Souhrn pokynů pro lékařskou praxi - Diabetes mellitus

V roce 2011 trpělo diabetem 360 milionů osob, z nichž u 95 % šlo o diabetes mellitus (DM) 2. typu. Přibližně polovina jich o své diagnóze neví. Odhaduje se, že dalších 300 milionů osob je ohroženo rozvojem DM 2. typu v budoucnu, přičemž jde o osoby se zvýšenou glykémií nalačno (increased fasting glucose – IFG), s poruchou glukózové tolerance (impaired glucose tolerance – IGT), s gestačním DM a s euglykemickou inzulinovou rezistencí (IR). Diabetes mellitus a kardiovaskulární onemocnění (KVO) se vyvíjejí ruku v ruce s metabolickými abnormitami způsobujícími změny v cévách. Více než polovina úmrtí a značný podíl morbidity diabetiků souvisí právě s kardiovaskulárními onemocněními.

Záchyt pacientů s diabetem a osob ohrožených rozvojem diabetes mellitus

- V obecné populaci je doporučován primární screening DM 2. typu prováděný s využitím neinvazivního skóre rizika DM (např. Finnish Diabetes Risk Score neboli FINDRISC; www.diabetes.fi/english), který má identifikovat osoby s vysokým rizikem DM 2. typu vyžadující stanovení koncentrace glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) a glykémie nalačno. U pacientů s KVO není nutno hodnotit skóre rizika diabetu, ale při normálních hodnotách HbA_1c a/nebo glykémie nalačno je indikován orální glukózový toleranční test (OGGT), neboť nemocní v těchto skupinách mohou často trpět diabetem, který lze diagnostikovat pouze na základě zvýšené glykémie s odstupem dvou hodin po podání glukózy.

Hodnocení kardiovaskulárního rizika u nemocných se zvýšenou glykémií

- Pacienti s DM a nejméně jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem nebo s poškozením cílového orgánu by měli být pokládáni za velmi vysoce ohrožené, ostatní pacienti s DM za vysoce ohrožené.

- Při stratifikaci rizika nemocných s DM stanovujeme vylučování albuminu močí.

Doporučení týkající se úpravy životního stylu při diabetu

- Všichni diabetici by měli zanechat kouření a v tomto směru by jim měla být poskytnuta strukturovaná podpora.

- Celkový příjem tuku by měl tvořit < 35 % celkového energetického příjmu; nasycené tuky by měly tvořit < 10 % a mononenasycené mastné kyseliny > 10 %.

- Příjem vlákniny ve stravě by měl v rámci prevence DM 2. typu a léčby DM činit > 40 g/den (nebo 20 g/1 000 kcal/den).

- Za účelem snížení hmotnosti lze u diabetiků doporučit jakoukoli dietu se sníženým příjmem energie.

- Suplementace vitaminy, minerály a stopovými prvky s cílem snížit riziko KVO u DM se nedoporučuje.

- V rámci prevence DM 2. typu a léčby DM, jakož i prevence KVO u DM se doporučuje středně náročná až náročná fyzická aktivita po dobu ? 150 minut/týden.

- V rámci prevence a léčby DM 2. typu se doporučuje aerobní a vytrvalostní cvičení, nejlépe v kombinaci.

Prevence diabetu u nemocných s poruchou glukózové tolerance

- Osobám s IGT by mělo být standardně nabízeno poradenství ohledně životosprávy zaměřené na mírné snížení hmotnosti a zvýšení fyzické aktivity zabraňující nebo oddalující progresi do DM.

Doporučení pro pacienty s diabetes mellitus a kardiovaskulárním onemocněním

- U nemocných s DM a stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS) je indikován inhibitor angiotensin- -konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátor receptorů AT1 pro angiotensin II (ARB) z důvodu snížení rizika kardiovaskulárních příhod.

- U pacientů s DM a ICHS se doporučuje snižovat riziko kardiovaskulárních příhod podáním statinu.

