Jaké komplikace nám může přinést paroxysmální fibrilace síní

SOUHRN

V naší kasuistice bychom rádi ukázali příběh 66letého pacienta s „banální diagnózou paroxysmální fibrilace síní“, přičemž tato banální diagnóza může výrazně změnit život člověka, resp. kvalitu jeho života. Dále bychom chtěli poukázat na to, jak jednotlivé choroby mohou být vzájemně propojené, a proto je nutné pacienta a jeho choroby chápat jako jeden komplexní celek.

KLÍČOVÁ SLOVA

| fibrilace síní | cévní mozková příhoda | infarkt myokardu | trombolýza

Popis případu

Šestašedesátiletý pacient byl náhle v jednu hodinu v noci probuzen bolestí na hrudi. Bolest na hrudi byla pálivá, v oblasti epigastria a sterna. Pacient se rozhodl vzít si antacidum. Když po první dávce antacida bolest neustoupila, rozhodl se pacient vzít si ještě jednu dávku. Při chůzi pro další dávku antacida ale zjistil, že nemůže pohybovat pravou rukou, dále zjistil, že když se snažil zapít antacidum, voda mu vytékala z úst, nebyl schopen řádně polykat. Pacient proto vzbudil manželku, manželka zavolala RZS, ta přivezla pacienta na pohotovost. Před příjezdem na pohotovost pracovníci RZS provedli rutinní EKG vyšetření a na EKG křivce byla zachycena fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí a blokáda levého Tawarova raménka. Služba RZS kontaktovala nejbližší zařízení vyššího typu, kde je možno provádět angiografické vyšetření myokardu, nicméně pacient byl odmítnut s tím, že kromě možného akutního infarktu myokardu má také v.s. cévní mozkovou příhodu. Z tohoto důvodu byl pacient přivezen do nejbližšího zdravotnického zařízení.

Při příjezdu na A+E (ekvivalent akutního příjmu) byl pacient při vědomí, Glasgow Coma Score (GCS) bylo 15, pacient uváděl, že již nemá bolest na hrudi, bolest na hrudi odezněla do 15 minut od jejího začátku. U pacienta byla pravostranná paréza dolní končetiny a pravá horní končetina byla plegická. Pacient měl pokleslý pravý ústní koutek, byla přítomna motorická afázie, pacient plně rozuměl mluvenému slovu, spolupracoval. Byl přítomen senzorický deficit (pacient při zavření očí necítil dotek ruky na pravé horní a dolní končetině). Rodina a pacient uvedli, že měsíc před stávající příhodou byla u pacienta provedena koronografie, která byla zcela v pořádku, a dále, že bylo provedeno echokardiografické vyšetření, které bylo také v pořádku.

Z anamnézy vyplynulo, že pacient je léčen pro paroxysmální fibrilací síní flecainidem v dávce 100 mg dvakrát denně a z důvodu nízkého skóre CHA2DS2 nebyla zahájena léčba warfarinem, pacient užíval pouze 75 mg kyseliny acetylsalicylové jednou denně. Pacient negoval arteriální hypertenzi, vysoký cholesterol, nebyl diabetik, nikdy před tím neprodělal cévní mozkovou příhodu, negoval krvácení do trávicího traktu.

Kromě paroxysmální fibrilace síní nebyla u pacienta jiná zdravotní komorbidita.

Výsledky krevních testů neukázaly žádnou významnou patologii, krevní obraz byl zcela v pořádku, nebyla zachycena žádná závažná koagulopatie, renální funkce byly v normě, troponin T byl 0,01 µg/l (normální rozmezí 0–0,03 µg/l), a proto službu konající internista usoudil, že blokáda levého Tawarova raménka je chronická a angiografie byla provedena právě z tohoto důvodu.

Další postup: na A+E byla pacientovi zavedena kanyla, bylo provedeno základní neurologické vyšetření (byla vyplněna tzv. stroke pathway), bylo provedeno urgentní CT vyšetření mozku, na němž byl nalezen trombus v l. MCA. Jelikož pacient byl přivezen na pohotovost v terapeutickém okně (4,5 hodiny od začátku symptomů), byl znám přesný čas začátku symptomů, nebyly žádné kontraindikace trombolýzy a pacient souhlasil s léčbou, podal službu konající internista trombolytickou léčbu (altepláza – bolus, následovaný hodinovou infuzí). Po provedené trombolýze (na A+E) byl pacient přeložen na koronární jednotku ke 24hodinovému sledování. Ráno po proběhlé trombolýze byl pacient schopen volně pohybovat dolní končetinou, senzorický deficit zcela odezněl, přetrvávala porucha hybnosti pravé horní končetiny.

