Srovnání evropských a českých doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze a DM 2013 z pohledu PL

V roce 2013 proběhly dva významné evropské kongresy, v červnu to byl kongres Evropské společnosti pro hypertenzi v Miláně a v srpnu kongres Evropské kardiologické společnosti v Amsterdamu.

Na obou těchto kongresech byla prezentována nová doporučení, v Miláně pro léčbu hypertenze, v Amsterdamu doporučení pro diabetes, prediabetes a kardiovaskulární onemocnění. Úvodem musím říci, že se zásadní dramatické změny nekonaly. Ve svém sdělení uvádím to, co mne zaujalo.

Pro všeobecné praktické lékaře, internisty či diabetology, kteří ve svých praxích léčí pacienty s diabetes mellitus (DM), byla vytvořena krátká heslovitá doporučení, tzv. Pocket verze (viz foto).

Léčba diabetika s diagnózou DM 2. typu musí být komplexní, proto musíme souběžně léčit jak DM, tak i další komorbidity, jako je arteriální hypertenze (AH) či dyslipidémie (DLP), a intervenovat další rizikové faktory, jako například nadváhu či obezitu apod.

Dle nových evropských doporučených postupů jak Evropské kardiologické společnosti (ESC), tak Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) má v léčbě hypertenze přednost podávání blokátorů RAAS (sartanů či inhibitorů ACE) a do kombinace přidání blokátorů kalciových kanálů.

Co ovšem pokládám za zajímavé, až skoro paradoxní, je skutečnost, že zde máme několik variant doporučení vzhledem k cílovým hodnotám TK u léčených pacientů s arteriální hypertenzí a současným DM.

Nově jsou dle evropských guidelines doporučovány cílové hodnoty TK < 140/85 mm Hg, dle České společnosti pro hypertenzi jsou od minulého roku doporučeny hodnoty kolem 130/80 mm Hg a dle České diabetologické společnosti jsou doporučeny hodnoty TK < 130/80 mm Hg. U osob s nefropatií doporučují ESH i ESC snížení TK pod 130 mm Hg. Bylo by přínosné toto téma zpracovat do konsensuálního materiálu, který by dokládal jednotný pohled odborných společností v celé ČR. Za prvé bychom v tom měli jasno a vyhnuli bychom se diskrepancím, za druhé velmi často máme společné pacienty, kteří se léčí v několika odborných ambulancích, jež se mohou řídit odlišnými cílovými hodnotami TK.

Co se na evropské úrovni nezměnilo, je agresivní léčba dyslipidémie v případě, že cílové hodnoty LDL cholesterolu byly stanoveny na 1,8 mmol/l u pacientů s velmi vysokým KV rizikem (čili ? 10 %), či alespoň redukovat původní hodnoty o 50 %, cílové hodnoty LDL cholesterolu na 2,5 mmol/l u pacientů s vysokým rizikem (čili mezi 5–9 %).

Z dalších doporučení, která jsou částečně odlišná od českých doporučení, zaznělo, že antiagregační léčba je doporučena pro sekundární prevenci KVO se současným DM 2. typu v denních dávkách od 75–160 mg/den. Za důležitý fakt, který opakovaně zazněl při různých prezentacích, pokládám informaci, že kombinace perorálních antidiabetik (PAD) je často nezbytná pro dosažení kontroly glykémie a metformin je považován za první linii léčby, zejména u obézních pacientů.

Souhrn léčebných cílů u pacientů s diabetes mellitus nebo zhoršenou glukózovou tolerancí a současnou ischemickou chorobou srdeční:

| TK < 140/85 mm Hg, v případě nefropatií systolický TK < 130 mm Hg;

| LDL cholesterol < 1,8 mmol u pacientů s KV rizikem ? 10 % či < 2,5 mmol/l u pacientů s KV rizikem 5–9 %;

| HbA_1c < 53 mmol/mol, avšak u nově zachycených pacientů s DM 2. typu se snažit o nižší hodnoty HbA1c 48–52 mmol/mol dle individuálního přístupu (pozor na křehké a geriatrické pacienty, u nichž jsou hodnoty HbA_1c 60–70 mmol/mol.

Diabetes mellitus 2. typu je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj srdečního selhání:

| Kombinace DM 2. typu a srdečního selhání má 12krát vyšší mortalitu než DM sám.

| Farmakoterapie by měla zahrnovat RAAS, diuretika a beta-blokátory.

|Thiazolidindiony se nesmějí používat v léčbě osob s DM 2. typu a současně se srdečním selháním.

