Domácí měření krevního tlaku – dobrý pomocník v léčbě hypertenze

SOUHRN

Domácí měření krevního tlaku je velmi užitečným nástrojem v diagnostice a léčbě arteriální hypertenze. Na jedné straně můžeme odhalit hypertenzi/fenomén bílého pláště nebo maskovanou hypertenzi a na straně druhé nám umožní sledovat dlouhodobou účinnost volené antihypertenzní léčby. Domácí měření navíc zlepšuje pacientovu adherenci k farmakoterapii i nefarmakologickým postupům. V některých ohledech se dokonce domácí měření zdá účinnější než klinické, zejména při predikci rizika budoucí kardiovaskulární příhody. Volit bychom měli validované (polo)automatické přístroje s manžetou na paži. Nezbytná je základní edukace nemocného. Vlastní měření se doporučuje provádět ráno a večer, vždy dvakrát po sobě a nejlépe sedm dní před plánovanou návštěvou lékaře. Podstatný je celkový průměr ze všech hodnot a nikoli jednotlivá měření. Domácí měření lze doporučit prakticky každému hypertonikovi, vyjma výrazně anxiózních a neurotických osob. Článek shrnuje aktuální poznatky z domácího měření s přihlédnutím k aktuálním doporučením pro léčbu hypertenze České společnosti pro hypertenzi z konce roku 2012. (Kap Kardiol 2013; 5: 52–55)

KLÍČOVÁ SLOVA

? výhody domácího monitorování TK ? edukace pacienta ? výběr tlakoměru ? velikost manžety ? metodika ? interpretace

Kontrola krevního tlaku a příčiny neúspěchu

Kontrola hypertenze v České republice je nízká a hodnot krevního tlaku nižších než 140/90 mm Hg dosahuje necelá třetina všech hypertoniků.¹ V tomto součtu jsou však zahrnuti i dosud neléčení hypertonici, náhodně zjištění při vyšetření v rámci projektu post-MONICA. U medikamentózně léčených nemocných je výsledek trochu optimističtější a dosahuje 42 %.¹ Pátrání po příčinách tohoto výsledku by vystačilo na samostatný článek, ale jistě jsou jak na straně lékaře, tak na straně nemocného (tab. 1). Skutečně rezistentní hypertenze se vyskytuje jen v nízkém procentu.

Častým důvodem neuspokojivě kontrolované hypertenze je špatná compliance/adherence k dlouhodobé antihypertenzní terapii. Je nepochybné, že jednou z příčin je nedostatečná motivace pacienta, neboť toto chronické onemocnění má dlouhou dobu asymptomatický průběh. Samozřejmostí by tedy měla být dostatečná komunikace s pacientem a osvětlení všech rizik a úskalí hypertenze a její léčby. Jedna z možností, jak pacienta do léčby onemocnění aktivně zapojit, a zlepšit tak jeho motivaci, je doporučení domácího měření krevního tlaku. Hlavní přednosti domácího měření jsou shrnuty v další tabulce (tab. 2).

Jaké máme důkazy o výhodách domácího monitorování krevního tlaku?

Protože současná medicína je založena na důkazech, tak i v případě domácího monitorování krevního tlaku máme řadu studií, které potvrzují jeho prospěšnost. V roce 2004 vyšla metaanalýza 18 randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících celkem 2 704 nemocných, ve které si autoři položili za cíl zjistit vliv domácího monitorování na hodnoty krevního tlaku a dosažení cílových hodnot. Výsledek nepřekvapil zjištěním, že nižší hodnoty krevního tlaku byly zjištěny u pacientů používajících domácí tonometry a jejich relativní riziko nedosažení cílových hodnot bylo nižší.²

Důkaz o prognostickém významu domácího monitorování krevního tlaku přinesla japonská populační studie prováděná v obci Ohasama.³ Byla sledována většina dospělé populace venkovské obce zahrnující celkem 1 789 lidí a jediným vstupním kritériem byl věk nad 40 let. Tato skupina byla sledována 6,6 let a domácí krevní tlak byl měřen oscilometricky na začátku studie po dobu čtyř týdnů a dále byl měřen dvakrát klinický tlak v ordinaci. Jeden ze závěrů byl, že domácí a klinický krevní tlak nemají příliš těsný vztah. Příčina je nejspíše komplexní (odstranění fenoménu bílého pláště, ale také více měření), přičemž domácí tlak byl z hlediska predikce kardiovaskulární rizika lepší než klinický tlak. Domácí systolický krevní tlak významně předpovídal kardiovaskulární i celkovou mortalitu, a to za předpokladu, že byla k dispozici alespoň tři měření. Vztah mortality a domácího tlaku byl lineární. Naopak klinický krevní tlak mortalitu nepředvídal.

Obdobné výsledky máme pro evropskou populaci. Finská studie (Finn-Home Study) sledující 2 081 osob ve věku 45–74 let potvrdila superioritu hodnot domácího krevního tlaku nad klinickými v predikci budoucí kardiovaskulární příhody, ale i celkové mortality.⁴ Italská populační studie PAMELA zaznamenala významný vztah mezi klinickým, domácím a 24hodinovým tlakem a rizikem úmrtí jak z kardiovaskulárních, tak ze všech příčin.⁵ Schopnost predikce úmrtí se mezi jednotlivými metodami měření tlaku nelišila, ale jejich kombinace měla statisticky větší sílu. Systolický krevní tlak byl lepší prediktor než diastolický a podobně noční tlak byl lepší než denní.

Francouzská studie SHEAF ukázala vztah mezi hodnotami domácího krevního tlaku a prognózou u léčených hypertoniků.⁶ Celkem 5 000 léčených hypertoniků starších 60 let bylo sledováno v průměru déle než tři roky. Incidence kardiovaskulárních příhod narůstala u nemocných s maskovanou hypertenzí a nedostatečně kontrolovanou hypertenzí, nikoli u nemocných s hypertenzí bílého pláště a s dobře kontrolovanou hypertenzí (obr. 1).

Je rozdíl mezi ranním a večerním domácím měřením krevního tlaku?

Populační studie nezjistily výraznější rozdíl mezi výsledky ranního a večerního měření krevního tlaku (< 2 mm Hg) a zdá se, že obě hodnoty krevního tlaku poskytují rovnocenné informace o kardiovaskulárním riziku.^7,8 U hypertoniků je situace trochu odlišná, neboť antihypertenzní léčba často způsobuje rozdíl mezi oběma denními hodnotami krevního tlaku. Subanalýza studie Ohasama ukázala, že u léčených hypertoniků je při domácím měření vyšší ranní tlak (> 135/85 mm Hg) ve srovnání s večerním (< 135/85 mm Hg) spojený s větším rizikem cévní mozkové příhody. Ve studii Finn-Home byl větší rozdíl mezi hodnotami ranního a večerního domácího krevního tlaku spojen s alkoholismem, poruchami spánku (jako je syndrom spánkové apnoe) a s přítomností jiných kardiovaskulárních onemocnění. Nicméně hlavním přínosem ranního a večerního měření krevního tlaku je ověření dostatečné účinnosti užívané antihypertenzní léčby.

Edukace pacienta

Důležitým bodem při zahájení domácího měření krevního tlaku je dostatečná edukace pacienta, která by měla zahrnovat nejen doporučení ve výběru domácího tlakoměru a velikosti manžety, ale i metodiku a frekvenci měření. Přestože domácí monitorování krevního tlaku je prospěšný nástroj, nelze je paušálně doporučit všem hypertonikům. Opatrnosti je třeba zejména u úzkostných a neurotických jedinců, kde domácí měření bývá příčinou častých a zbytečných návštěv pohotovosti s dobrou odpovědí krevního tlaku na podané anxiolytikum.

Výběr tlakoměru a velikosti manžety pro domácí měření

Volený přístroj by měl splňovat několik základních požadavků. V prvé řadě je to jednoduchá a intuitivní obsluha, a proto je vhodné volit plně automatický přístroj s možností uchovávání jednotlivých měřených hodnot včetně data a času v zabudované paměti. Některé tonometry umožňují propojení s počítačem a možnost stažení dat, což může lékaři usnadnit interpretaci výsledků. Dále by se měl preferovat přístroj s manžetou na paži a nikoli na předloktí nebo prstech, kde měření není zcela přesné. A zcela zásadní požadavek je validace přístroje s rtuťovým sfygmomanometrem, přičemž seznam přístrojů, které jsou nezávisle klinicky ověřené, je k dispozici na webových stránkách http://www.dableducational.org.

V současnosti se na našem trhu vyskytuje řada plně automatických přístrojů. Většina pracuje na oscilometrickém principu. Tato metoda měření spočívá v určení takové hodnoty tlaku, při níž jsou největší tlakové změny v tepně. Tonometr tedy nestanovuje hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku, nýbrž hodnotu středního arteriálního tlaku a obě meze dopočítává programové vybavení přístroje. Problém tak může nastat u nemocných s arytmiemi, jako je fibrilace síní, ale i komorová či supraventrikulární extrasystolie. Nově máme k dispozici i plně automatizované hybridní přístroje, které kombinují oscilometrickou a auskultační metodu, a mohou tak být v řadě klinických situací přesnější, a to zejména u osob s poruchami srdečního rytmu.

V neposlední řadě by se nemělo zapomínat na adekvátní velikost manžety, která se určuje podle obvodu paže. Rozlišujeme tři základní typy manžet pro dospělé: malé (17–24 cm), střední (24–32 cm) a velké (32–42 cm). Příliš malá manžeta může krevní tlak nadhodnocovat, a naopak příliš velká manžeta podhodnocovat.

Metodika domácího měření krevního tlaku

Postup pro měření krevního tlaku je snadno pochopitelný i proveditelný, přesto se vyplatí jej pacientovi v základních bodech vysvětlit a také předvést správné nasazení manžety.

1. Měřit po 5 minutách klidu a nejméně 30 minut před měřením nekouřit a nepít nápoje s kofeinem či alkohol.

2. Měření nutno provádět v pohodlné poloze vsedě s volně položeným předloktím ve výši srdce.

3. Manžetu je nutno umístit na předloktí tak, že spodní okraj je zhruba 2–3 cm nad loktem a šipka (či jiný symbol označující na manžetě místo měření) směřuje přímo nad brachiální arterii.

4. V jednom sezení se doporučuje provést dvě měření s odstupem jedné minuty.

5. Měřit krevní tlak dvakrát denně (ráno časně po probuzení a večer), a to před užitím antihypertenzní medikace.

Jak často si měřit krevní tlak doma?

Poslední česká doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze radí měřit tlak v domácích podmínkách pouze sedm dní před plánovanou klinickou kontrolou u lékaře.⁹ Tento postup vychází ze závěrů subanalýzy studie Finn-Home, ve které si autoři položili otázku, kolik měření je optimálních, poskytuje uspokojivý přehled o průměrném domácím tlaku a má dostatečnou výpovědní hodnotu z hlediska predikce budoucího kardiovaskulárního rizika. Při dodržení všech předchozích postupů se jako nejpříhodnější ukázalo měření po dobu 3–7 dní, lépe však celých sedm dní. Všechny naměřené hodnoty je vhodné zprůměrovat, a tak získáme dostatečnou informaci o dlouhodobé kompenzaci krevního tlaku. Evropská doporučení radí do průměru nezahrnovat měření z prvního dne, která bývají falešně vyšší.¹⁰ Pokud je však dodržen interval sedmi dní, tyto hodnoty příliš neovlivní celkový průměr a není nutno je vynechat.⁷

Jaké jsou normální hodnoty krevního tlaku při domácím měření?

Za normální hodnoty považujeme TK < 135/85 mm Hg.⁹

Co všechno je nutné si uvědomit při interpretaci domácího měření?

Jak je uvedeno výše, měli bychom hodnotit průměr krevního tlaku z více dní (nejméně tří a nejlépe ze sedmi). Domácí krevní tlak vykazuje výraznou variabilitu mezi měřeními. Náhodně může být vysoký, zejména ve stresové situaci, při panické atace či bolesti jakéhokoli původu, anebo výrazně nízký (při dlouhodobém odpočinku či po sportovní aktivitě). Proto „jednorázové“ hodnoty domácího krevního tlaku mají malou výpovědní hodnotu a nemohou sloužit jako reprezentativní ukazatel kontroly hypertenze.

Záchyt vysoké hodnoty tlaku v jednom měření většinou nepředstavuje žádné akutní nebezpečí, pokud velmi vysoké hodnoty nepřetrvávají i po dostatečném období klidu nebo nejsou-li provázeny jinými symptomy (dušností, bolestí na hrudi, slabostí končetin, poruchami řeči). Pacient by si neměl na základě takto zjištěných hodnot svévolně měnit medikaci. Při podezření na nepřesná měření by měl být přístroj rekalibrován v autorizovaném servisu.

Závěr

Domácí měření krevního tlaku má své nezastupitelné místo v diagnostice a terapii hypertenze. Pokud si pacient dobře osvojí techniku měření včetně dodržení správných postupů, získáme tím nejen informaci o dlouhodobé kontrole krevního tlaku a účinnosti zvolené antihypertenzní terapie, ale i významný prognostický údaj o dalším kardiovaskulárním riziku.

LITERATURA

1. Cífková R, Škodová Z, Bruthans J, et al. Longitudinal trends in cardiovascular mortality and blood pressure levels, prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2007/2008. J Hypertens 2010;28:2196–2203.

2. Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. Br Med J 2004;329:145.

3. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 199816:971–975°.

4. Niiranen TJ, Hanninen MR, Johansson J, et al. Home-measured blood pressure is a stronger predictor of cardiovascular risk than office blood pressure: the Finn-Home study. Hypertension 2010;55:1346–1351

5. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005;111:1777–1783.

6. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, et al. Cardiovascular prognosis of “masked hypertension” detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. J Am Med Assoc 2004;291:1342–1349.

7. Stergiou GS, Thomopoulou GC, Skeva, II, Mountokalakis TD. Home blood pressure normalcy: the Didima study. Am J Hypertens 2000;13:678–685.

8. Niiranen TJ, Johansson JK, Reunanen A, Jula AM Optimal schedule for home blood pressure measurement based on prognostic data: the Finn-Home Study. Hypertension 2011;57:1081–1086.

9. Filipovsky J, Widimský Jr. J, Ceral J, et al. 2012 Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze Kardiovask Prevence 2012;3:1–16.

10. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Human Hypertens 2010;24:779–785.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D., Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e-mail: ondrej.petrak@vfn.cz

zpět