiky infarktu myokardu (IM) a ruku v ruce s tím se vyvíjejí i jeho definice. První definice IM podle Světové zdravotnické organizace (WHO) vznikla v roce 1960. Do roku 1980 následovalo dalších pět definicí WHO, které se opíraly především o elektrokardiografickou (EKG) diagnostiku. Následující definice počínaje společnou definicí Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Americké kardiologické asociace (ACC) z roku 2000 se opírají především o biochemickou diagnostiku. Druhá, tzv. univerzální definice IM z roku 2007 zahrnula pod pojem IM řadu nových situací, které splnily předpoklad ischemického postižení myokardu, i když příčinou často nemusela být překážka v průtoku koronární tepnou, ale jen zvýšená potřeba nebo snížená dodávka okysličené krve. Klinická diagnostika nekrózy myokardu se začala opírat o stanovení srdečních troponinů T nebo I. Přitom byly zvýšeny nároky na přesnost a citlivost jejich stanovení. V klinické praxi se plně ještě nezažila druhá univerzální definice a v loňském roce již vznikla třetí univerzální definice IM.
Důvody vzniku nové definice
Důvodů ke vzniku druhé a třetí univerzální definice IM bylo několik. Na předním místě je deklarována potřeba sjednocení diagnostiky. Při srovnání velkých randomizovaných studií z posledních let byla patrná až překvapivě nejednotná diagnostika IM. Zásadním důvodem pro úpravu definice byla také existence a dostupnost citlivější a spolehlivější metody pro diagnostiku myokardiální nekrózy – vyšetření srdečních troponinů. Klinická diagnostika nekrózy se stala biochemickou diagnostikou. Po éře senzitivního a vysoce senzitivního vyšetření se již objevují ultrasenzitivní metodiky stanovení plazmatických koncentrací srdečních troponinů. Zároveň ale přibyly nové možnosti zobrazovacích technik, především magnetická rezonance (MR) a echokardiografie (ECHO), která se stává stejně dostupnou, jako je vyšetření fonendoskopem. V neposlední řadě je důvodem pro inovace definice IM snaha o odhalení většího počtu nemocných s IM, kteří mohou profitovat z intenzivnější léčby, respektive ze sekundární prevence. Žádoucí změna má ale i řadu úskalí spojených především s patofyziologickou snahou o univerzálnost definice pro všechny myokardiální léze na podkladě ischémie.
Přehled hlavních změn třetí definice 2012 oproti druhé definici 2007 a související údaje
V souvislosti s primární ischémií myokardu na podkladě aterosklerotického procesu vzniká IM typu 1. V souvislosti s nerovnováhou zásobení/nároků myokardu vzniká IM typu 2, ať už v přítomnosti nebo v nepřítomnosti obstrukce koronárního řečiště.
Srdeční troponiny (cTn) stanovené pomocí vysoce senzitivních metod (hs-cTn) jsou v krvi nalézány i u zdravých osob. Lze hovořit o normální hodnotě. Při konvenčním senzitivním stanovení jsou ale malá množství cTn nalézána jen díky preanalytické a analytické nepřesnosti. U zdravých osob by cTn jinak v plazmě neměl být stanovitelný. Proto bychom neměli hovořit o normálních hodnotách.
Vzestup hodnot srdečních troponinů nepřesahující arbitrární diagnostickou hranici lze hodnotit jako projev myokardiálního poškození (myocardial injury), ale není diagnostický pro IM. Vzestup cTn může být také důsledkem poškození nesouvisejícího s ischémií myokardu (tab. 1). I v těchto situacích je stav označován jako myokardiální poškození. Mechanismus poškození je v některých situacích multifaktoriální nebo blíže neurčený.
Pokud jsou plazmatické koncentrace cTn zvýšeny, například po předcházejícím IM, ale již nestoupají, je za diagnostickou hranici pro další IM považován vzestup cTn o více než 20 % proti výchozí hodnotě.
V kritériích pro periprocedurální IM po koronární angioplastice, respektive srdeční operaci byly zvýšeny diagnostické hranice cTn na pěti- až desetinásobek diagnostické hranice.
EKG kritéria elevace úseku ST ve svodech V2, V3 jsou specifická pro věk a pohlaví (viz dále)
Kritéria pro akutní IM zahrnují novou identifikaci intrakoronárního trombu při angiografii nebo pitvě.
Byl zaveden termín „incidentální“ IM a specifikován recidivující a rekurentní IM (viz dále).
