Co doporučit kuřákovi v ordinaci

Závislost na tabáku je chronickou nemocí, kterou často ani nediagnostikujeme, ačkoli znamená vysoké kardiovaskulární riziko. Přitom účinná léčba existuje. Měla by být dostupná a nabízena při každém klinickém kontaktu alespoň v minimální intenzitě a dále podle časových možností každým lékařem. Ty, kdo potřebují intenzivnější léčbu, je možné doporučit do některého z center pro závislé na tabáku. (Kap Kardiol 2014;6:13–17)

| rizikové faktory kouření | pasivní kouření | závislost na tabáku | léčba | abstinenční příznaky | krátká intervence | náhradní terapie nikotinem | e-cigarety

Kouření není zlozvyk, ale nemoc, dokonce nejčastější nemoc, s níž se v ordinaci setkáváme a kterou překvapivě ignorujeme, ačkoli je příčinou každého šestého úmrtí a ačkoli je její léčba relativně jednoduchá (většinu záležitostí kromě receptu může obstarat i sestra). Navíc je to jedna z ekonomicky nejvýhodnějších intervencí v medicíně.

Kouření zkrátí život polovině kuřáků v průměru o 15 let. Nejčastější příčinou úmrtí v důsledku kouření není – možná překvapivě – karcinom plic, i když je z 90 % kouřením vyvolán; více kuřáků umírá na kardiovaskulární onemocnění (KVO). Kouření je rizikovým faktorem i pro vývoj diabetické retinopatie a nefropatie, ale především je příčinou až 70 % amputací dolních končetin u diabetiků. Kouření je také příčinou infarktů myokardu hlavně v mladém věku – do 60 let je riziko asi pětinásobné v porovnání s nekuřáky.

Motivace pacientů k nekuřáctví může být relativně jednoduchá v tom, že kouření se podílí na většině chronických onemocnění a léčba závislosti na tabáku se dotýká téměř všech klinických oborů medicíny. Ale kardiovaskulární riziko se vymyká: KVO jsou nejčastější příčinou kratšího života kuřáků a překvapivě i těch, kteří kouří minimálně. Přitom v kardiologii neexistuje účinnější intervence, než přestat kouřit: riziko KVO se tak sníží řádově během dnů o třetinu, během roku o polovinu. To je dobrá zpráva pro pacienta: nemusí čekat desetiletí, prospěch je prakticky okamžitý. Také si může dobře uvědomit vysokou míru rizika.

Působení tabákového kouře na cévy je obzvlášť významné, i když všechny mechanismy přesně neznáme. Není divu, tabákový kouř je dynamickou směsí více než 4 000 chemikálií. Roli zřejmě hrají častější záněty, kuřáci mají vyšší hodnoty C-reaktivního proteinu, fibrinogenu, leukocytů, trombocytů, erytrocytů (chronická otrava oxidem uhelnatým) i dvojnásobné riziko rozvoje diabetu. Poškození endotelu patrně souvisí s velkým množstvím volných radikálů (asi trilion z jedné cigarety). U mužů může být prvním projevem KVO problém s erekcí – asi pětina erektilních dysfunkcí připadá na vrub kouření.

Překvapením byla publikace z roku 2005,¹ kterou American Heart Association zařadila mezi Top Ten publikací toho roku a která uváděla, že k poškození cév stačí už minimální dávka kouře včetně kouře z pasivního kouření představující 80–90 % rizika kouření aktivního. Dnes víme, že k prokazatelným změnám na cévách může dojít už po několikaminutovém pobytu v zakouřeném prostředí. Začalo se tedy sledovat, jak to vypadá s infarkty myokardu (IM) v zemích, kde jsou všechny veřejné uzavřené prostory nekuřácké. A ukázalo se, že výskyt IM velmi brzy klesá, hlavně u mladých lidí a nekuřáků – konkrétně souhrn z deseti zemí ukázal pokles IM v průměru o 17 %.² V Olmsted study (Olmsted je oblast kolem amerického Rochesteru, kde sídlí Mayo Clinic a data vycházejí z precizního sledování i dokumentace) klesla četnost IM dokonce o 33 % a náhlé srdeční smrti o 17 %, když porovnali 18 měsíců před zavedením a 18 měsíců po zavedení nekuřáckých prostor, přičemž výskyt hypertenze, hypercholesterolémie, diabetu i obezity zůstal beze změny.³

