Top Stories 2013 v kardiologii

SOUHRN

V časopise NEJM Journal Watch vyšel přehled nejúspěšnějších článků z kardiologie, publikovaných v roce 2013. Tady jsou. Nová lipidová guidelines přicházejí se zásadní změnou: neléčit LDL cholesterol pouze podle cílových hodnot, ale podávat statiny podle toho, do které kategorie pacienti patří. Některé studie dokázaly snižovat LDL cholesterol také jinými léky než pouze statiny. Přesvědčivě vyzněl závěr studie, která prokázala, že při hypertenzi není zavedení stentu do stenotické renální arterie lepší než pouze samotná medikamentózní léčba. Další výzkum prokázal, že provedení PCI nejen koronární arterie, která je příčinou infarktu myokardu, ale rovněž koronárních arterií, které nejsou příčinou infarktu, prospělo pacientům se STEMI . V další práci nemělo uzavření nebo ponechání otevřeného foramen ovale žádný vliv na vznik mozkového postižení. Dále, antikoagulace dabigatranem se ukázala u mechanických srdečních chlopní horší než podávání warfarinu. Další práce přesvědčivě prokázala, že dabigatran je dostatečně účinný a bezpečný při dlouhodobém léčení fibrilace síní. Další výzkum prokázal, že agresivní způsob léčení fibrilace síní podle srdečního rytmu je lepší než pouze úprava tepové frekvence. Poslední top story demonstruje, že stimulace erytropoezy není vhodnou léčbou u pacientů se srdečním selháním, kteří mají anémii.

KLÍČOVÁ SLOVA

| LDL cholesterol | renální stenóza | fibrilace síní | PCI | dabigatran | anémie | statiny | infarkt myokardu

Úvod

V časopise NEJM Journal Watch vyšel 8. ledna 2014 přehled nejúspěšnějších článků z kardiologie, publikovaných v roce 2013 – Top Stories in Cardiology. NEJM Journal Watch přináší zajímavé články nejen z kardiologické literatury, ale z celé mediciny. Úkolem instituce NEJM Group je informovat kliniky o novinkách v medicíně, a tím pomáhat zlepšit péči o pacienty. NEJM Journal Watch čte více než půl milionu lékařů ze 178 zemí. Vedoucím redaktorem NEJM Journal Watch je profesor Harlan M. Krumholz, který současně vede kardiologickou sekci časopisu. Harlan M. Krumholz je pseudonym profesora Harolda H. Hinese, jr., kardiologa z Yaleovy univerzity v New Haven.

Dr. Krumholz se domnívá, že v roce 2013 byla největší pozornost kardiologů věnována dlouho očekávaným novým americkým guidelines týkajícím se lipidů. Medical Tribune o nich přinesl zajímavý článek Michala Vrablíka. Jejich kontroverzní povaha spočívá zejména ve výpočtu rizika a také v indikacích k použití medikamentózní léčby. Přesto, že tato doporučení vyvolala bouřlivou reakci, jejich obecné principy zůstanou v platnosti.

Dále se dr. Krumholz domnívá, že na rozdíl od minulých let, kdy byly zavedeny nové úspěšné léčebné postupy, v tomto roce navržená medikamentózní léčba vesměs zklamala, ať už šlo o použití darbepoetinu alfa u pacientů se srdečním selháním a anémií, zavádění stentů k dilataci stenózy renální arterie, uzávěr foramen ovale nebo podávání dabigatranu u pacientů s mechanickými srdečními chlopněmi. A co pozitivního přinesla kardiologická literatura v roce 2013? Například to byla studie o tom, že u pacientů s fibrilací síní je lepší kontrola podle srdečního rytmu než kontrola podle srdeční frekvence. Dále to byla post hoc analýza, která prokázala, že podávání dabigatranu při fibrilaci síní přináší dobré dlouhodobé výsledky.

Sdělení, která patří mezi Top S tories v kardiologii

V prvé řadě jsou to již zmíněné guidelines o léčení poruch metabolismu lipidů (Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013, Nov 12). Zásadní novinkou guidelines je to, že doporučují neléčit zvýšení LDL cholesterolu pouze podle cílových hodnot, ale podávat statiny podle toho, do které kategorie pacienti patří.

| Pacienty s klinicky rozvinutým kardiovaskulárním onemocněním léčit statiny, a to intenzivními dávkami pacienty mladší než 75 let, méně intenzivně pak pacienty starší než 75 let.

| Pacienti s koncentrací LDL cholesterolu ? 5 mmol/l potřebují velmi intenzivní léčbu.

| Pacientům bez kardiovaskulárního onemocnění, ale s LDL cholesterolem 2,0–5 mmol/l a s 10letým odhadem kardiovaskulárního rizika ? 7,5 % je třeba ordinovat statiny v mírné nebo vyšší dávce.

| Diabetikům ve věku 40–75 let s koncentrací cholesterolu < 5 mmol/l, ale bez kardiovaskulárního onemocnění, indikovat nejvýše mírnou dávku statinů, pouze při 10letém riziku ? 7,5 % podat vyšší dávku statinů.