 

Perorální antikoagulancia s antagonisty vitaminu K nebo nová perorální antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban nebo apixaban) se doporučují u pacientů s DM 2. typu s fibrilací síní, jestliže nejsou kontraindikovány. Progrese z prediabetu (PDM) na DM 2. typu může být zpomalena asi u poloviny jedinců jen změnou životosprávy. Redukce tělesné hmotnosti a pravidelná pohybová aktivita má velký vliv na progresi přechodu z PDM na DM. Velká pozornost byla věnována často podceňovaným režimovým opatřením.

Režimovými opatřeními jsou:

1. Aktivní fyzický pohyb minimálně 30 minut denně, či alespoň 150 minut týdně.

2. Při nově diagnostikovaném DM 2. typu a souběžně léčené hypertenzi a současném BMI > 25 kg/m² je doporučena redukce hmotnosti pacienta o 5 %.

3. Úprava spotřeby alkoholu s maximem 2 dcl vína či 0,5 l piva denně.

4. Snížení spotřeby volných cukrů ve stravě. 5. Zvýšení vlákniny ve stravě.

6. Snížení celkového příjmu tuků a nahrazení nasycených tuků tuky nenasycenými.

7. Odvykání až zákaz kouření.

8. Každodenní spotřeba zeleniny a ovoce.

 

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Igor Karen, Všeobecný praktický lékař, Benátky nad Jizerou, e-mail: igor.karen@seznam.cz

 

KOMENTÁŘ

Komentář k cílovým hodnotám krevního tlaku u diabetiků

Příspěvek Igora Karena v tomto čísle považuji za výzvu k objasnění rozdílných cílových hodnot krevního tlaku uváděných různými doporučeními. Část rozdílů mezi doporučeními lze vysvětlit rozdílnou dobou vzniku (Doporučený postup peče o diabetes mellitus 2. typu z roku 2012, Doporučení České společnosti pro hypertenzi z roku 2012 a Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2013). Obecně lze konstatovat, že dříve doporučované cílové hodnoty < 130/80 mm Hg nejsou podpořeny dostatkem důkazů. Kde tedy hledat důkazy pro cílové hodnoty TK < 140/85 mm Hg?

1. V naprosté většině velkých klinických studií u diabetiků s hypertenzí nebylo dosaženo systolického TK < 130 mm Hg (obr. 1).

2. Ve velké klinické studii ACCORD¹ provedené u diabetiků, kteří byli randomizováni buď do skupiny léčené standardním způsobem, nebo do skupiny s intenzivní léčbou hypertenze (průměrné hodnoty systolického TK 133,5 vs. 119,3 mm Hg), nebyla intenzivní léčba spojena s nižším výskytem sledovaných příhod s výjimkou cévních mozkových příhod, které se vyskytovaly méně často ve skupině intenzivní léčby (obr. 2); v intenzivně léčené skupině byl současně vyšší výskyt nežádoucích účinků.

3. Metaanalýza velkých klinických studií u diabetu potvrdila, že snižování systolického TK na hodnoty ? 130 mm Hg bylo spojeno s dalším snížením rizika cévních mozkových příhod, ne však ostatních sledovaných příhod.²

4. Cílová hodnota diastolického TK byla ověřována ve studii HOT,³ ve které byli pacienti náhodným způsobem zařazeni do tří skupin podle cílových hodnot diastolického TK (< 90 mm Hg, < 85 mm Hg a < 80 mm Hg) (obr. 3). Nižší hodnoty diastolického TK byly spojeny s nižším výskytem sledovaných příhod, ale nebylo dosaženo hodnot, ke kterým byli pacienti randomizováni. Průměrná skutečně dosažená hodnota diastolického TK byla ve skupině s nejnižším TK 81,1 mm Hg.

Na základě dnešního stupně poznání lze u diabetiků doporučit cílové hodnoty TK < 140/85 mm Hg, nižší cílové hodnoty nejsou dostatečně podloženy důkazy, některé analýzy ukázaly, že jsou spojeny s vyšším výskytem nežádoucích účinků.

Prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.

 

LITERATURA

1. ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–1582.

2. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011;123:2799–2810.

3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755–1762.

zpět