Kdybychom vycházeli pouze z diagnózy F17 ve zdravotnické dokumentaci, kouří v ČR jen asi 1,5 % obyvatel, což by nebylo špatné. Realita je, bohužel, kolem 30 %. Používejme tedy kromě diagnózy F17 (poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku), také diagnózu F17.1 – škodlivé použití (všichni kuřáci), případně F17.2 – syndrom závislosti (kolem 80 % kuřáků) a F17.3 – odvykací stav. Zcela nevyužívaná je diagnóza Z58.7 – pasivní kouření, která může mít velký edukační či motivační význam především právě v kardiologii; pacient si lépe uvědomí význam i jen minimální dávky kouře pro své cévy. Vzhledem k tomu, že zhruba polovina kuřáků se po IM do roka ke kouření vrací, je namístě dotaz na kouření partnera, v domácnosti, v práci, a tedy případná diagnóza Z58.7.

Závislost na tabáku má jako všechny závislosti složku psychobehaviorální či psychosociální a složku fyzickou (závislost na nikotinu). Fyzicky závislá je naprostá většina kuřáků, což je také důvod, proč stále kouří, ačkoli asi sedm z deseti kuřáků by raději žilo bez cigaret. Biologický poločas nikotinu je asi dvě hodiny, tedy čím dříve po probuzení si kuřák potřebuje zapálit, tím je závislejší – u závislých je to většinou do jedné hodiny. Extrémní závislost se označuje jako preabstinenční tabákový syndrom: kuřák se vzbudí ve tři či ve čtyři hodiny ráno a může pokračovat ve spánku teprve po vykouření cigarety. Pro rychlou orientaci v ordinaci stačí tedy dotaz na potřebu první cigarety po probuzení či na to, zda by byl problém den bez cigaret – závislý by prožíval významné abstinenční příznaky.

Abstinenční příznaky se objevují řádově po hodinách abstinence a zahrnují především nutkavou potřebu kouřit (craving), nervozitu, špatnou náladu až depresi, podrážděnost, úzkost, poruchy spánku, zvýšenou chuť k jídlu, neschopnost odpočívat i další. Většinou vymizí během čtyř týdnů, pouze nutkání kouřit a zvýšená chuť k jídlu trvají většinou déle. Právě abstinenční příznaky (na rozdíl od kouření!) lze účinně potlačit léky.

Léčba závislosti na kouření zahrnuje změnu denních stereotypů, životního stylu a léky pro potlačení abstinenčních příznaků. Léky samy ale nikomu nezabrání kouřit, proto je nutné zdůraznit potřebu pacientova vkladu. Doporučení pro léčbu vycházejí většinou ze základního amerického zdroje,⁴ který analyzoval 8 500 prací o léčbě závislosti na tabáku.

Situace, kdy se obvykle kouří, jsou jednak takové, kterým se lze vyhnout (např. nejít do kuřácké společnosti, nepít kávu), jednak takové, jimž se vyhnout nelze (cigareta po jídle, ve stresu, při odpočinku) – pro ně je třeba připravit si předem nekuřácká řešení. V ideálním případě se pacienta zeptáme, kdy obvykle kouří, a snažíme se mu pomoci najít způsob, jak tyto situace prožít bez cigarety. Nekuřácká řešení si ale musí každý najít sám podle svého zaměření, okolí atd. – můžeme jej jen inspirovat. Většinou jde o překonání několika desítek vteřin náhlé chuti, proto je dobré odstranit ze svého okolí cigarety a vše, co s kouřením souviselo.