Definice
Infarkt myokardu je již od roku 2007 definován jako myokardiální nekróza v důsledku protrahované ischémie (tab. 2). Diagnostika nekrózy je založena především na biochemii, i když v současnosti rozpoznání čerstvé nekrózy umožňuje i jev, který se označuje jako „late gandolinium enhancement (LGE)“ při vyšetření metodou magnetické rezonance a jeho obdoba při speciálním vyšetření CT. V případě náhlé smrti je nastupující myokardiální nekróza jen předpokládána na základě klinické manifestace ischémie a následného úmrtí. Pro IM může nově svědčit také intrakoronární trombus rozpoznaný při koronarografii nebo pitvě. Druhá podmínka diagnostiky IM, ischémie, je rozeznávána podle klinického obrazu, změn na EKG nebo nové poruchy kontraktility nebo viability myokardu pomocí zobrazovacích metod. Klinický obraz akutní ischémie je dobře znám. Změny EKG charakteristické pro IM byly mírně modifikovány (tab. 3). Nově jsou hodnoceny elevace úseků ST ve svodech V2–V3 podle pohlaví a věku nemocného. Zcela rutinně je časně po přijetí pro podezření na IM do nemocnice prováděna echokardiografie. Kromě požadavku na natočení EKG do 10 minut od kontaktu se zdravotnickým zařízením při podezření na akutní IM by při nejasných stavech měla být stejně rychle provedena i echokardiografie. Diagnózu IM podporuje především předpokládaně nová porucha kontraktility myokardu. Zároveň jsou hodnoceny nálezy svědčící pro další diferenciálně diagnosticky zvažované diagnózy, jako je plicní embolie, myokarditida nebo disekce aorty. Bohatší využití dalších zobrazovacích metod v akutní fázi IM je zatím limitováno jejich dostupností.
Incidentální a rekurentní infarkt myokardu, reinfarkt
„Incidentální IM“ je definován jako první IM u dané osoby. „Rekurentní IM“ je infarkt vyskytující se nejméně 28 dnů po incidentálním IM. Pojem „reinfarkt“ se používá k označení IM, který se vyskytne během 28 dnů po incidentálním nebo rekurentním IM. EKG diagnostika suspektního reinfarktu může být znesnadněna iniciálními vyvíjejícími se změnami EKG. O reinfarktu bychom měli uvažovat, jestliže se znovu objeví elevace úseku ST ? 0,1 mV, nebo se vyvinou nové patologické kmity Q nejméně ve dvou sousedních svodech, zejména jsou-li tyto změny spojeny se symptomy ischémie trvající 20 minut či déle. Opětovná elevace úseku ST však může být i známkou hrozící ruptury myokardu a měla by vést k doplnění dalších vyšetření. Deprese úseku ST nebo blokáda levého Tawarova raménka (BLRT) samy o sobě jsou nespecifickými nálezy a v diagnostice reinfarktu by neměly hrát roli. U pacientů s podezřením na reinfarkt, vysloveným na základě klinických známek či symptomů, je namístě okamžitě stanovit koncentraci cTn. Další vzorek krve by měl být vyšetřen o 3–6 hodin později. Je-li koncentrace cTn při prvním vyšetření pro suspektní reinfarkt zvýšena, ve druhém vzorku musí být nejméně o 20 % vyšší, aby bylo možno zvažovanou diagnózu potvrdit. Je-li iniciální koncentrace cTn v normě, řídíme se kritérii pro nový akutní IM.
Důsledky nové definice
Při změnách definice IM nelze srovnávat výskyt IM ve studiích staršího a novějšího data. Incidence a prevalence IM při uplatnění nové definice naroste. Mnohem častěji nastává otázka diferenciální diagnostiky IM s potřebou opakovaných stanovení cTn a často s potřebou dalších vyšetření (echokardiografie, koronarografie). Ubývá nemocných s nestabilní anginou pectoris. Při stanovení senzitivních cTn mají téměř všichni nemocní s novou a akcelerovanou anginou pectoris zvýšené koncentrace cTn, tedy drobný IM.
Matoucí je pro méně kvalifikované zdravotníky, natož pro laiky termín IM druhého typu. Vzhledem k ischemickému mechanismu vzniku nekrózy myokardu se podle současné definice o IM jedná, prognózu nepříznivě ovlivňuje především v akutní fázi jakéhokoli primárního onemocnění. Na druhou stranu například myokardiální nekróza při sepsi u mladého člověka není důvodem k dlouhodobým sekundárně preventivním opatřením proti progresi aterosklerózy, pokud její přítomnost nebyla potvrzena. Kterému nemocnému s pravděpodobným IM druhého typu doplňovat ať již klasickou nebo CT koronarografii, zatím zůstává na individuálním posuzování. Do zprávy pro laika a často nejen pro laika je podle mínění autora z psychologického důvodu lepší psát například myokardiální poškození při sepsi, a nikoli IM 2. typu.
LITERATURA
1. Thygesen K, Albert JS, Jaffe AS, et al. the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:2551–2567.
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Tomáš Janota, CSc., Koronární jednotka, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08, Praha 2, e-mail: tomasjanota@atlas.cz
zpět