Ambulantní monitorování krevního tlaku

Dlouhodobé monitorování krevního tlaku (TK) umožňuje jeho objektivizaci v podmínkách běžného prostředí pacienta. Jde o objektivní způsob diagnostiky a monitorace léčby arteriální hypertenze (AH) v časově definovaných úsecích se snadnou interpretací. Ambulantní 24hodinové monitorování krevního tlaku (AMTK) poskytuje více údajů o sledovaném jedinci než příležitostné měření v ambulanci lékaře. Údaje při AMTK lépe korelují s poškozením cílových orgánů u hypertenze a s celkovým kardiovaskulárním rizikem pacienta.

Od 1. ledna 2014 dochází k posílení kompetencí všeobecného praktického lékaře o možnost měření krevního tlaku pomocí AMTK. Praktičtí lékaři mohou požádat zdravotní pojišťovny o kód 17129 „Neinvazivní ambulantní monitorování krevního tlaku“ v hodnotě 310 bodů. Jde o výkon autorské odbornosti kardiologie. Všeobecní praktičtí lékaři ho mohou vykazovat pouze u svých registrovaných pacientů, kteří jsou u nich dispenzarizováni pro hypertenzi. U jednoho pacienta lze provést vyšetření maximálně dvakrát za rok. Podmínkou pro nasmlouvání kódu výkonu je doklad o nabytí přístroje a prohlášení o shodě. Současně je třeba vykazovat prohlídku dispenzarizované osoby kódem výkonu 09532 s diagnózou I10. Je bezpodmínečně nutné, aby byl přístroj certifikován v kategorii AA podle British Hypertension Society (BHS). Proto je vhodné před zakoupením se o této kategorizaci informovat na webu BHS (http:// www.bhsoc.org/index.php?cID=247).

Pro přesnost terminologie je třeba hned na počátku zdůraznit, že termín „tlakový holter“ je nesprávný, protože se nejedná o kontinuální monitoring, ale o opakovaná měření v předem stanovených intervalech.

K měření tlaku se používají přístroje na oscilometrickém principu, event. i principu auskultačním s využitím klasického Korotkovova fenoménu. Použití velikosti manžety se neliší od principu při náhodném měření TK. První měření AMTK se provádí za současné kontroly běžným tonometrem. Rozdíl v naměřených hodnotách by neměl být větší než 5 mm Hg pro STK i DTK. Manžeta se přikládá na nedominantní paži. Doporučené intervaly nastavené na měřicí jednotce činí 15–30 minut ve dne a 30–60 minut v noci. Obvyklá frekvence měření je čtyřikrát za hodinu ve dne a dvakrát v noci. Při určování četnosti může sehrát roli charakter práce pacienta a jistě i compliance k celodennímu monitoringu. Součástí celého procesu je vedení deníku pacientem, do kterého zaznamenává své aktivity s časovým údajem. Tyto informace hrají významnou roli při interpretaci záznamu.

Z řady klinických studií se dozvídáme, že hodnoty TK při 24hodinovém monitoringu nás mohou informovat např. o poškození cílových orgánů lépe, než jsme schopni zjistit při běžném měření v ordinaci. Můžeme přesněji predikovat kardiovaskulární riziko. Dále získáme informaci o nočním poklesu TK, event. o ranním vzestupu. V neposlední řadě celodenní monitoring umožňuje určit stupeň poklesu TK vlivem léčby. Indikace pro 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku V každodenní praxi má AMTK řadu indikací. Jednou z nich jsou rozdíly v hodnotách TK naměřených doma a ve zdravotnickém zařízení. Další může být hypertenze rezistentní k léčbě. Vhodné využití má AMTK také při ověření účinnosti zavedené terapie nebo při podezření na epizody hypotenze (zejména u starších pacientů a diabetiků), zvýšení TK v těhotenství a podezření na eklampsii. Své místo má AMTK při zjištění a kontrole diurnálních hodnot TK a při hypertenzi diabetiků. Přehled indikací je shrnut v tab. 1.

Hodnocení 24hodinového ambulantního monitorování krevního tlaku

Údaje, jimž je třeba se věnovat z hlediska systematického vyhodnocování získaných údajů, z nichž provádíme diferenciální diagnostiku, jsou uvedeny v tab. 2. Hodnoty TK při 24hodinovém AMTK užívané k definici hypertenze jsou uvedeny v tab. 3.

Tlaková zátěž v procentech patologických hodnot

Pro odhad orgánového postižení je tlaková zátěž vyjádřená v procentech významný prediktor. Je-li tlaková zátěž pro STK nebo DTK < 30 %, je pravděpodobnost hypertrofie levé komory zanedbatelná. Jestliže je > 50 % naměřených hodnot pro STK a > 40 % pro DTK nad stanovené limity, je tento nález spojen s vysokou incidencí hypertrofie levé komory.