Několik typických příkladů:

| Káva: namísto kávy pít zelený čaj či jiné nápoje (ideálně neslazené), kávu vypít vstoje či nechat vychladnout, vařit „turka“ namísto překapávané, či opačně, začít používat cukr či mléko, nebo naopak přestat, aby se změnila chuť.

| Kuřácká společnost, restaurace: v prvních měsících se jim vyhnout, případně se připravit – kousat párátko, citron nakrájený na plátky, namočit si ruce a neutřít („mokrýma se nedá kouřit a než mi uschnou, dojde mi, že kouřit nechci“).

| Po jídle: nosit zubní pastu a kartáček, po jídle si vyčistit zuby, vypít sklenici vody, odejít od stolu.

| Stres: vysvětlit princip – ve stresu je příjemné vyplavení dopaminu po potažení, to je však krátkodobé, a pozornost věnovaná kouření = hračce. Ale: po cigaretě si každý může ověřit, že se zvýší srdeční frekvence – to je měřitelný vliv masivního vyplavení stresových hormonů, tedy cigareta stres prokazatelně zhoršuje, i když to kuřák vnímá opačně. Naučit se relaxovat např. dechovým cvičením, nosit u sebe jinou hračku, kterou lze vzít do ruky a hrát si, odpoutat tak pozornost od problému. Právě nižší hladina stresových hormonů po odložení cigaret může souviset se zvyšováním hmotnosti (snižuje se bazální metabolismus).

| Relaxace, odpočinek: najít si jiný způsob, jak si užít chvíli klidu či přestávku v práci (to potřebuje každý, i nekuřáci!), například vymačkat si pomeranč do hezké sklenice, oblíbená hudba, čtení, péče o květiny apod.

| Čekání (např. na autobus): nosit něco na čtení, sudoku, hry v mobilu, usmívat se na lidi a bavit se jejich reakcemi, sledování okolí.

Každoročně se u nás pokouší přestat kouřit zhruba milion kuřáků. Bohužel, v naprosté většině bez odborné pomoci – konzultace s lékařem, lékárníkem nebo jiným zdravotníkem. Proto je jejich úspěšnost (roční abstinence) jen kolem 3–5 %. Krátká intervence v ordinaci může úspěšnost zvýšit na 5–10 %, intenzivní léčba v centrech pro závislé na tabáku může mít úspěšnost přes 30 %. Intenzivně se však bude léčit vždy jen minimum kuřáků, proto je v celkovém dopadu významnější krátká intervence sice s menší účinností, ale s větším celkovým dopadem vzhledem k tomu, že se může týkat mnohem většího počtu kuřáků.

V běžné ordinaci není pochopitelně mnoho času na intervenování – ale nemusí to být časově náročné.

Uvádějí se tři kroky:

1. zeptat se na kouření (ASK)

2. jasně doporučit přestat (ADVISE)

3. podle svých časových možností pomoci, případně doporučit do nejbližšího centra pro závislé na tabáku (ACT), kontakty na www.slzt.cz

Podstatné je, aby se tato krátká intervence týkala všech pacientů při každém klinickém kontaktu – pak bude mít i při menší účinnosti mnohem větší význam než intenzivní léčba.

K dispozici jsou tři léky první linie, vhodné u všech kuřáků závislých na nikotinu, ale také v případě, když je problém přestat kouřit: vareniclin, nikotin a bupropion.
Náhradní terapie nikotinem (NTN) ve formě náplastí (Nicorette na 16 hodin, tedy od rána do večera, 10 mg, 15 mg a 25 mg, Niquitin na 24 hodin, tedy od rána do rána, 14 mg a 21 mg), žvýkačky (Nicorette 2 mg a 4 mg), pastilky (Nicorette a Niquitin, 2 mg a 4 mg) a inhalátor (Nicorette, 10 mg).

Z náplastí se nikotin vstřebává pomalu, ale kontinuálně po celou dobu aplikace, nalepení náplasti tedy nepomůže při náhlé chuti kouřit. Proto většinou doporučujeme kombinaci s některou z perorálních forem, z nichž se nikotin vstřebává rychle.

Z náplastí se vstřebá uvedené množství nikotinu, ze žvýkaček však necelá polovina a z inhalátoru jen necelá pětina – tedy platí, že každá z těchto perorálních forem odpovídá zhruba jedné cigaretě. Z cigarety se totiž vstřebá typicky kolem 1 mg nikotinu, ale může to být až 2–3 mg v závislosti na tom, jak se cigareta kouří: počet potažení, hloubka a trvání inhalace. Údaj na krabičce rozhodně není podstatný a v řadě zemí se již tato metoda, vycházející z „kouřícího stroje“, nepoužívá.

