Projekt FIAKR - Analýza výsledků z okresu Mladá Boleslav po dvou letech

SOUHRN

Cílem projektu FIAKR (Farmakologická Intervence rizikových faktorů a Absolutní Kardiovaskulární Riziko) je zjistit prevalenci a incidenci hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v reprezentativním vzorku dospělé populace okresu Mladá Boleslav a u osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem (? 5 % podle tabulek S CORE pro Českou republiku) důsledně aplikovat všechna preventivní opatření. Vyšetření po jednom a dvou letech bylo provedeno u 827 osob, tj. u 77,4 % původního souboru. Prevalence kuřáctví se v průběhu dvouletého sledování nezměnila u mužů ani u žen. Změny v průměrných hodnotách krevního tlaku u obou pohlaví jsou sice malé, ale většinou statisticky významné. Výraznějšího zlepšení bylo dosaženo v lipidových parametrech u mužů i žen, glykémie nalačno klesla pouze u mužů. Celkové kardiovaskulární riziko vypočtené podle SCORE je výrazně vyšší u mužů, po jednom roce se nemění, ale mezi prvním a druhým rokem sledování dochází u obou pohlaví k významnému nárůstu rizika. Nedostatečné ovlivňování základních rizikových faktorů nepochybně přispívá ke stále vysoké úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění v České republice. (Kap Kardiol 2013; 5: 42–47)

KLÍČOVÁ SLOVA

? rizikové faktory ? kardiovaskulární onemocnění ? absolutní kardiovaskulární riziko ? projekt SCORE ? hypertenze ? dyslipidémie ? diabetes mellitus ? kouření

Úvod

Hypertenze, dyslipidémie, kouření a diabetes mellitus patří mezi základní modifikovatelné rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Navzdory účinné intervenci a širokému povědomí je prevalence rizikových faktorů KVO v Evropě vysoká a tzv. cílových hodnot rizikových faktorů dosahuje jen malá část populace.¹

Cílem projektu FIAKR (Farmakologická Intervence rizikových faktorů a Absolutní Kardiovaskulární Riziko) je zjistit prevalenci a incidenci hlavních rizikových faktorů KVO v reprezentativním vzorku dospělé populace okresu Mladá Boleslav a u osob s vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem (? 5 % podle tabulek SCORE pro Českou republiku) důsledně aplikovat všechna preventivní opatření.

Návrh projektu, vstupní charakteristiky a výsledky sledování po jednom roce byly publikovány v Kapitolách z kardiologie pro praktické lékaře.^2–4

Cílem tohoto sdělení je analyzovat výsledky projektu po dvou letech u náhodně vybraných pojištěnců zdravotní pojišťovny Škoda, zařazených do projektu FIAKR v okrese Mladá Boleslav.

Metodika

Do projektu FIAKR byli zařazeni muži i ženy ve věku 45–64 let, jejichž rodná čísla byla vybrána metodou náhodného výběru z centrálního registru pojištěnců. Náhodně vybraní pojištěnci byli osloveni svými praktickými lékaři dopisem, ve kterém jim byl projekt FIAKR představen, vysvětleny jeho cíle a zároveň byli vyzváni k účasti (v podrobnostech odkazuji na citace 2–4).

Při vstupním vyšetření byl praktickým lékařem vyplněn dotazník obsahující identifikaci pojištěnce, základní anamnestické údaje se zaměřením na přítomnost hlavních rizikových faktorů KVO, případně na přítomnost manifestního KVO, byly získány základní antropometrické údaje (výška, tělesná hmotnost a obvod pasu), hodnoty krevního tlaku (TK) a tepové frekvence v klidu. Krevní tlak byl měřen automatickým digitálním tonometrem značky OMRON, typ 705CP II. Byla prováděna tři měření s odstupem jedné minuty. Pro statistickou analýzu dat byl použit průměr z druhého a třetího měření. Součástí vstupního vyšetření byl odběr krve nalačno za účelem stanovení koncentrace celkového a HDL cholesterolu, triglyceridů a glykémie, a dále byly doplněny i údaje o případné farmakoterapii.

Bylo doporučeno, aby léčba osob s vysokým KV rizikem probíhala v souladu s platnými doporučenými postupy^5-13 léčebnými přípravky schválenými a běžně užívanými v ČR, jejich volba byla zcela ponechána na rozhodnutí praktického lékaře.