„Dippers“ a „non dippers“

Diurnální index (DI) vyjadřuje, o kolik procent klesne hodnota TK naměřená v noci (během spánku) ve srovnání s hodnotou naměřenou ve dne. U dospělého zdravého jedince činí obvyklý průměrný pokles TK během spánku 10–20 % oproti průměrnému TK během dne. V této souvislosti v praxi sledujeme tzv. „dipping“ versus „non- dipping“. Jako dipping označujeme fyziologický pokles TK během spánku. Pacienty, u nichž dojde pouze k částečnému poklesu TK během spánku, tzn. poklesu < 10 % oproti dennímu, označujeme jako „non dippers“. Takové hodnoty můžeme nalézt u pacientů s renálním selháním, u diabetiků nebo u některých forem sekundární hypertenze. Noční pokles krevního tlaku není narušen u renovaskulární hypertenze nebo u osob s primárním hyperaldosteronismem. Je třeba mít na paměti, že k objektivizaci „non-dipping“ fenoménu potřebujeme dvě vyšetření AMTK. Hodnoty diurnálních změn naměřené při AMTK jsou uvedeny v tab. 4.

Syndrom hypertenze bílého pláště

Hodnocení údajů z 24hodinového AMTK nám napomůže při diferenciální diagnóze pseudohypertenze, se kterou se setkáváme např. u syndromu hypertenze bílého pláště. V podstatě jde o falešně pozitivní diagnózu. Syndrom hypertenze bílého pláště (HBP) (v angl. „white coat hypertension) znamená, že v praxi jsou naměřeny vysoké hodnoty TK pouze v ambulanci lékaře. AMTK vykazuje normální hodnoty. Pro definování HBP je důležité, že tito pacienti nesmějí mít žádné známky orgánového poškození hypertenzí. Prognóza těchto nemocných je jen mírně horší než u normotenzní populace. Je však třeba mít na paměti, že až 15 % pacientů se syndromem HBP má při echokardiografickém vyšetření zjištěnu hypertrofii levé srdeční komory. (Nemocní s touto změnou cílového orgánu tedy definici hypertenze bílého pláště nesplňují!) Prevalence HBP se pohybuje okolo 20–30 %, stoupá s věkem a je častější u gravidních žen. V této souvislosti se vede diskuse, zda je u všech pacientů s HBP indikována léčba. Doporučuje se léčit pouze nemocné s rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění (hypertrofie LK, diabetes mellitus, hypercholesterolémie, mikroalbuminurie/proteinurie včetně pozitivní rodinné anamnézy tzn. časného kardiovaskulárního onemocnění), kteří pod diagnózu SBP nespadají.

Maskovaná hypertenze

Maskovaná hypertenze se definuje jako stav, kdy má pacient normální TK měřený sfygmomanometrem v ambulanci lékaře (TK < 140/90 mm Hg), ale má zvýšené hodnoty při AMTK (denní TK ? 135/85 mm Hg). Prevalence hypertrofie LK u těchto nemocných se pohybuje okolo 14 % a celkové kardiovaskulární riziko je vyšší než u pacientů s normotenzí nebo se syndromem hypertenze bílého pláště. Problém maskované hypertenze spočívá v obtížné diagnostice těchto nemocných, která bývá spíše náhodná. Opět zůstává otázkou, zda tyto pacienty léčit (postup by měl být zatím stejný jako u HPB).

Poměr „trough-to-peak“

Ambulantní monitorace umožňuje měření hodnot TK během léčby antihypertenzivy na konci jejich léčebného působení („trough“) a v průběhu účinnosti („peak“, tzn. hodnoty na vrcholu účinnosti léčebné látky).

Údaj o působení antihypertenziva zejména na konci účinného období je významný pro znalost účinnosti dané terapie. Jestliže se z hlediska posílení compliance snažíme o co nejjednodušší dávkování, obvykle jednou denně ráno, nutně nás zajímají hodnoty TK v tomto období. Je obecně známo, že výskyt kardiovaskulárních příhod je nejvyšší právě v ranních hodinách. Proto je důležitá informace o účinku terapie na konci dávkovacího intervalu, abychom výsledku mohli přizpůsobit dávkování léčiva.

Kontrolní ambulantní monitorování krevního tlaku

U pacientů s hypertenzí bílého pláště obvykle provedeme kontrolní měření za 3–6 měsíců. Vycházíme totiž z reality, že u těchto pacientů se během šesti měsíců vyvine arteriální hypertenze. Následně pak nemocné monitorujeme v dvouletých intervalech.

U nemocných s těžkou hypertenzí se doporučuje kontrola za dva měsíce po změně terapie.

U pacientů s mírnou hypertenzí se doporučuje provést kontrolu po šesti měsících. V ostatních případech se frekvence liší podle orgánových komplikací.

Dlouhodobé monitorování TK umožní optimalizaci antihypertenzní terapie tak, abychom zbytečně nepředepisovali vysoké, nebo naopak nízké dávky antihypertenziv. Racionálním nastavením léčby můžeme snížit i výskyt nežádoucích účinků medikace. Významným výstupem je správné časové rozložení medikace, aby byl TK dostatečně kontrolován mimo jiné i v „kritickém“ časném ranním období. Dále je reálný předpoklad, že monitoring povede k ekonomizaci léčby arteriální hypertenze.