- U pacientů se systolickým srdečním selháním a DM 2. typu se doporučuje podávat inhibitor ACE (nebo ARB, není-li léčba inhibitorem ACE tolerována) spolu s beta-blokátorem z důvodu snížení mortality a četnosti hospitalizací.

- U všech nemocných s přetrvávajícími příznaky (II.–IV. třídy podle NYHA) a ejekční frakcí levé komory (EF LK) ? 35 % při léčbě inhibitory ACE (nebo ARB, není-li léčba inhibitorem ACE tolerována) a beta-blokátory je doporučován antagonista mineralokortikoidních receptorů; cílem je snížit riziko hospitalizace pro srdeční selhání a předčasného úmrtí.

- Pacientům se srdečním selháním a DM 2. typu by neměly být podávány thiazolidindiony, neboť retence tekutin může zhoršit či vyprovokovat srdeční selhání.

- U nemocných s DM a fibrilací síní (paroxysmální či perzistující) se doporučuje perorální antikoagulace antagonisty vitaminu K nebo novými perorálními antikoagulancii (např. dabigatranem, rivaroxabanem či apixabanem), nejsou-li přítomny kontraindikace.

- Měl by být uvážen screening na fibrilaci síní, neboť tato arytmie se u DM vyskytuje často a zvyšuje morbiditu i mortalitu.

- U pacientů s DM se doporučuje provádět každoroční screening na onemocnění periferních tepen a měřit index kotník-paže (ankle brachial index – ABI) s cílem detekovat ischemickou chorobu dolních končetin.

- U pacientů s onemocněním periferních tepen a DM se doporučuje, aby byla koncentrace LDL cholesterolu snížena na hodnoty < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl), aby tito pacienti zanechali kouření a aby bylo dosaženo snížení krevního tlaku na hodnoty < 140/85 mm Hg.

Mikrovaskulární komplikace

- U pacientů s DM 2. typu bychom měli zvažovat každoroční screening na přítomnost retinopatie.

- V rámci primární prevence diabetické retinopatie jsou doporučovány koncentrace HbA1c < 53 mmol/mol a krevní tlak < 140/85 mm Hg.

- Při rychlé progresi retinopatie je doporučována multifaktoriální terapie.

Doporučení pro péči cílenou na nemocné při výskytu diabetes mellitus a kardiovaskulárního onemocnění

Péče cílená na nemocné představuje přístup usnadňující spolupráci mezi pacientem a lékařem, co se týče úpravy rizikových faktorů a rozhodování o léčbě; zdůrazňuje zaměření pozornosti a komplexní pohled na nemocného/nemocnou a jeho/její zkušenosti s onemocněním v rámci sociálních vazeb spíše než pouze na onemocnění nebo orgánový systém. Pacient a lékař tak při léčbě lépe spolupracují. Péče cílená na nemocné podporuje multifaktoriální přístup, zohledňuje pacientovy priority a cíle a umožňuje, aby změny životosprávy a léčebných postupů byly upravovány a zaváděny v souladu s kulturními přesvědčeními a vzorci chování pacienta. Lékaři by měli zohledňovat věk, etnické a pohlavní rozdíly u osob s DM a KVO, a to včetně životosprávy, prevalence onemocnění a jeho klinického obrazu, odpovědi na léčbu i komplikací.

- Péče cílená na nemocné je doporučována tak, aby usnadnila sdílení úpravy rizikových faktorů a rozhodování v kontextu pacientových priorit a cílů.

- Doporučují se i kognitivně-behaviorální strategie cílené na pacienty, jež mají nemocným usnadnit dosažení změn v životosprávě a získání praxe v péči o vlastní zdraví.

- Lze očekávat, že kognitivně-behaviorální strategie cílené na pacienty v kombinaci se zjednodušením dávkovacích schémat zlepší adherenci k farmakoterapii.

- Chceme-li u nemocných podpořit změnu životosprávy a péči o vlastní zdraví, měli bychom zvážit uplatnění ultidisciplinárních týmů a programů vedených zdravotními sestrami.

Více informací naleznete na internetových stránkách www.escardio.org/guidelines