Na druhou stranu není nutné nahradit veškerý nikotin z cigaret nikotinem z léků – dávkování je individuální, a proto je dobré pacienta zkontrolovat v prvních dnech po odložení cigaret: v případě, že bude mít abstinenční příznaky, je dávka nikotinu příliš nízká (to je většina případů). Naopak, poměrně vzácné předávkování pacient snadno pozná – má pocit „překouření“, bušení srdce.

Čistý nikotin ve formě NTN je vždy menším rizikem než nikotin z cigaret, kde se spolu s ním vdechují tisíce chemikálií. Proto je lékem první volby u dětí či těhotných či v jiných sporných případech, vždy, pokud je alternativou cigareta (pacient nedokázal přestat bez léků). Nikotinová náplast se také nejčastěji užívá u hospitalizovaných kuřáků, např. i na psychiatrických odděleních.

Všechny formy NTN jsou volně prodejné v lékárně a zhruba zdvojnásobují úspěšnost v závislosti na míře intervence.

Vareniclin (Champix) je parciálním agonistou acetylcholin-nikotinových receptorů, subtypu ?4ß2, který je typický pro snadný vznik závislosti a její intenzivnější formu. Je jednak agonistou nikotinu – po navázání na receptory se vyplaví dopamin v nucleus accumbens („nepotřebuji nutně kouřit“, „necítím se bez cigaret nijak mizerně“), jednak antagonistou – po vykouření cigarety se nikotin nemůže navázat na receptory, protože jsou obsazené vareniclinem, a další dopamin po potažení se tak nemůže uvolnit, nepřichází typický pocit odměny („jako bych kouřil seno“, „není to ono“).

Při léčbě vareniclinem bychom měli začít úvodním balením na dva týdny a pacienta zkontrolovat na konci druhého týdne (potřebuje méně kouřit, cigareta chutná jinak – je nositelem receptorů ?4ß2 a budeme pokračovat v léčbě). V prvním týdnu podáváme slabší tablety (0,5 mg), a to kvůli nejčastějšímu nežádoucímu účinku – nausee, k níž dochází do 30 minut po užití. Proto radíme užívat po jídle, nikoli nalačno, a řádně zapít. Mírnou nauseu udává kolem 30 % pacientů. Většinou však během několika týdnů odezní. Od druhého týdne se pokračuje dávkou 1 mg dvakrát denně a teprve na této plné dávce se přestává kouřit. Vareniclin může vyvolávat také poruchy spánku a neobvyklé sny – v tom případě pomůže užití druhé tablety odpoledne namísto večer před spaním. Nebylo prokázáno ani zvýšené kardiovaskulární riziko, ani výskyt neuropsychiatrických symptomů, a to ani v rozsáhlých studiích.

Vareniclin ztrojnásobuje úspěšnost v závislosti na míře intervence. Nemá žádné lékové interakce, vylučuje se nemetabolizován močí (cave! pouze těžké selhání ledvin). Je vázaný na recept bez preskripčního omezení.

Bupropion je antidepresivum s psychiatrickou indikací (Wellbutrin 150 mg, Elontril 150 mg a 300 mg), které blokuje zpětné uvolňování dopaminu a noradrenalinu. Jako Zyban (150 mg bupropionu) však má indikaci léčba závislosti na tabáku – momentálně ale není na našem trhu. Kromě psychiatrů, neurologů a sexuologů můžeme však všichni napsat recept „hradí pacient“. Také bupropion zdvojnásobuje úspěšnost v souvislosti s mírou intervence.

Farmakoterapie v praxi

Všechny léky by se měly užívat co nejdéle, minimálně tři měsíce, doporučujeme půl roku – zvyšuje se tak účinnost. Ani kuřák se nenaučil kouřit během několika dní! Bariérou bývá i cena: zdravotní pojišťovny (kromě jedné) léky nehradí, ale jejich cena je zhruba srovnatelná s cenou balíčku cigaret denně – to je třeba kuřákovi vysvětlit! Momentálně přispívá na léky pouze Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP 207) částkou 4 000 Kč, a to v případě, že je kuřák intenzivně léčen v některém z center pro závislé na tabáku: je tak zajištěna vyšší efektivita léků.

