Nejasný febrilní stav u mladého muže

Pětatřicetiletý muž byl přijat k hospitalizaci pro pět dní trvající horečnatý stav. Obtíže začaly poté, kdy šel na koncert a cestou silně prochladl. Ještě v noci téhož dne měl zimnici s třesavkou a horečkou až 40 °C. Udával „bolesti plic“ zhoršující se při hlubším nádechu. Postupně se přidaly bolesti celého těla, hlavy, kloubů a svalů spolu s dušností. Kašel neměl, nebyla dysurie. Několik dní nejedl, snažil se přijímat alespoň tekutiny. Nakonec byl natolik slabý a schvácený, že nebyl schopen ani pohybu mimo lůžko.

Při ambulantně provedeném vyšetření mu byl na rentgenu hrudníku popsán nález na plicích bez žilního městnání, bez ložiskových změn. Ventilačně perfuzní izotopové vyšetření vyloučilo plicní embolii a sonografické vyšetření břicha nalezlo pouze splenomegalii a hemangiom v játrech. Hodnota C-reaktivního proteinu (CRP) byla zvýšena na 255 mg/l. Stav byl uzavřen jako febrility nejasné etiologie a nemocnému byla doporučena hospitalizace.

Ještě před přijetím na naši kliniku byl pacient odeslán na neurologickou ambulanci k vyloučení neuroinfekce. Ta byla označena jako nepravděpodobná při absenci klinických známek meningeálního dráždění. K odhalení možné příčiny febrilit nám napomohla již podrobnější anamnéza, kdy pacient přiznal předchozí drogovou závislost na heroinu. Naposledy prý tuto drogu užíval v roce 2002. Nyní byl zařazen do odvykacího programu, na substituční terapii Suboxonem. Přesto však připouštěl nadále občasné užívání pervitinu a marihuany. Z dalších onemocnění udával cévní mozkovou příhodu, která vznikla jako komplikace při suicidálním pokusu, s přetrvávajícím pravostranným postižením.

V objektivním nálezu dominovala především klidová tachykardie 125/min, známky dehydratace a malnutrice, plegie pravé horní a paréza pravé dolní končetiny, oteklé, zarudlé a teplé zápěstí vpravo odpovídající nejspíše septické artritidě.

Laboratorně jsme při přijetí zachytili mírnou leukocytózu (leu 14,3 × 109/l) s neutrofilií, lehkou normocytární normochromní anémii (Hb 113 g/l), normální počet trombocytů. Z dalších patologických nálezů byla vyjádřena hyponatrémie, hypochlorémie, lehká hyperbilirubinémie, snížení celkové bílkoviny i albuminu. Vyšla rovněž pozitivní hemokultura s nálezem zlatého stafylokoka, který byl také vykultivován z moči.

Již při transthorakálním echokardiografickém vyšetření (TTE) bylo vysloveno podezření na možnou infekční endokarditidu na trojcípé chlopni. Pro tuto diagnózu svědčilo i následně provedené vyšetření jícnovou echokardiografií (TEE), při němž byl nalezen typický obraz vegetace v podobě hyperechogenního mobilního útvaru přisedlého na síňové straně laterálního cípu trikuspidální chlopně (obr. 1). Vyšetření barevným dopplerovským mapováním pak prokázalo i současně přítomnou těžkou trikuspidální regurgitaci (obr. 2).

U pacienta jsme zahájili parenterální protistafylokokovou antibiotickou terapii, při které se jeho zdravotní stav postupně zlepšoval. Vzhledem k hypoproteinémii byl přechodně i na podpůrné parenterální výživě. Po čtyřech týdnech léčení oxacillinem došlo opět k mírné elevaci CRP, antibiotická terapie byla proto ještě posílena o vankomycin. V dalším průběhu již byl nemocný afebrilní, CRP poklesl k normálním hodnotám.

Při kontrolním vyšetření TTE byla rozpoznána další komplikace infekční endokarditidy. Vegetace na laterálním cípu byla již menší, více hyperechogenní. Nově byla zaznamenána ruptura šlašinky pro laterální cíp trikuspidální chlopně s jeho hlubokým systolickým prolapsem do pravé síně a poruchou uzávěru chlopně (obr. 3). Trvala těžká trikuspidální regurgitace (obr. 4).

Nemocného jsme po 37denní hospitalizaci propouštěli do ambulantní péče na zajišťovací léčbě clindamycinem.

Infekční endokarditida na trikuspidální chlopni patří mezi typické komplikace u toxikomanů s nitrožilní aplikací drogy. Pro další osud pacienta bude rozhodující, zda bude schopen skutečně abstinovat od užívání drog a v jakém bude celkovém stavu, až se objeví známky selhání pravého srdce při těžké trikuspidální regurgitaci. Ty by mohly být účinně řešitelné pouze kardiochirurgickou operací. Při pokračujícím užívání drog je navíc významně ohrožen rizikem recidivy infekční endokarditidy.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Jiří Král, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: jkral@vfn.cz

zpět