Recidivující respirační insuficience

Devětašedesátiletá nemocná, mnoholetá silná kuřačka s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), s anamnézou arteriální hypertenze, dyslipidémie, dny a intervenované ischemické choroby dolních končetin byla poprvé hospitalizována v naší nemocnici na jaře 2012. Důvodem přijetí byla akutní respirační insuficience při oboustranné hemofilové bronchopneumonii, terapeuticky i s nutností umělé plicní ventilace. Již tehdy byla při echokardiografickém vyšetření diagnostikována významná mitrální regurgitace. Nemocná odmítla další vyšetřování a řešení chlopenní vady.

K nynějšímu pobytu byla přijata v polovině listopadu 2013. V popředí obtíží byla rychle progredující dušnost v den přijetí – z chronické námahové odpovídající funkční klasifikaci NYHA II do klidové, ortopnoické, s kašlem a nehojnou expektorací bělavého sputa. Pacientka neudávala bolesti na hrudi, zimnici, třesavky, palpitace ani otoky nohou.

Při přijetí byla zchvácená, opocená, ortopnoicky klidově dušná, s cyanózou rtů, s krevním tlakem 168/95 mm Hg, pravidelnou tachykardií 130/min, nativní saturací kyslíku 67 %, se zvýšenou náplní krčních žil, na plicích s difuzními inspiračními i exspiračními pískoty a přízvučnými chrůpky. Na srdci nebyl kromě klidové tachykardie shledán závažnější patologický nález, ale ozvy byly oslabené a částečně překryté respiračními fenomény. Nález na břiše byl v mezích normy, dolní končetiny byly bez otoků.

Přijímající lékař stav uzavřel jako akutní respirační insuficienci při exacerbaci CHOPN a současné levostranné kardiální insuficienci.

Z časně provedených laboratorních vyšetření se vedle biochemie jako nejpřínosnější ukázaly vyšetření EKG, rtg hrudníku a echokardiografické.

V krevním obraze nebyla přítomna leukocytóza, pouze lehké zmnožení neutrofilních leukocytů, nebyla polyglobulie. Ionty, renální funkce, jaterní testy i kardiospecifické enzymy byly v mezích normy. Hodnota C-reaktivního proteinu byla nízká. Naproti tomu byl ale zvýšen natriuretický peptid (BNP) ukazující, že příčina dušnosti tkví primárně především v srdečním selhání. Vyšetření krevních plynů ukázalo globální respirační insuficienci s respirační acidózou. Na EKG byla zachycena sinusová tachykardie, bez známek ischémie či ložiskových změn. Na rtg hrudníku byly popsány dilatace srdečního stínu oběma směry a výrazné žilní městnání v malém oběhu až charakteru plicního edému s oboustranným bazálním výpotkem.

Opakované echokardiografické vyšetření ukázalo hraničně dilatovanou levou komoru s excentrickou hypertrofií se středně sníženou systolickou funkcí při difuzní hypokinezi stěn (ejekční frakce LK 35–40 %), závažnou diastolickou dysfunkci (restrikční typ plnění) a hlavně těžkou mitrální regurgitaci při degenerativních změnách na cípech chlopně a šlašinkách, s omezením jejich hybnosti a uzavírání chlopně (poruchou koaptace cípů). Prstenec chlopně nebyl dilatovaný (obr. 1–3).

K dalším souvisejícím nálezům patřila výrazná dilatace levé síně i těžká trikuspidální regurgitace s významně zvýšeným tlakovým gradientem při trikuspidalizaci mitrální vady. Odhadovaný systolický tlak v plicnici činil 80 mm Hg.

U nemocné se podařilo zvládnout plicní edém, jehož hlavní příčinou byla těžká mitrální regurgitace. Tentokráte bez nutnosti umělé plicní ventilace. Následně byla doplněna všechna potřebná předoperační vyšetření, včetně spirometrie (kombinovaná porucha ventilace mírného stupně), selektivní koronarografie (difuzní sklerotické změny, s jedinou významnou stenózou v periferii pravé koronární tepny) a jícnové echokardiografie (potvrzení těžké mitrální regurgitace(obr. 4)

a pacientka byla po prezentaci na kardiochirurgickém semináři úspěšně operována. Byla jí implantována biologická chlopenní náhrada do mitrální pozice, provedena anuloplastika trikuspidální chlopně a implantován jednoduchý aortokoronární bypass na pravou věnčitou tepnu. Pooperační průběh byl bez komplikací. Provedená kontrolní echokardiografie ukázala dobrou funkci chlopenní náhrady, normalizaci systolické funkce levé komory a přetrvávající středně významnou plicní hypertenzi. Pacientka byla propuštěna do ambulantní péče.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Doc. MUDr. Jiří Král, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: jkral@vfn.cz

zpět