U pacienta bylo provedeno kontrolní CT vyšetření mozku, které vyloučilo sekundární krvácení po trombolýze. Odpoledne byly provedeny rutinní testy, a protože byla u pacient na A+E měřena koncentrace troponinu T, bylo toto vyšetření zopakováno, i když pacient již od příjmu bolest na hrudi neměl. Překvapením byl výsledek TnT 0,22 µg/l. To samé odpoledne byly na monitoru EKG náhle zaznamenány 10–12s pauzy, bez ztráty vědomí pacienta; pacient byl urgentně transportován do zařízení vyššího typu, kde mu byl zaveden kardiostimulátor. Stimulace proběhla bez komplikací, pacient byl přeložen zpět k rehabilitaci.

Diskuse

Otázkou do diskuse tedy je, co se vlastně předchozí noc pacientovi stalo. Pacient bezpochyby prodělal danou noc cévní mozkovou příhodu, která byla vyvolána paroxysmem fibrilace síní, avšak kromě toho se velmi pravděpodobně další trombus dostal do koronarní arterie a velmi pravděpodobně vyvolal přechodnou myokardiální ischémii, která byla na EKG prezentována jako blokáda levého Tawarova raménka. Podaná trombolýza následně rozpustila oba tromby. Potvrzením této hypotézy bylo i to, že na kontrolním EKG blokáda levého Tawarova raménka vymizela.

Pacient následně na iktové jednotce strávil deset dní, během nichž rehabilitoval. Po deseti dnech byl propuštěn do domácího ošetření; u pacienta přetrvává mírný deficit v hybnosti prstů pravé horní končetiny, ostatní symptomy zcela odezněly. Po 14 dnech od iktu byla zahájena léčba warfarinem, na které pacient bude již po celý život.

Každý lékař i medik ví, že fibrilace síní je rizikovým faktorem pro cévní mozkovou příhodu. Proto také velmi často pacienty přesvědčujeme, že léčba warfarinem je důležitou součástí léčby fibrilace síní. Avšak léčba warfarinem není bez rizika (a to z důvodu krvácivých komplikací, nutnosti monitorace INR, interakce s mnoha léky, zejména s antibiotiky – klasickém příkladem je clarithromycin). Někdy pacienti odmítají léčbu warfarinem z důvodu restrikce příjmu alkoholu nebo některých druhů zeleniny. Proto rozhodnutí o léčbě warfarinem není tak jednoduché, jak se na počátku zdá. Určitými pomocníky při rozhodování o zahájení warfarinizace jsou různé skórovací systémy. Nejznámější a asi také nejpoužívanější je systém CHA2DS2. Problém je, když je pacient skórován velmi nízko – jako např. tento pacient, jehož skóre bylo 1. Lékař se někdy dostává do velkého tlaku při rozhodování – pokud nezahájí léčbu, bylo riziko iktu u tohoto pacienta 1 %. Jak pacientovi s iktem vysvětlíte, že on je právě to jedno procento? Dnešní doba je zvláštní tím, že pacienti mají tendence obviňovat lékaře kvůli čemukoli a žádné restrikce z křivého obvinění lékaře pro ně neplynnou. Nežijeme v USA, kde pacient samozřejmě lékaře může obvinit z čehokoli, ale pokud se prokáže lékařova nevina, pacient může očekávat soudní spor, kde se lékař bude domáhat svého zákonného odškodnění – veřejnou omluvou počínaje a finančním obnosem konče.

Na druhou stranu, pokud bychom léčbu warfarinem zahájili a u pacienta by se vyvinulo např. krvácení do trávicího traktu, tak budeme v podobné situaci, kdy pacient či rodina opět budou obviňovat lékaře, proč tuto léčbu zahajoval, když skóre bylo nízké. Tato situace nemá správné či špatné řešení, naši pacienti, respektive jejich choroby nejsou černobílé, ale většinou se nalézají v různém stupni šedé.

Pomohou nám v rozhodování nová antikoagulancia? Chce se mi říci, že v daný okamžik ne. Neboť zatím nemáme možnost efektivně sledovat jejich účinnost, což u warfarinu máme v podobě měření INR. U nových antikoagulancií zatím nemáme antidotum, což je velmi stresující pro lékaře, který musí, nejlépe o víkendové službě, řešit krvácivé komplikace vyplývající z této léčby.

Tato kasuistika má ukázat ještě jiný aspekt – z mé zkušenosti práce ve FN, za kterou jsem velmi vděčná a velmi ráda na ni vzpomínám, vím, že každý pacient s akutním iktem byl odeslán na neurologii, internista ikty netrombolyzoval. Nevím, jaká je zkušenost v periferních nemocnicích v ČR, zda internisté mají pravomoci ikty trombolyzovat, či nikoli. Ve Velké Británii je cévní mozková příhoda brána jako interní choroba, což je možná také dáno tím, že neurologů je zde opravdu málo. Rozhodnutí a provedení trombolýzy je ve Velké Británii vyhrazeno lékařům s druhou atestací (SpR – specialist registrar a konzultantům), lékař bez atestace toto rozhodnutí udělat nesmí. V rozhodování lékařům pomáhá tzv. stroke pathway, kdy lékař postupuje krok za krokem a tento postup ho bezpečně navede k rozhodnutí, zda trombolýzu může bezpečně provést, či ne. Samotné provedení trombolýzy je velmi jednoduché (bolusová injekce, po které následuje hodinová infuze). V ČR pacienti někdy ztráceli zbytečně čas převozem např. z interny na neurologii. Pokud se situace v ČR v tomto směru změnila, jsem za to jen ráda.