Za mírnou dávku statinů se považuje v guidelines podání 10–20 mg atorvastatinu, 5–10 mg rosuvastatinu, 20–40 mg simvastatinu nebo 40–80 mg pravastatinu. Za intenzivní dávky se považuje 40–80 mg atorvastatinu nebo 20–40 mg rosuvastatinu. Ke snížení koncentrace LDL cholesterolu se až na několik výjimek nedoporučuje podávat jiné léky než statiny. Desetileté kardiovaskulární riziko se vypočítá online kalkulátorem. Výhrady k tomuto měření kardiovaskulárního rizika vzneslo několik autorů, kteří prokázali, že k léčení statiny by byly indikovány podle kalkulátoru i zcela zdravé osoby.

Dalšími významnými články z roku 2013 jsou práce, zabývající se novými hypolipidemiky snižujícími LDL cholesterol, která však nepatří mezi statiny (Koren MJ, et al. Lancet 2012, Dec 8; Giugliano RP, et al. Lancet 2012, Dec 8; Tonkin AM, Watts GF. Lancet 2012, Dec 8; Raal F, et al. Circulation 2012, Nov 13). Pozornost se soustředila na humánní monoklonální protilátky proti proprotein konvertáze subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9). PCSK9 znesnadňuje schopnost jater odstraňovat LDL cholesterol z krve. Ve studii RUTHERFORD došlo u pacientů s familiární hypercholesterolémií při subkutánně podávaném inhibitoru PCSK9 jedenkrát za čtyři týdny k poklesu LDL cholesterolu o 56 % ve srovnání s placebem. Obdobné výsledky přinesly také další studie: LAPLACE-TIMI 57 a studie MENDEL. Po podání inhibitorů PCSK9 nebyly pozorovány žádné nepříznivé reakce kromě mírných respiračních infekcí, nasofaryngitidy a gastrointestinálních potíží. Tyto slibné studie ukazují na možnost snižovat LDL cholesterol jinými léky než pouze statiny a lze je použít s nepatrným rizikem nejen u heterozygotních, ale také u homozygotních pacientů s familiární hypercholesterolémií.

Dvě nové studie (Meier B, et al. N Engl J Med 2013, Mar 21; Carroll JD, et al. N Engl J Med 2013, Mar 21) prokázaly, žeuzavření otevřeného foramen ovale nemělo žádný vliv na vznik opakované cévní mozkové příhody (CMP), a to přesto, že se otevřené foramen ovale vyskytuje u pacientů s kryptogenní CMP častěji než v běžné populaci. První studie se zúčastnilo celkem 414 pacientů z 29 evropských pracovišť. Během čtyřletého sledování se CMP vyskytla u 3,5 % pacientů s uzavřeným foramen ovale a u 5,2 % s neuzavřeným foramen ovale (p = 0,34). Ve druhé americko-kanadské studii provedené u 980 pacientů, která trvala 2,6 roku, bylo riziko kryptogenní CMP 0,66/100 paciento-roků ve skupině s chirurgickým uzavřením foramen ovale a 1,38/100 paciento-roků ve skupině léčené medikamentózně (p = 0,08). I když se zdá, že pacienti s uzavřeným foramen ovale jsou na tom poněkud lépe než ti, kteří byli léčeni pouze medikamentózně, jsou rozdíly ve výsledcích obou skupin statisticky nevýznamné. Problém vyžaduje další studie.

Další „top studie“ zabývající se revaskularizační léčbou stenotické renální tepny ukázaly, že při hypertenzi není zavedení stentu do stenotické renální arterie lepší než pouze samotná medikamentózní léčba (Cooper CJ, et al. N Engl J Med 2013, Nov 18; Bittl JA. N Engl J Med 2013, Nov 18). Neúčinnost revaskularizace ateroskleroticky postižené renální tepny prokázala již předchozí studie ASTRAL (NEJM 2009, Nov 12). Dokončená studie CORAL, provedená u 947 pacientů s medikamentózně neovlivnitelnou hypertenzí nebo poškozením ledvin, způsobeným aterosklerotickým zúžením renální tepny (73 %), neprokázala při 43měsíčním sledování žádný významný rozdíl ve výsledcích skupiny stentované a skupiny léčené pouze medikamentózně. Četnost úmrtí na kardiovaskulární nebo renální příčiny, na akutní infarkt myokardu, CMP nebo počet hospitalizací pro srdeční selhání a insuficienci ledvin byla u stentovaných pacientů 35,1 % a u medikamentózně léčených 35,8 % (p = 0,58). U stentovaných pacientů se poněkud snížil krevní tlak, celkem o 2,3 mm Hg (p = 0,03). Ze závěru této studie jednoznačně vyplývá, že zavádění stentů do renální arterie při renální stenóze nemá smysl a je potřeba s ním přestat.

