Dvě stejné diagnózy – naprosto rozdílný osud

Úvod

V našem příspěvku bychom rádi představili dva pacienty se stejnou diagnózou, kteří byli vyšetřeni během stejného dne (soboty) na pohotovosti s bolestmi na hrudi. Oba pacienti byli řádně zaléčeni, avšak další osud pacientů se výrazně lišil.

Kasuistika 1

Osmatřicetiletý pacient byl odeslán praktickým lékařem (pozn.: ve Velké Británii praktici pracují i během víkendu, mají stejný systém služeb jako lékaři v nemocnici) na pohotovost z důvodu bolestí na hrudi, k vyloučení akutního koronárního syndromu. Pacient popisoval bolesti na hrudi jako pálivé, zejména při pohybu, které se v průběhu několika posledních týdnů postupně horšily, ale v klidu se vyskytovaly málokdy. Pacient negoval kolapsy či ztrátu vědomí. Pacient byl nekuřák, alkohol pil velmi zřídka, v rodině nebyl zaznamenán výskyt ischemické choroby srdeční. Pacient nebyl obézní. Nebyla přítomna arteriální hypertenze, pacient byl bez dlouhodobé chronické medikace. V osobní anamnéze zaznamenány jen nevýznamné choroby.

Další postup: Při vyšetření na pohotovosti byl záznam EKG bez akutních ischemických změn (a to na začátku vyšetřovacího procesu a po 12 hodinách), po celou dobu pobytu v nemocnici byl pacient sledován telemetricky bez záznamu arytmií, troponin T byl také opakovaně negativní. Pacientovi bylo podáno hned po příchodu na pohotovost 300 mg clopidogrelu, 300 mg kyseliny acetylsalicylové a 70 mg enoxaparinu v dávce 1 mg/kg dvakrát denně. Během pobytu v nemocnici neměl pacient bolesti na hrudi, opakovaně se dotazoval na propuštění domů a možnost ambulantního vyšetření.

Pacient byl tedy téhož dne na základě negativního EKG, normálních hodnot troponinu T a i vzhledem ke svému naléhání propuštěn domů s tím, že v pondělí bude provedena zátěžová elektrokardiografie a později v týdnu bude ambulantně provedena echokardiografie. Pacient byl propuštěn domů bez chronické medikace.

Další osud: Druhý den po vyšetření v nemocnici jel pacient s rodinou na výlet na kole (na zádech vezl 10měsíčního syna). Během výletu se u pacienta objevily bolesti na hrudi a zkolaboval. Přivolaní paramedici zjistili při vyšetření komorovou tachykardii, zahájili kardiopulmonální resuscitaci, avšak pacient ještě před převozem do nemocnice zemřel. Koronerem nařízená pitva zjistila 95% stenózu kmene s nasedajícím trombem.

Kasuistika 2

Ve stejný den byl na pohotovosti vyšetřen další pacient s bolestmi na hrudi – tentokrát pětašedesátiletý. Pacient stejně jako předchozí popisoval typické anginózní bolesti na hrudi – pálivá bolest při fyzické námaze, která v klidu mizela.

V osobní anamnéze byla u pacienta přítomna arteriální hypertenze, avšak dobře kompenzovaná. V rodině byl výskyt ischemické choroby srdeční – u otce pacienta. Pacient byl exkuřák, celkově kouřil deset let 10 cigaret denně, posledních 30 let nekuřák, alkohol pil velmi zřídka.

Další postup: Stejně jako v předchozím případě byl i tento pacient vyšetřen podle stejného schématu – EKG v době příchodu do zdravotnického zařízení a po 12 hodinách, telemetrie, troponin T v čase příchodu na pohotovost a po 12 hodinách. Všechna vyšetření byla stejně jako u předchozího pacienta negativní. Pacient byl opět zaléčen 300 mg clopidogrelu, 300 mg kyseliny acetylsalicylové a enoxaparinem v dávce 1 mg/kg dvakrát denně. Avšak lékaři se v tomto případě vzhledem k věku a pozitivní rodinné anamnéze rozhodli pacienta hospitalizovat a zátěžovou elektrokardiografii a echokardiografii provést během hospitalizace.

Během neděle byl pacient zcela asymptomatický. V pondělí byl indikován k zátěžové EKG (standardní protokol dle Bruce), vzhledem k relativní rizikovosti s lékařským dohledem. Na začátku vyšetření byl záznam EKG bez akutních ischemických změn (obr. 1), během dvou minut se ale objevily významné ischemické změny, a to ve všech svodech (obr. 2, 3), test byl zastaven jako pozitivní. Po přerušení testu (4. minuta testu) pacient zkolaboval, na EKG se objevila komorová tachykardie (obr. 4, 5), pacient byl resuscitován, urgentně jedenkrát vertován výbojem 360 J, následně byl obnoven sinusový rytmus, avšak po další minutě se opět objevil běh komorové tachykardie s nutností dalšího výboje (obr. 6, 7).

Další vývoj: Po stabilizaci byl pacient urgentně převezen do zdravotnického zařízení vyššího typu k provedení urgentní angiografie. Angiografie odhalila těsnou stenózu kmene a pacient byl indikován k urgentnímu aortokoronárnímu bypassu. Po operaci byl do týdne propuštěn do domácího ošetření, nyní je zcela bez obtíží.

Na základě porovnání zjistíme, že pacienti se lišili věkem, jinak se významně nelišili.

Diskuse

Ischemická choroba srdeční je vcelku častá diagnóza u pacientů ve věku nad 50 let, avšak vcelku opomíjená je tato diagnóza u třicátníků či mladších pacientů, zejména pokud pacient nemá žádné rizikové faktory. Pak je možnost, resp. pravděpodobnost diagnózy ischemické choroby srdeční hodně zatlačována po pozadí a lékař většinou uvažuje o jiné etiologii bolesti na hrudi (zejména pokud je EKG bez akutních ischemických změn a troponin T je opakovaně negativní) – např. o plicní embolii či perikarditidě, pleuropneumonii či pneumothoraxu. Rozhodování lékaře o přijetí či propuštění pacienta, provedení vyšetření ať již ambulantně či během hospitalizace, je ovlivněno mnoha faktory – rizikovostí pacienta, jeho věkem, výsledky vyšetření, ale i samotným přáním pacientů, ekonomickými tlaky vedoucími k rozhodnutí, zda pacient může být propuštěn domů, či nikoli. Jistě lze namítnout, že lékaři mohou v rozhodování pomoci mezinárodně uznávaná guidelines pro danou chorobu. Avšak guidelines jsou někdy „slepá“ a striktní dodržování těchto principů může vést k tomu, že lékař přestane brát pacienta jako jedinečné individuum, přestane pacientovi naslouchat a na základě slepého dodržování obecně napsaného postupu se může dopustit fatální chyby. Je otázkou do diskuse, zda v tomto případě došlo k chybě. Postupoval lékař lege artis? Odpověď zní ano, na základě všech dostupných vyšetření, lékař nepochybil. Jistě lze namítnout, že kdyby lékař pacienta hospitalizoval a pacient absolvoval zátěžovou EKG během hospitalizace, byla by šance na přežití podobná jako u druhého pacienta. To je jistě pravda, avšak ruku na srdce, kolik pacientů s bolestmi na hrudi denně lékaři na akutním příjmu vyšetří? Ze své praxe vím, že těchto pacientů může být za jednu službu deset i více a je pravdou, že všechny pacienty hospitalizovat nelze. Jistým řešením by bylo, kdyby lékař ve službě mohl provést zátěžové vyšetření pacienta již na urgentním příjmu. Pak by jistota, zda pacient má či nemá ischemickou chorobu srdeční, byla daleko větší. Toto vyšetření není technicky náročné na provedení, celková doba vyšetření je málokdy delší než 15 minut. Jistě lze namítnout, že i toto vyšetření má své procento falešně pozitivních výsledků. To je pravda, ale lékař by měl ještě jeden, vcelku pádný argument, který by mu mohl pomoci v určení, zda u pacienta (zejména mladšího) jde či nejde o ischemickou chorobu srdeční. Na druhou stranu chápeme, že pořízení zátěžové EKG není levnou záležitostí.

Závěr

V kasuistikách obvykle ukazujeme „naše úspěchy“ a asi to tak má být. Avšak na druhou stranu jsou důležité i kasuistiky tohoto typu, neboť „memento mori“ provází lékaře celou jeho praxi a je vždy jen na něm, zda je schopen sám sobě odůvodnit, zda jednal opravdu dle svého nejlepšího vědomí a svědomí. Tato kasuistika má ukázat, že i postup lege artis je někdy slepý, a proto je vždy nutný osobní, lidský přístup. Proto medicína nikdy nebude moci být dělána „pouze computery“, které mají jen své algoritmy a neumějí ve svém rozhodování uplatnit něco, čemu se říká osobní zkušenost.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Jitka Housová, MD, PhD, Glangwili General Hospital, Dolgwilli Road, Carmarthen, Carmarthenshire, UK, e-mail: jitka.housova @gmail.com