Oscilometrické měření periferních tlaků na dolních končetinách Nová kompetence všeobecných praktických lékařů

SOUHRN

Projekt Czech ABI, realizovaný v 99 ordinacích všeobecných praktických lékařů ve druhé polovině roku 2011, potvrdil vhodnost měření indexu kotník-paže (ABI) ve všeobecných praxích a jeho význam pro včasný záchyt ischemické choroby dolních končetin (ICHDK). Na základě výstupů projektu bylo vyšetřování ABI doporučeno kromě u osob s podezřením na ICHDK i u asymptomatických osob nad 50 let s jedním rizikovým faktorem a u všech osob nad 60 let. Zároveň byla oscilometrická metoda měření ABI zařazena do doporučeného postupu pro dispenzarizaci diabetiků 2. typu. Od 1. ledna 2014 byl uvolněn kód pro výkon oscilometrického měření ABI pro všeobecné praktické lékaře. (Kap Kardiol 2014; 6: 55–59)

KLÍČOVÁ SLOVA

| index kotník-paže (ABI) | praktický lékař | ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) | kardiovaskulární riziko

Úvod

Od 1. ledna 2014 mohou všeobecní praktičtí lékaři (VPL) žádat zdravotní pojišťovny o nasmlouvání nového výkonu:¹ Měření indexu kotník-paže (ankle-brachial index, ABI) oscilometrickou metodou na čtyřech končetinách (kód výkonu 12024; 55 bodů, 20 minut). Podmínkou je průkaz dostupnosti přístroje na měření ABI oscilometrickou metodou na pracovišti. Výkon je indikován u symptomatických pacientů s podezřením na ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK), v rámci dispenzární prohlídky diabetika 2. typu a u registrovaných asymptomatických pacientů nad 60 let s jedním obecně uznávaným rizikovým faktorem aterosklerózy. Výkon lze vykázat pouze jednou ročně na jedno rodné číslo. Praktičtí lékaři tak získávají nejen novou významnou kompetenci a nástroj kardiovaskulární prevence a včasné diagnostiky, ale zároveň přispívají k uvedení nové metody do lékařské praxe v České republice.

Cesta k získání nové kompetence a uznání výkonu je modelovým příkladem úsilí všeobecných praktických lékařů a jejich organizací o rozvoj své odbornosti a české medicíny. Nejprve byl identifikován klinický problém: nedostatečná diagnostika a léčba ICHDK. V praxích praktických lékařů proběhl projekt MOET ICHDK (Monitoring efektivity terapie ischemické choroby dolních končetin), orientovaný na analýzu přístupů k této klinické problematice v ordinacích VPL, edukaci a hledání možností ke zlepšení. Výstupy projektu byly prezentovány na fórech praktických lékařů a publikovány v odborném tisku.² Projekt ukázal, že léčba rizikových faktorů aterosklerózy u pacientů s ICHDK je významně horší než u pacientů s ICHS. V roce 2011 byl vypracován Doporučený postup (DP) v diagnostice a léčbě ICHDK v primární péči Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL).³ V návaznosti na vznik DP ICHDK byl ve spolupráci se zástupci angiologické společnosti připraven implementační projekt MOET ICHDK.

V další fázi byl realizován projekt Czech ABI, zaměřený na včasnou diagnostiku ICHDK s použitím metody oscilometrického měření ABI a posouzení průchodnosti a efektivity tohoto měření v ordinaci VPL. Výstupy projektu pak byly podkladem pro jednání s pojišťovnami o vzniku a definici nového výkonu.

Projekt CZECH ABI

Východiska projektu

Kardiovaskulární problematika je nejvýznamnější součástí portfolia problémů řešených v ordinaci praktického lékaře. VPL je hlavním řešitelem problému arteriální hypertenze v populaci, poruch lipidového metabolismu, postupně přebírá péči o diabetiky 2. typu a pečuje o pacienty s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) v chronických formách. Jeho role v prevenci a včasném záchytu kardiovaskulárních onemocnění je dominantní. Zatímco výše zmíněné klinické jednotky jsou tradičně v centru pozornosti kontinuálního vzdělávání lékařů v praxi, problematika ICHDK byla spíše na okraji zájmu. Přestože ICHDK je hodnocena jako závažný marker celkového kardiovaskulárního rizika, bývá nemoc bagatelizována a podceňována. Pacienti s ICHDK mají vyšší mortalitu a jsou častěji ohroženi infarktem myokardu i cévní mozkovou příhodou než pacienti bez ICHDK. Identifikace rizik a sekundární prevence by proto měla být stejná jako u pacientů s aterosklerózou koronárních nebo cerebrálních tepen, a stejně tak příslušná terapie by měla být víceúrovňová. Prevalence ICHDK v populaci je uváděna v rozmezí 0,6–10 % a progreduje s přibývajícím věkem, ve věku nad 75 let je to až 20 %.

Pro diagnózu ICHDK a stanovení kardiovaskulárního rizika je klíčový tzv. kotníkový index (nebo ischemický index, zkratka ABI). Je to poměr systolického tlaku v oblasti kotníku a systolického tlaku na paži (nejčastěji měřeno na a. brachialis) a slouží jako nejjednodušší metoda diagnostiky ICHDK, s možností posouzení rozsahu choroby. Tato jednoduchá metoda detekce ICHDK disponuje vysokou senzitivitou (79–95 %) a vysokou specificitou (96–100 %).

V rámci neinvazivního měření krevního tlaku je k dispozici klasická auskultační metoda se rtuťovým nebo elektronickým tonometrem, dopplerovská technika a oscilometrické stanovení. Pro měření periferních tlaků na dolních končetinách však auskultační metodu nelze použít.

Měření ABI se nejčastěji provádí tužkovým dopplerovským přístrojem, a pokud je provedeno zkušeným lékařem, je velmi přesné. Praktičtí lékaři, kteří si v rámci projektu MOET dopplerovskou techniku vyzkoušeli, shledali metodu časově náročnou a často problematickou, proto neprováděli vyšetření rutinně.

Naproti tomu měření oscilometrickou metodou na horních i dolních končetinách zároveň je jednoduché, nevyžaduje zvláštní erudici a je proveditelné v rámci běžné konzultace. Principem měření je registrace oscilací, které vyvolává proud krve v nafouknuté manžetě. Pokud tlak v manžetě začne klesat, přístroj registruje hodnotu systolického a diastolického tlaku. Vždy záleží na ade kvátní šíři manžety: příliš úzká manžeta vede k naměření falešně vysokých hodnot, příliš široká manžeta k naměření falešně nízkých hodnot TK. Hodnoty jsou ovlivněny u pacientů s významným poklesem srdečního výdeje, při těžké hypotenzi nebo systémové vazokonstrikci, u stavů s generalizovanými edémy nebo při extrémní obezitě.

Za normální nález ABI je považována hodnota 1,00–1,29. Vyšší hodnota je patologická a svědčí pro poruchu stlačitelnosti tepny. Nález 0,91–0,99 je považován za hraniční. Hodnota 0,41–0,90 na jedné z končetin znamená ICHDK, hodnotu < 0,40 zjišťujeme při těžké ischémii (tab. 1).

ABI je diagnostickým nástrojem ICHDK. Podle hodnoty ABI lze odhadnout prognózu končetiny i prognózu s ohledem na kardiovaskulární morbiditu.

Cíle a metodika

Projekt Czech ABI byl zaměřen na záchyt nemocných s ICHDK v časných asymptomatických stadiích. Cílovou skupinou byli pacienti nad 50 let s jedním rizikovým faktorem aterosklerózy a všichni pacienti nad 60 let. Vyšetření byla prováděna u osob s vysokým rizikem ICHDK – tedy u diabetiků, kuřáků, hypertoniků, u nemocných s poruchou metabolismu lipidů a u pacientů s postižením koronárních nebo cerebrálních tepen. Za pozitivní pro ICHDK byla považována hodnota ABI < 0,9 alespoň na jedné končetině. Dokumentaci studie tvořil dotazník pacienta, záznamový list lékaře (demografie, fyzikální hodnoty, rizikové faktory, komorbidity a záznam o zvoleném postupu lékaře) a zápis vyšetření ABI indexu automatickým přístrojem ABI BOSO-systém 100, zapojeným přes počítač v ordinaci.

Cílem bylo prokázat, že v ordinaci VPL lze pomocí jednoduchého měření periferních tlaků a stanovení indexu kotník-paže oscilometrickou metodou identifikovat pacienty s periferní aterosklerózou, a to ve skupině osob nad 50 let s jedním rizikovým faktorem, respektive u všech osob nad 60 let, v rámci systematických preventivních prohlídek. Šlo o multicentrickou průřezovou studii probíhající v ordinacích všeobecných lékařů na území celé ČR, kteří aktivně projevili zájem o účast.

Lékaři zaznamenávali demografické údaje a zjištěné parametry. Pacienti byli požádáni o vyplnění dotazníku zaměřeného na způsob života.

Statistické analýzy byly provedeny soft warovým systémem SPSS for Windows Version 12.0.1. Podrobnější informace ke statistickým metodám u autora.

Výsledky

Do projektu se zapojilo 99 lékařů ze všech krajů České republiky, vybavených přístrojem ABI BOSO-systém 100. Lékaři během devíti měsíců trvání projektu v roce 2011 zařadili, vyšetřili a provedli záznamy u 6 885 osob. Věkový průměr souboru byl 66,4 roku a soubor byl tvořen 48 % muži a 52 % ženami.

U 941 osob (13,7 %) ze souboru vyšetřených (obr. 1) byla podle měření ABI zjištěna ICHDK (hodnota < 0,9 alespoň na jedné končetině). Zhruba u dvou třetin z těchto pacientů (9,8 %) šlo o nový záchyt ICHDK (obr. 2). Prevalence ICHDK u mužů byla 15,5 %, u žen 11,9 %. Rozdíl v našem souboru nebyl statisticky významný (p = 0,124).

Ve skupině 941 pacientů s ICHDK mělo 47 % pacientů ABI < 0,9 na obou dolních končetinách (DK), 27,1 % pouze na levé DK, 25,9 % pouze na pravé DK. Výskyt ICHDK rostl s věkem. Ve věkové skupině 50–55 let činil 6 %, ve skupině 56–60 let 8,9 % a ve skupině 61–65 let 10,5 % (obr. 3).

Míra nového záchytu ICHDK měřením indexu ABI u pacientů v rámci preventivních prohlídek v této studii rostla s přítomností komorbidit (obr. 4), s počtem rizikových faktorů (obr. 5), aktuální farmakoterapií, vyšším KV skóre, abnormálním EKG, denní konzumací alkoholu a aktivním kuřáctvím.

V sestavě pacientů s ICHDK nemělo 66 % osob příznaky choroby. Mezi nově zachycenými pacienty bylo 81,9 % pacientů bezpříznakových. Podle Fontainovy klasifikace bylo 18,6 % pacientů s ICHDK ve stadiu IIa (klaudikace po více než 200 m), 11,5 % ve stadiu IIb (klaudikace po méně než 200 m), 3,2 % ve stadiu III (klidové bolesti) a 1,2 % pacientů ve stadiu IV.

Kardiovaskulární rizikové skóre > 10 % mělo 49,6 % pacientů s ICHDK, rizikové skóre 6–10 % mělo 28,4 % pacientů a 22 % pacientů s ICHDK mělo skóre < 5 % podle tabulek SCORE používaných v ordinaci praktického lékaře.

Diskuse

Poddiagnostikování a nedostatečné léčení pacientů s ICHDK bylo opakovaně popsáno v literatuře. Zjišťování prevalence ICHDK měřením ABI bylo také námětem mnoha dříve publikovaných studií a zjištěná čísla v naší studii zhruba odpovídají publikovaným nálezům. Podrobná diskuse k porovnání výsledků byla uveřejněna v jiné publikaci.⁵ Výjimečnost našeho projektu spočívá v jeho provedení v prostředí primární péče, za použití automatizované oscilometrické metody ABI.

Zpětná vazba lékařů z vyšetřování přístrojem ABI BOSO-systém 100 v 99 ordinacích byla vesměs pozitivní. Lékaři hodnotili metodu jako jednoduchou, použitelnou v běžné ordinaci, kterou zvládne sestra, navíc pro pacienty atraktivní. Atraktivitu umocňovala vytištěná kopie výstupu vyšetření, kterou si pacient mohl odnést. Z hlediska přesnosti měření byla oscilometrická metoda porovnávána s dopplerovským přístupem ve studii Diehma a spol. a byla prokázána uspokojivá korelace.⁵

Za povšimnutí stojí vysoké procento asymptomatických osob mezi pacienty s nově zachycenou ICHDK a vysoký výskyt ICHDK mezi pacienty s komorbiditami, rizikovými faktory a poruchami životosprávy.

Tato data mohou být podkladem pro definici skupiny, u které je provádění měření ABI racionální. Pětina pacientů s ICHDK měla kardiovaskulární rizikové skóre < 5 % a podle pravidel kardiovaskulární prevence by neměla přístup k potřebné intervenci, pokud by měření nebylo provedeno.

Měření ABI se ukázalo jako jednoduchá diagnostická metoda pro potvrzení ICHDK u symptomatických osob a zároveň jako vhodná screeningová metoda pro odhalení ICHDK u asymptomatických osob.

Cílený screening ICHDK u osob nad 50 let s jedním rizikovým faktorem byl na základě výsledků projektu zahrnut do komplexní preventivní prohlídky. Podobně bylo oscilometrické měření ABI zakotveno v aktualizovaném doporučeném postupu SVL pro sledování diabetiků 2. typu v primární péči.

Poznatky z praxe

Jak bylo výše uvedeno, dopplerovské měření vyžaduje zkušenost a praxi. Je jednoduché, pokud se provádí rutinně. Ve všeobecné praxi ale obvykle není prostor pro vysokou frekvenci výkonu, navíc jím nelze pověřit sestru. Oscilometrické měření naproti tomu je jednoduché; spočívá jen ve správném nasazení manžet na končetiny a ovládání přístroje buď přímo, nebo prostřednictvím počítače. Vyšetření může provádět sestra. Ve srovnání s dopplerovským měřením je vhodnější k širšímu využití ve všeobecných ambulancích.

Samotný výkon lze provést v rámci běžné konzultace nebo preventivní prohlídky, aniž by ji významně prodlužoval. V průměrné praxi se 1 700 registrovanými pacienty lze teoreticky ročně vyšetřit zhruba 300 pacientů nad 60 let, případně mladší diabetiky 2. typu.

Autoři článku získali ve svých ordinacích zkušenost s měřením ABI přístrojem ABI BOSO-systém 100 a přístrojem ABPI MD značky MESI.

Přístroj ABI BOSO-systém 100 má reprezentativní vzhled, je vybaven čtyřmi barevně odlišenými manžetami s dostatečně dlouhými kabely. Je ovládán přes PC softwarem, který je součástí dodávky. Výstup měření je dostupný na obrazovce počítače a lze jej vytisknout v přehledné podobě a založit do dokumentace, případně vydat pacientovi. Samotný přístroj s rozměry 42×28×8 cm vyžaduje určitý prostor k umístění, např. na desce stolu, a způsob uložení kabelů, nejlépe zavěšením, aby nedocházelo k jejich zaškrcování nebo zamotání. Přístroj zvyšuje image ordinace jak svým vzhledem, tak samotným měřením a jeho výstupem v elektronické nebo tiskové podobě. Kromě měření tlaku na všech čtyřech končetinách a výpočtu ABI stanovuje tento přístroj i stranový rozdíl tlaků mezi pravou a levou končetinou. Obslužný soft ware umožňuje komunikaci s hlavními ambulantními programy používanými v lékařských praxích. Lékaři v projektu jej velmi dobře hodnotili.

Přístroj ABPI MD značky MESI je zhruba poloviční velikosti, lehce přenosný za pacientem, bez velké náročnosti na místo uložení. Je vybaven třemi barevně odlišenými manžetami k měření na jedné horní a dvou dolních končetinách. Přístroj lze napojit na počítač, ale my jsme ho používali v režimu bez napojení na počítač s přímým ovládáním. Tato nezávislost je výhodou pro paralelní činnosti v ordinaci, v režimu bez napojení na PC není ovšem k dispozici výstup v tištěné podobě. Vzhledem k mobilitě přístroje mohou být kabely kratší, a tím snadněji použitelné a uskladněné. Přístroj je uživatelsky přátelský, a to jak pro sestru, tak pro lékaře. Pro naplnění výkonu oscilometrického měření na všech čtyřech končetinách je však třeba provést měření dvakrát, s výměnou manžety na horních končetinách.

Poděkování Autoři článku děkují kolegům z Angiologické společnosti ČLS JEP, doc. MUDr. Deboře Karetové a MUDr. Karlu Roztočilovi za odborné konzultace a všem všeobecným praktickým lékařům za účast v projektu.

LITERATURA

1. Vyhláška 421/2013Sb., částka 164, strana 7094.

2. Vojtíšková J. Ischemická choroba dolních končetin – diagnóza v primární péči? Postgrad Med 2013;14(9):41.

3. Karetová D, Roztočil K, Herber O, et al. Ischemická choroba dolních končetin. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: SVL ČLS JEP, 2011.

4. Karetová D, Seifert B, Vojtíšková J, et al. Czech ABI Project – Prevalence of peripheral arterial disease in patients at risk using the ankle-brachial index in general practice (a cross-sectional study). Neuroendocrinol Lett 2012;33(Suppl 2):101–106.

5. Diehm C, Allenberg JR, Pittrow D, et al. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation 2009;120:2053–2061.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Jana Vojtíšková, Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Albertov 7, 120 00 Praha 2, e-mail: janav.doktor@volny.cz

zpět