Další studie ze série Top Stories prokázala, že perorální antikoagulace dabigatranem je u mechanických srdečních chlopní horší než podávání warfarinu (Eikelboom JW, et al. N Engl J Med 2013, Sep 1; Hylek EM. N Engl J Med 2013, Sep 1). Dabigatran a warfarin byly testovány u 252 pacientů, kteří podstoupili operace na chlopních, a to náhradu chlopně aortální (68 %), mitrální (28 %) nebo obou (4 %). Studie musela být předčasně zastavena, protože ve skupině s dabigatranem byl velký nárůst tromboembolických a krvácivých příhod. Na základě těchto výsledků je za lepší volbu u mechanických chlopní považován warfarin než dabigatran.

Podle další rozsáhlé studie (Tsadok MA, et al. Circulation 2012, Dec 4) vzniká při kontrole fibrilace síní podle srdečního rytmu a ne podle tepové frekvence méně cévních mozkových příhod a přechodných ischemických atak. Do této studie bylo zahrnuto přibližně 16 000 pacientů s fibrilací síní (FS) kontrolovanou podle srdečního rytmu a 41 000 pacientů s FS kontrolovanou podle tepové frekvence. Během tříletého sledování byla četnost CMP u pacientů s fibrilací síní kontrolovanou podle rytmu statisticky signifikantně nižší než u skupiny pacientů s FS kontrolovanou podle tepové frekvence (1,74 oproti 2,49/100 paciento-roků). Tato studie ukázala, že agresivnější způsob léčení fibrilace síní podle srdečního rytmu včetně ablací se zdá být lepší než pouze sledování podle rychlosti tepové frekvence.

Další studie patřící mezi Top Stories ukázaly, že provedení perkutánní koronární intervence (PCI) koronárních arterií, které nejsou příčinou infarktu, prospívá pacientům s infarktem myokardu s elevací úseků ST (Wald DS, et al. N Engl J Med 2013, Sep 1; Mauri L. N Engl J Med 2013, Sep 1). Studie z několika anglických pracovišť zahrnovala 465 pacientů se STEMI a mnohočetným koronárním postižením. První skupinu tvořili pacienti se STEMI, u nichž byla provedena PCI pouze té koronární arterie, jejíž obstrukce způsobila infarkt myokardu. Ve druhé skupině byla k PCI koronární tepny, jejíž obstrukce vyvolala infarkt myokardu, přidána „preventivní PCI“ také okolních koronárních arterií. Studie musela být po 23 měsících předčasně ukončena pro výrazný rozdíl ve sledovaném ukazateli (úmrtí ze srdečních příčin, infarkt myokardu, refrakterní angina pectoris), který se objevil u 53 pacientů s PCI pouze „infarktové tepny“ na rozdíl od 21 pacientů s „preventivním PCI“ také okolních koronárních arterií (HR 0,35; 95% CI 0,21–0,58; p < 0,001). Počet komplikací, jako CMP nebo krvácení, byl podobný v obou skupinách. Tato studie jednoznačně prokázala, že „preventivní PCI“ je vhodné provádět u všech pacientů s infarktem myokardu, nejen tedy se STEMI, ale pravděpodobně také u pacientů s non-STEMI.

Další z Top Stories se věnovala dlouhodobému účinku dabigatranu u pacientů s fibrilací síní (Connolly SJ, et al. Circulation 2013, Jul 16). Již předchozí studie RE-LY (NEJM JW Card, Sep 1 2009) ukázala, že dabigatran podávaný po dobu dvou let není u pacientů s fibrilací síní horší než warfarin. Nynější studie RELY-ABLE sledovala výsledky léčby delší než čtyři roky u 5 851 pacientů s fibrilací síní. Ukázala, že výskyt CMP nebo tromboembolií v systémovém řečišti se u pacientů léčených dabigatranem v dávce 110 mg (1,60 %) nebo 150 mg (1,46 %) nelišil. Obě skupiny se však lišily v počtu velkých krvácivých příhod. U pacientů léčených 110 mg dabigatranu se vyskytla krvácivá příhoda ve 2,99 %, zatímco u pacientů léčených 150 mg dabigatranu významně častěji – v 3,74 %. Roční výskyt hemoragické CMP byl u obou skupin s nižším i vyšším dávkováním dabigatranu podobný (0,14 % oproti 0,13 %). Také roční mortalita se v obou skupinách významně nelišila (3,10 oproti 3,02). Tato studie přesvědčivě prokázala dostatečnou spolehlivost a bezpečnost dabigatranu v dávkách 110 mg nebo 150 mg v léčbě fibrilace síní.

Poslední z Top Stories, kterou je studie o léčení anémie stimulací erytropoezy (Swedberg K, et al. N Engl J Med 2013, Mar 10) nepřinesla očekávané výsledky. Nedostatek hemoglobinu dokázala sice stimulace erytropoezy upravit, ale nezlepšila ani mortalitu, ani počet hospitalizací, a dokonce zvyšovala riziko tromboembolických příhod. Do studie bylo zahrnuto 2 278 pacientů se srdečním selháním, u nichž je anémie častá a může zhoršovat symptomy a zvyšovat četnost úmrtí. Výsledky studie ukázaly, že stimulace erytropoezy není vhodnou léčbou u pacientů se srdečním selháním, kteří mají anémii.

zpět