Vyšetření bylo zopakováno po jednom a po dvou letech. Pro statistickou analýzu dat jsme použili metodu ANOVA s opakovanými měřeními pro spojité veličiny a McNemarův ?2 test pro diskrétní veličiny. Hodnoty triglyceridů byly před hodnocením logaritmovány. V případě vícenásobného testování byla použita Bonferroniho korekce hladin významnosti.

Pro výpočet celkového KV skóre byla použita rovnice vytvořená specificky pro Českou republiku; výpočet nebyl prováděn u osob s manifestním KVO, které jsou automaticky považovány za osoby s vysokým KV rizikem, a u diabetiků, kteří jsou podle našich doporučení považováni za osoby se stejným KV rizikem jako osoby s manifestním KVO.⁵

Výsledky

Do projektu FIAKR vstoupilo 1 068 osob (587 mužů a 481 žen) v průměrném věku 56,0 ± 6,2 let (věkové rozmezí 40–66 let), kteří jsou všichni pojištěnci ZP Škoda a mají trvalé bydliště v okrese Mladá Boleslav.

Předmětem tohoto sdělení je analýza výsledků 827 osob, které se zúčastnily projektu FIAKR, a u nichž jsou k dispozici, kromě vstupních výsledků, i výsledky po jednom a dvou letech. Tento soubor sestává ze 442 mužů a 385 žen a představuje 77,4 % původního souboru.

Základní anamnestické údaje o rizikových faktorech a KVO při vstupu do projektu a po jednom a dvou letech jsou uvedeny v tab. 1. Prevalence kuřáctví se v průběhu dvouletého sledování nezměnila u mužů ani u žen. U obou pohlaví se zvýšil počet osob s hypertenzí a dyslipidémií v anamnéze, rovněž stoupl počet osob medikamentózně léčených pro tato onemocnění. U mužů stoupl počet osob s diabetem v anamnéze a stoupl i počet mužů s medikamentózně léčeným diabetem.

U mužského pohlaví rovněž mírně narostl počet osob s ICHS v anamnéze (z 6,6 % na 8,6 %; p < 0,05). Počty nemocných s jiným KVO v anamnéze se v průběhu dvouletého sledování projektu také významně změnily (muži: z 5,4 % na 7,2 %; p < 0,05; ženy: z 3,4 % na 5,2 %; p < 0,05).

V tab. 2 jsou uvedeny základní antropometrické a laboratorní parametry a hodnoty TK. Tělesná hmotnost a v důsledku toho body mass index (BMI) mírně stouply u žen (hmotnost: ze 76,3 ± 14,36 kg na 77,8 ± 14,43 kg; p < 0,001), zatímco u mužů se tyto parametry neměnily.

Hodnoty TK v průběhu prvního roku sledování většinou mírně poklesly, a dále se významněji neměnily. Změny průměrných hodnot systolického TK u žen a diastolického TK jsou sice u obou pohlaví malé, ale statisticky významné. Výraznějšího zlepšení bylo dosaženo v lipidových parametrech u mužů i žen, glykémie nalačno klesla pouze u mužů.

Celkové KV riziko vypočtené podle SCORE je výrazně vyšší u mužů a mezi prvním a druhým rokem sledování je patrný statisticky významný nárůst u obou pohlaví (obr. 1).

V tab. 3 jsou uvedeny stejné parametry zvlášť pro skupinu hypertoniků. S výjimkou systolického TK u mužů byl u všech hypertoniků zaznamenán pokles hodnot TK.

Výrazně narostlo zastoupení osob, u nichž bylo dosaženo TK < 140/90 mm Hg (z 54,1 % na 74,4 % u mužů; p < 0,001; z 60,6 % na 79,3 % u žen; p < 0,001). U hypertoniků obou pohlaví byly příznivě ovlivněny i lipidové parametry a stoupl počet osob, u kterých bylo dosaženo hodnot LDL cholesterolu < 3 mmol/l. Celkové KV riziko vypočtené podle SCORE je výrazně vyšší u mužů s hypertenzí; mezi prvním a druhým rokem sledování byl zaznamenán nárůst celkového KV rizika u hypertoniků obojího pohlaví.

Vzhledem k nízkému počtu diabetiků (n = 93) nejsou uváděny výsledky zvlášť pro muže a pro ženy (tab. 4). Významně klesla glykémie nalačno (z 8,20 ± 2,78 mmol/l na 7,37 ± 2,34 mmol/l; p < 0,01), zlepšily se hodnoty všech lipidových parametrů.

Diskuse

Podobně jako ve studii EUROASPIRE se v projektu FIAKR nepodařilo rizikové faktory ovlivnitelné změnou životosprávy (tělesná hmotnost, kuřáctví) během dvou let sledování významněji ovlivnit.14 Statisticky významného poklesu tělesné hmotnosti bylo dosaženo pouze u žen. Největšího zlepšení bylo dosaženo v lipidových parametrech a bylo způsobeno účinkem statinů. Celkové KV riziko nebylo po jednom roce u celého souboru ovlivněno, ve druhém roce sledování byl zaznamenán malý, nicméně statisticky významný nárůst (obr. 1).

Je třeba zdůraznit, že vstupní hodnoty rizikových faktorů pacientů v projektu FIAKR byly většinou velmi příznivé, např. 54,1 % mužů s hypertenzí a 60,6 % žen s hypertenzí mělo hodnoty TK < 140/90 mm Hg při vstupním vyšetření. V průřezové populační studii v kanadské provincii Ontario bylo dosahováno cílových hodnot TK < 140/90 mm Hg u 65 % hypertoniků.¹⁵ V průběhu projektu FIAKR se v důsledku intervence významně zvýšil podíl hypertoniků s TK < 140/90 mm Hg (muži 74,4 %; ženy 79,3 %), výsledky jsou tak srovnatelné s klinickými studiemi, do kterých řešitelé cíleně vybírají pacienty, u nichž předpokládají dobrou adherenci k léčbě. V náhodně vybraném populačním vzorku ve studii Czech post-MONICA (2006–2009) bylo cílové hodnoty TK < 140/90 mm Hg v obecné populaci hypertoniků dosaženo pouze u 30,9 %.¹⁶

V projektu FIAKR byla velmi nízká prevalence kuřáctví u obou pohlaví (17,5 % u mužů a 15,1 % u žen při vstupním vyšetření), naproti tomu v náhodně vybraném populačním vzorku ve studii Czech post-MONICA (2006–2009) bylo nalezeno 31,9 % kuřáků v mužské populaci a 23,3 % kuřaček.¹⁶

Průměrné vstupní hodnoty lipidových parametrů v projektu FIAKR jsou srovnatelné s průměrnými hodnotami odpovídajících věkových kategorií populace Czech post-MONICA. V průběhu dvouletého sledování v rámci projektu FIAKR se významně zlepšily hodnoty celkového a LDL cholesterolu u obou pohlaví. Významný pokles triglyceridů byl zaznamenán pouze u mužů. Změny v hodnotách HDL cholesterolu u mužů byly nevýznamné, u žen byl zaznamenán dokonce mírný pokles koncentrace HDL cholesterolu. Tyto změny naznačují i podíl nefarmakologických opatření (změna stravovacích zvyklostí), protože statiny obvykle mírně zvyšují hodnoty HDL cholesterolu.

Celkové KV riziko se v průběhu dvou let trvání projektu FIAKR nepodařilo ovlivnit ani u rizikovějších skupin, jakými jsou hypertonici. Výpočet celkového KV rizika je výrazně ovlivněn věkem, který představuje neovlivnitelný rizikový faktor. Pokud by nebyla prováděna intervence hlavních rizikových faktorů a pacienti by zestárli o dva roky, jejich celkové KV riziko vypočtené podle projektu SCORE by bylo vyšší než celkové KV riziko po dvou letech trvání projektu.

Stanovení celkového KV rizika je základním vodítkem v prevenci KVO. Lékaři provádějící primární prevenci jsou klíčovými hráči v ovlivňování rizikových faktorů. Nedávno publikovaná studie EURIKA, průřezová studie provedená ve 12 evropských zemích s cílem posoudit míru ovlivnění tradičních rizikových faktorů KVO, zjistila, že nedostatečné ovlivňování čtyř základních rizikových faktorů přispívá téměř 30 % k riziku KVO a 3 % k navýšení rizika úmrtí na KVO.¹ Nedostatečné ovlivňování základních rizikových faktorů nepochybně přispívá ke stále vysoké úmrtnosti na KVO v České republice.

