Perkutánní náhrada aortální chlopně u nemocné po náhradě mitrální chlopně mechanickou protézou

Paní M.S., narozená 1936, byla dlouhodobě sledována v ambulanci chlopenních vad pro stav po náhradě mitrální chlopně. Náhradu mitrální chlopně jednodiskovou mechanickou protézou pro porevmatickou mitrální stenózu (anamnéza revmatické horečky v dětství) pacientka prodělala v roce 1993. Po operaci byla bez významnějších symptomů, echokardiograficky byla dlouhodobě přítomna středně významná paravalvulární regurgitace. V roce 1997 prodělala centrální mozkovou příhodu s levostrannou symptomatologií s následnou úpravou ad integrum. Dlouhodobě měla fibrilaci síní a byla trvale na antikoagulační terapii warfarinem. Kromě toho byla léčena a sledována na endokrinologii pro hypotyreózu se substituční terapií.

V létě t.r. došlo u nemocné ke vzniku progredující námahové dušnosti a v červenci pak byla přijata pro známky oboustranné srdeční dekompenzace. V objektivním nálezu dominoval hlučný systolický šelest v prekordiu s maximem nad aortou s propagací do karotid, dále byly zjištěny nepravidelná srdeční akce kolem 70/min při fibrilaci síní a nevelké otoky dolních končetin, jinak byl somatický nález přiměřený věku při astenickém habitu a stavu po střední sternotomii.

Echokardiografické vyšetření ukázalo kombinovanou aortální vadu s těsnou stenózou (maximální gradient 93 mm Hg, střední 54 mm Hg, plocha aortálního ústí 0,44 cm²/m²) (obr. 1 a 2)

a středně významnou až významnou regurgitací, stav po náhradě mitrální chlopně diskovou protézou s dobrou funkcí protézy a přítomností dehiscence v oblasti aortomitrální junkce se středně významnou paravalvulární regurgitací. Byla přítomna významná plicní hypertenze (Pg_max 71 mm Hg), funkce levé srdeční komory byla na dolní hranici normy s ejekční frakcí 55 %. Invazivní vyšetření ukázalo jen nevýznamné změny na věnčitých tepnách, normální velikost ascendentní aorty s aortální regurgitací II.–III. stupně a smíšenou plicní hypertenzi se středním tlakem v plicnici 39 mm Hg převážně prekapilárního typu. Provedené CT vyšetření pak ukázalo přítomnost nástěnných trombů ve větvení plicnice, které svědčí pro prodělanou plicní embolii.

Stav byl uzavřen jako progredující kombinovaná aortální vada s převahou stenózy u nemocné po náhradě mitrální chlopně a středně významnou paravalvulární mitrální regurgitací (hodnocenou jako dlouhodobě stacionární), s významnou plicní hypertenzí. Pacientka byla na kardiochirurgickém semináři indikována k perkutánní náhradě aortální chlopně (transaortic valve implantation – TAVI) pro vysoké riziko případného operačního řešení (věk, druhá operace, významná plicní hypertenze – predikovaná operační mortalita dle Euroscore byla 31 %).

Výkon byl proveden dne 2. 10. 2013 v celkové anestezii transfemorálním přístupem. Pacientce byla zavedena centrální žilní kanyla do pravé jugulární žíly současně se stimulačním katétrem do hrotu pravé komory. Po punkci pravé stehenní tepny pod sonografickou kontrolou byl do pravostranného pánevního řečiště zaveden zavaděč o velikosti 18 F, z levého třísla pak byl do aortálního bulbu zaveden standardní pigtail katétr k provádění periprocedurální angiografie. Do levé srdeční komory byl umístěn preformovaný tuhý vodič jako opora pro zavádění dilatačního balonku i vlastního chlopenního systému. Poté byla provedena aortální balonková valvuloplastika – predilatace stenotické chlopně balonkem o průměru 20 mm za současné rychlé stimulace komor, která snižuje systémový tlak během nafukování balonku (obr. 3).

Po jeho stažení byl do stenózované chlopně umístěn zaváděcí systém chlopně CoreValve Medtronic (chlopeň z vepřového perikardu umístěná v samoexpandibilní nitinolové konstrukci) o velikosti 29 mm (obr. 4). Chlopeň byla pod skiaskopickou, angiografickou a transezofageální echokardiografickou kontrolou postupně uvolněna tak, aby její dolní okraj byl umístěn těsně nad prstencem mitrální protézy a nemohl interferovat s jejím otevíráním (obr. 5–7).

Chlopeň je po uvolnění v optimální pozici. Echokardiograficky je po implantaci přítomna jen lehká paravalvulární regurgitace, ověřená také aortografií. Prakticky došlo k plnému vymizení tlakového gradientu na aortálním ústí. Po stažení zaváděcího systému byl vytažen velký zavaděč z pravé femorální tepny a provedena sutura arteriálního vstupu systémem ProGlide. Po podání malé dávky protaminu bylo reziduální krvácení z místa vpichu kontrolováno naložením komprese. Pacienta byla extubována na sále a v hemodynamicky stabilním stavu přeložena na koronární jednotku. Další průběh byl nekomplikovaný, nemocná byla druhý den mobilizována, třetí den po výkonu přeložena na standardní oddělení a po nastavení antikoagulační léčby propuštěna sedmý den do domácího léčení. Echokardiografická kontrola před propuštěním prokázala dobrou funkci protézy s paravalvulární regurgitací 2. stupně, vrcholovým gradientem 16 mm Hg a středním gradientem 9 mm Hg (obr. 8).

Závěr: Současné katetrizační techniky dovolují bezpečné a šetrné řešení závažné aortální stenózy i u nemocných s neúnosným operačním rizikem při standardním chirurgickém postupu. Rychlý vývoj této metody vytváří předpoklady pro její budoucí uplatnění i u chirurgicky méně rizikových pacientů.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Jan Horák, CSc., II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, e-mail: jan.horak@vfn.cz