Závěr

Naše kasuistika, jak se zdá, má zatím šťastný konec – pacientovi se vrátila hybnost, echokardiografie ukázala normální ejekční frakci levé komory s normální kontraktilní schopností. Můžeme být tedy rádi. Nicméně se mi chce položit otázku, zda jsme tomu mohli předejít? Jak velké je to jedno procento vzniku iktu u daného pacienta? Je to velké riziko, nebo malé? Co se stane, když pacient v důsledku léčby warfarinem začne krvácet? Druhé mé zamyšlení patří tomu, kdo má rozhodovat o trombolýze iktu? Internista? Neurolog? Oba dva? Někdy mám pocit, že pacienty odesíláme jako „balíky poštou“: iktus – neurologie, infarkt – kardiologie, bolest břicha – chirurgie. Myslím, že je na čase přestat si hrát na doručovatele a zkusit spojit síly dohromady, neboť prognóza úspěšně trombolyzovaných pacientů je nesrovnatelně lepší než těch netrombolyzovaných, a trombolýza by měla být provedena tam, kam byl pacient RZS přivezen.

A jak jsem uvedla výše, pokud se v tomto systému od mého odchodu něco změnilo, jsem za to velmi ráda, neboť čas je „nejen srdce, ale i mozek“.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Jitka Housová, MD, PhD, Prince Philip Hospital, Bryngwyn Mawr Dafen Rd, Llanelli, Carmarthenshire SA14 8QF, Velká Británie, e-mail: jitka.housova@gmail.com

KOMENTÁŘ

Možná jste si všimli, že autorkou několika kasuistik z poslední doby, je lékařka pracující ve Velké Británii a popisuje případy z nemocnic ve Walesu, kde v současné době vede interní oddělení. Kolegyně Housová začínala svou medicínskou kariéru před několika lety na naší klinice a dokonce na oddělení, které jsem v té době vedl. Musím říci, že byla a je do současnosti jedinou lékařkou, kterou jsem svými připomínkami rozplakal. Možná jsem byl přísnější (třeba jsem vnímal, že dřímající potenciál je třeba probudit) a docela mě to mrzelo, ale v každém případě se dr. Housová brzy stala velmi zdatnou klinickou lékařkou, s níž byla radost spolupracovat. Své schopnosti pak prokázala, když následovala manžela (jako patolog měl asi pozici o něco snazší než klinik) do Walesu, kde si v obou případech záhy vybudovala velmi dobré postavení.

Ale ještě pár slov ke kasuistice. Je vidět, že problémy interní medicíny, kardiologie a neurologie jsou stejné v celé Evropě. Větší rozdíl je možná mezi nemocnicemi univerzitními a regionálními (bez ohledu na to, ve které zemi se zrovna nacházíme). Je pravda, že na klinikách v současné době řešíme spíše indikace nových antikoagulancií a rozdíly mezi nimi (v zásadě jich zase tolik není) než praktické důsledky. Antikoagulační léčba je samozřejmě zásadním krokem v prevenci CMP. Není to léčba bez rizika, a proto je nezbytné zhodnotit pacientovo riziko podle skóre CHA2DS2-VASc a současně také riziko HAS-BLED, které nám řekne, jak vysoké riziko krvácení má konkrétní nemocný. Samozřejmě, že neméně podstatné je vybudování sítě „iktových center“. Časná trombolýza hraje určitě zásadní roli u nemocných, kteří se dostanou po embolizační příhodě včas do nemocnice. „TIME IS BRAIN“ prostě platí. A každý nemocný s podezřením na CMP patří urgentně do iktového centra.

Je pravdou, že kasuistika by možná vypadala v České republice jinak než ve Walesu. Nemocnému by u nás byla provedena koronarografie, nejspíše hned v akutní fázi pro rozhodnutí o eventuální primární PCI – pacient měl přece typickou bolest na hrudi a na EKG blokádu levého Tawarova raménka. U nás by jej RZS takřka jistě odvezla přímo do katetrizační laboratoře. Ale to je věc diskuse, kasuistika popisuje, jak to udělali ve Velké Británii.

Pro úplnost by také mělo být uvedeno, že nejmodernější a nejúčinnější metodou léčby ischemické CMP je katetrizační mechanické rozrušení nebo odstranění trombu. Přestože to je organizačně mimořádně náročné, již jsme s touto léčebnou strategií u nás začali. Je to především Česká kardiologická společnost (ČKS), která se snaží o prosazení tohoto postupu v co nejširším měřítku s využitím katetrizačních laboratoří v existujících kardiocentrech. Prof. Petr Widimský, současný předseda ČKS a především hlavní propagátor revaskularizační léčby IM, již o prvních výsledcích referoval na loňském výročním sjezdu ČKS.

prof. MUDr. Richard Češka, DrSc.