Samy o sobě však léky účinné prakticky nejsou. Pokud jen napíšeme recept a pacient čeká, že lék vše vyřeší, bude nutně zklamán: léky jsou určeny proti abstinenčním příznakům, nikoli proti kouření! Toto vysvětlení je podstatné.

Kde hledat
www.slzt.cz
Webová stránka Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku nabízí kontakty asi na 40 center pro závislé na tabáku včetně mapky. Pod mapkou také najdete Minnesotskou škálu abstinenčních příznaků, podrobný popis možné struktury intervence i podrobný popis návštěv v Centru pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Jsou tu i desítky powerpointových slidů včetně kardiologického setu nebo farmakologických interakcí cigaret. Jsou tu i aktuality kolem kontroly tabáku a léčby závislosti na tabáku.

www.treatobacco.net
Stránka podporovaná Society for Research on Nicotine and Tobacco (www.srnt.org), kde najdete publikované aktuality i doporučení léčby z několika zemí včetně ČR. Základní texty (něco přes 100 stran) jsou přeloženy do češtiny – češtinu si můžete zvolit v menu jako jeden z jedenácti jazyků.

Nepovedlo se přestat?
Závislost na tabáku je chronickým onemocněním, podobně jako například hypertenze, o kterou se také nepřestaneme zajímat poté, co jednou naměříme krevní tlak v normě. Relapsy jsou bohužel časté, i když většinou během prvního roku, může k nim ale dojít kdykoli. Proto je třeba se na kouření stále ptát – ty, kdo nekouří, pochválit a zdůraznit význam nekuřáctví, a ty, kteří se ke kouření vrátili, povzbudit k dalšímu pokusu. Z každého neúspěchu je třeba vzít si poučení (v jaké situaci se ke kouření vrátil? jak ji příště vyřeší bez cigarety?). Při dalším pokusu pak bude šance na úspěch vyšší. Pacienta může potěšit, že úspěšný bývá v průměru až pátý pokus.

Lékové interakce cigaret
Pacienti mívají překvapivě velké obavy užívat léky proti závislosti na tabáku, ačkoli tisíce chemikálií z tabákového kouře vdechují po léta bez obav. Přitom jsou to především cigarety, které mají také lékové interakce – většinou zrychlují clearance, a tak zvyšují potřebu dávek a snižují účinek. Z nejčastěji užívaných léků uveďme alespoň kardiologům blízký warfarin: po zanechání kouření je třeba častěji kontrolovat srážlivost, dávka se může (individuálně!) snížit až o čtvrtinu. Podobně může kouření snížit účinek beta-blokátorů. Nejvýraznější interakce jsou ale v oblasti léků užívaných v psychiatrii. Také zde platí možné snížení dávek po odložení cigaret.

Centra pro závislé na tabáku
V ČR je nyní kolem 40 těchto center, kam je možné doporučit kuřáka, který potřebuje intenzivnější léčbu, na níž není v běžném provozu čas. Jsou zřizována při nemocnicích, což umožňuje návaznost na další klinické obory. Péče v těchto centrech je hrazena ze zdravotního pojištění, pacienti platí pouze případné léky v lékárně.