Ukázky záznamů ambulantního monitorování krevního tlaku (AMTK ) a komentáře

Pacientka č. 1

Čtyřiadvacetiletá žena, dosud bez závažnějšího onemocnění, si náhodně naměřila v domácím prostředí krevní tlak (TK) v rozmezí STK 130–160 mm Hg a DTK 90–105 mm Hg. Otec léčen pro arteriální hypertenzi. Indikací k AMTK byla objektivizace zjištěných hodnot při domácím měření TK.

Provedeno 24hodinové monitorování TK:

| Celková doba monitorování: 23,5 hodiny

| Počet měření: 74

| Procento úspěšných měření: 91 %

Souhrn výsledků:

| Průměrný TK během 24 hodin: 148/92 mm Hg

| Průměrný TK v denní době: 152/94 mm Hg

| Průměrný TK v noční době: 138/84 mm Hg

Komentář: Průměrné hodnoty naměřené během AMTK překračují doporučené hodnoty po celou dobu monitorace a potvrzují diagnózu hypertenze.

Souhrn a doporučení: Vezmeme-li v úvahu údaje domácího měření, nadváhu (85 kg, 171 cm), věk pacientky a pozitivní rodinnou anamnézu u otce, jde o velmi rizikovou pacientku s nutností zahájení terapie, mj. s komplexním přístupem k režimovým opatřením.

Pacient č. 2

Sedmdesátiletý pacient, mj. stále pracující. Dlouhodobě léčený hypertonik. Indikací pro AMTK byla kontrola nedávné změny terapie pro opakovaně neuspokojivé hodnoty TK měřené v ordinaci. Byl léčen trojkombinací: beta-blokátor, inhibitor ACE, diuretikum.

Provedeno 24hodinové monitorování TK:

| Celková doba monitorování: 23 hodin

| Počet měření: 75 ]] Procento úspěšných měření: 80 %

Souhrn výsledků:

| Průměrný TK během 24 hodin: 121/68 mm Hg

| Průměrný TK v denní době: 123/70 mm Hg

| Průměrný TK v noční době: 115/65 mm Hg

Komentář: Ze záznamu vyplývá počáteční elevace TK (167/76 mm Hg) při iniciaci přístroje v ordinaci s rychlým návratem k normálním hodnotám. V průběhu další části dne jsou hodnoty prakticky v normě, až do doby mezi 19–22 hodinou. Jednalo se však o krátkou epizodu (147/90 mm Hg). Do deníku uvedl sledování TV.

Souhrn a doporučení: Vzhledem k věku je arteriální hypertenze dobře kompenzována a terapie je odpovídající. Je zachována cirkadiánní variabilita. Nadále platí doporučení dodržovat režimová opatření. Otázkou zůstává pracovní úvazek, ale z psychologického hlediska souhlasíme.

Pacientka č. 3

Šedesátiletá pacientka, která uváděla celkovou změnu svého subjektivního stavu, zejména bolesti hlavy, zvýšenou únavu, zhoršené usínání apod. Při příležitostném měření zjišťujeme TK 148/102 mm Hg. Indikací k AMTK je kontrola dlouhodobě nastavené terapie blokátorem kalciových kanálů a diuretikem.

Provedeno 24hodinové monitorování TK:

| Celková doba monitorování: 24 hodin

| Počet měření: 77

| Procento úspěšných měření: 69 %

Souhrn výsledků:

| Průměrný TK během 24 hodin: 165/93 mm Hg

| Průměrný TK v denní době: 166/94 mm Hg

| Průměrný TK v noční době: 156/86 mm Hg

Komentář: U pacientky jsou po celou dobu monitorace překročeny doporučené hodnoty. Výjimku představují dvě epizody při odpočinku večer a po ulehnutí. Pozornost bychom měli věnovat zvýšeným hodnotám TK v ranní době, kdy cca od 5,30 do 7,00 hodin dochází k postupné elevaci z 150/89 mm Hg až na 206/88 mm Hg.

Souhrn a doporučení: Je evidentní, že stávající terapie je nedostatečná, tzn. k současné léčbě blokátorem kalciového kanálu a diuretikem je vhodné přidat např. inhibitor ACE. Vzhledem k vzestupu TK v ranních hodinách je třeba volit účinné látky s dlouhým poločasem účinku.

LITERATURA

1. Cífková R. Jak interpretovat 24hodinové monitorování krevního tlaku. Kap Kardiol 2009;1:33–35.

2. Homolka P. Krevní tlak a možnosti jeho měření. In: Homolka P a kol. Monitorování krevního tlaku v klinické praxi a biologické rytmy. Praha: Grada, 2010: 35–40.

3. Řiháček I, Souček M, Fráňa P, Plachý M. Remedia: farmakoterapeutický dvouměsíčník pro lékaře a farmaceuty 2008;18:133–136.

4. Šonka P. Nové výkony pro VPL od roku 2014. APPEL 1/2014.

5. Widimský J a kol. Hypertenze. 2. vydání. Praha: Triton 2004; 590 s.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Otto Herber, Praktický lékař, Nerudova 686/18, 27 801 Kralupy nad Vltavou, e-mail: ordinace.herber@tisali.cz

zpět