Projekt FIAKR byl podporován nadačním fondem Galena, později transformovaným v nadační fond Pro Vaše srdce, a zdravotní pojišťovnou Škoda.

Poděkování patří následujícím lékařům (uvedeni v abecedním pořadí), kteří se zúčastnili projektu FIAKR: MUDr. Jaroslav Balvín, Dobrovice; MUDr. Přemysl Dvořák, Bakov nad Jizerou; MUDr. Ludmila Grofová, Mladá Boleslav; MUDr. Andrea Hyblerová, Bezno; MUDr. Ladislav Janitor, Katusice; MUDr. Soňa Jelínková, Mladá Boleslav; MUDr. Lenka Kadlecová, Brodce n. Jizerou; MUDr. Igor Karen, Benátky n. Jizerou; MUDr. Vítězslav Kocábek, Skuhrov n. Bělou; MUDr. Eva Kuželová, Kněžmost; MUDr. Jindra Mikulecká, Mladá Boleslav; MUDr. Ivana Morávková, Mladá Boleslav; MUDr. Jiří Novák, Mladá Boleslav; MUDr. Mária Oškerová, Mladá Boleslav; MUDr. Marie Popová, Kvasiny; MUDr. Alena Setunská, Benátky n. Jizerou; MUDr. Milan Smolej, Mladá Boleslav; MUDr. Pavel Soukup, Mladá Boleslav; MUDr. Alena Šebková, Vrchlabí; MUDr. Oldřich Šlégl, Mladá Boleslav; MUDr. Dana Vicková, Vrchlabí; MUDr. Martin Zelený, Bělá p. Bezdězem.

LITERATURA

1. Guallar E, Banegas JR, Blasco-Colmenares E, Jiménez FJ, Dallongeville J, Halcox JP, Borghi C, Massó-González EL, Tafalla M, Perk J, De Backer G, Steg PG, Rodríguez-Artalejo F. Excess risk attributable to traditional cardiovascular risk factors in clinical practice setting across Europe – The EURIKA Study. BMC Public Health 2011;11:704.

2. Cífková R, Hradec J, Švihovec J, Býma S. Projekt FIAKR. Plán projektu a vstupní data z okresu Mladá Boleslav. Kap Kardiol 2009;1:107-110.

3. Cífková R, Hradec J, Švihovec J, Býma S. Projekt FIAKR. Analýza vstupních dat hypertoniků z okresu Mladá Boleslav. Kap Kardiol 2009;1:143-145.

4. Cífková R, Hradec J, Švihovec J, Býma S, Lánská V. Projekt FIAKR. Analýza výsledků z okresu Mladá Boleslav po jednom roce. Kap Kardiol 2012;4:101–104.

5. Cífková R, Býma S, Češka R, et al. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Cor Vasa 2005;47, Suppl:3-14.

6. Býma S, Hradec J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2009. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2009.

7. Češka R, Herber O, Skoupá J, et al. Dyslipidemie. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2004.

8. Karen I, Widimský J jr. Arteriální hypertenze. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře – 2 vydání. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2008.

9. Karen I, Kvapil M, Býma S, Herber O. Diabetes mellitus. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2005.

10. Čupka J, Nešpor K, Králíková E, et al. Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2005.

11. Hlúbik P, Kunešová M, Fried M, Býma S. Obezita. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2009.

12. Karen I, Souček M. Metabolický syndrom – diagnostika a léčba. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2007.

13. Hradec J, Býma S. Ischemická choroba srdeční. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2007.

14. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyörälä K, Keil U; EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121-37.

15. Leenen FH, Dumais J, McInnis NH, et al. Results of the Ontario survey on the prevalence and control of hypertension. CMAJ 2008;178:1441–1449.

16. Cífková R, Bruthans J, Adámková V, Jozífová M, Galovcová M, Wohlfarht P, Krajčoviechová A, Petržílková Z, Lánská V, Poledne R, Stávek P. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006-2009. Studie Czech post-MONICA. Cor Vasa 2011;53:220-229.