Elektronické cigarety – harm reduction, pomoc s odvykáním, minimální riziko?
E-cigarety jsou elektronická zařízení, v nichž se pomocí baterie zahřeje tekutina (glycerin) obsahující (případně neobsahující) nikotin za vzniku viditelné páry. Ta se po vdechnutí a vydechnutí rozplyne. Právě imitace kouře je důležitou náhražkou psychosociální závislosti na kouření: pokud si kuřák zapálí, aniž by se mohl dívat na ladně se vinoucí kouř, cigaretu si tak nevychutná – kouř je důležitá součást jeho závislosti. Podobně se u některých e-cigaret na konci při potažení rozsvítí ještě světélko imitující oharek.
V e-cigaretách nic nehoří, nevznikají tisíce chemikálií a je zjevné, že riziko je v porovnání s klasickými cigaretami minimální. Méně škodlivé ovšem nemusí znamenat neškodné a problémem je naprostá absence jakékoli regulace e-cigaret. Na trhu je dnes kolem 300 značek, prodávají se jak v kamenných obchodech, tak na internetu. Obvykle obsahují skutečně jen glycerin, nikotin a příchutě. Jen v ojedinělých případech byla prokázána přítomnost toxických látek – těžkých kovů, antimonu aj. Základní informace pro spotřebitele by však byla jistě žádoucí, a to jak o obsahu nikotinu a jeho dostupnosti, tak o případných toxických látkách.
I když lze s nadsázkou říci, že e-cigarety jsou atraktivnější formou náhradní terapie nikotinem, jejich regulace jako léku by momentálně vyřadila z trhu naprostou většinu výrobců, protože klinické studie v takovém případě nutné by byly mimo jejich možnosti. To je nyní v EU vyžadováno pouze tehdy, pokud by výrobce své e-cigarety prezentoval jako pomoc při odvykání. E-cigarety jsou však nabízeny především jako bezpečnější (nikoli bezpečné!) „kouření“ nebo jako alternativa ke kouření tam, kde se kouřit nesmí. V roce 2013 už se ale objevila řada publikací, které naznačují možný význam e-cigaret při odvykání.
Měli bychom také reflektovat fakt, že většině kuřáků se přestat kouřit nepodaří ani při intenzivní léčbě. Nabízí se tedy možnost přejít na e-cigarety, bylo by to nepochybně menší riziko.
Jako klady můžeme shrnout, že neobsahují kouř a v něm tisíce chemikálií (e-cigarety většinou neobsahují žádné zdravotně závadné látky), neprodukují nedopalky, neznamenají významné riziko pro okolí a jsou nepochybně významně méně rizikové než kouření.
Riziko pasivního kouření je z e-cigaret nejspíš opravdu zanedbatelné, ale na druhou stranu povolit jejich užívání kdekoli by znamenalo normalizaci kouření tam, kde již dávno normální není, například ve škole, divadle či u lékaře. Občas mohou vyvolat u citlivých lidí astmatické potíže.
Tím se dostáváme k záporům: budí falešný dojem zcela bezpečného kouření – ukazuje se, že adolescenti je mohou začít používat, aniž předtím kouřili, a to často i se souhlasem rodičů (je to přece bezpečné!). Kromě toho, že z e-cigaret může vzniknout závislost na nikotinu, mohou závislost také prohloubit – nikotin se z nich vstřebává velmi snadno. Zkusila je již více než polovina kuřáků, ale jen asi 10 % si je koupilo opakovaně. Ti, kdo se ke kouření klasických cigaret pak vrátili, často zjistili, že kouří víc než předtím.
Tedy shrnuto a podtrženo, jsou nepochybně méně rizikové než kouření, jsou ale kontroverzním tématem, protože postrádají regulaci. Kuřákům bychom měli doporučovat především klasickou léčbu, pokud se jim však nepodaří přestat kouřit ani s intenzivní léčbou, znamenají e-cigarety možnou alternativu. Patřily by patrně do kategorie „harm-reduction“. Možná se dočkáme i jejich podoby jako léku, tedy formy náhradní terapie nikotinem. U nás patří podle zákona 379/2009 Sb. mezi tabákové výrobky.

Podpořeno grantem PRVOUK P25/LF1/2.

LITERATURA
1. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation 2005;111:2684–@^98.
2. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, May 2008.
3. Hurt RD, Weston SA, Ebbert JO, et al. Myocardial infarction and sudden cardiac death in Olmsted County, Minnesota, before and after smoke-free workplace laws. Arch Intern Med 2012;172:1635–1641.
4. Meyers DG, Neuberger JS, He J. Cardiovascular effect of bans on smoking in public places: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2009;54:1249–1255.

ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Eva Králíková, CSc., Ústav hygieny a epidemiologie, 1. LF UK a VFN, Studničkova 7, 128 00 Praha 2, e-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz