Léčba statiny u pacientů s akutním koronárním syndromem

SOUHRN

Toto sdělení informuje o základních pravidlech a praktickém přístupu k optimální léčbě statiny z hlediska dávky v případě akutního koronárního syndromu s ohledem na specifika u vybraných skupin pacientů a lékových interakcí. (Kap Kardiol 2013; 5: 101–102)

KLÍČOVÁ SLOVA

? akutní koronární syndrom ? statiny ? dávkování ? specifické skupiny pacientů

Léčba statiny u pacientů po prodělaném akutním koronárním syndromu (AKS) významně snižuje riziko dalších kardiovaskulárních příhod. Je velmi pravděpodobné, že včasné zahájení léčby vyššími dávkami statinů za přispění pleiotropních účinků snižuje riziko více, než když je léčba zahájena s delším časovým odstupem a nižšími dávkami. Riziko závažnějších nežádoucích účinků při léčbě statiny i ve vyšších dávkách je přitom velmi nízké. Časné nasazení statinu je proto u pacientů s AKS nedílnou součástí léčby. Cílem tohoto textu je poskytnout jednoduchý a praktický návod pro použití statinů u pacientů s AKS, respektive apelovat na včasné podání dostatečně vysokých dávek. Návod vychází z posledních doporučení evropských odborných společností z roku 2011, podrobněji však rozvádí některé praktické aspekty. V příloze jsou rozvedeny některé důležité body, o které se tento návod opírá.

Hlavní zásady a doporučení

U každého nemocného s AKS by měla být zahájena léčba statinem v nepřítomnosti kontraindikací již první den hospitalizace. Nejlepší výsledky ze studií zabývajících se AKS jsou dostupné pro 80 mg atorvastinu. Z hlediska prosté hypolipidemické účinnosti lze považovat za srovnatelnou alternativu 40 mg rosuvastatinu. Vyšetření lipidů v krvi při přijetí k hospitalizaci není pro rozhodování o léčbě statiny podstatné, je však užitečné jako základ pro další hodnocení účinnosti léčby.

Léčba statiny u pacientů, kteří je dosud neužívali. Zahájit léčbu atorvastatinem v dávce 80 mg (eventuálně rosuvastatinem v dávce 40 mg), pokud možno již první den hospitalizace. Nižší dávky nebo jiný druh statinu volíme především u pacientů se zvýšeným rizikem rozvoje nežádoucích účinků. Pozor na nejčastější lékové interakce: verapamil, fibráty, makrolidová antibiotika, cyklosporin – zde je také nutné zvolit nižší dávku statinu! Podrobněji viz kapitola „Speciální situace“.

Léčba statiny u pacientů, kteří je již užívají v době rozvoje AKS. Zavedenou léčbu neměníme, pokud je hypolipidemický účinek dostatečný (nebo dokud výsledky vyšetření lipidů nejsou k dispozici). Při nedostatečném účinku je potřeba zvýšit dávku nebo nahradit užívaný lék účinnějším statinem v doporučované dávce. Nezná-li pacient název užívaného statinu, řídí se léčba stejnými zásadami jako u pacientů, kteří statin dosud neužívali.

Doporučení další léčby po propuštění. Zajistit léčbu dyslipidémie po propuštění je stejně důležité jako léčba za hospitalizace. Je proto nezbytné uvést v propouštěcí zprávě konkrétní cíl léčby: cílovou koncentraci LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l. Dále se musí pacientovi zdůraznit nutnost dalšího sledování.

Speciální situace

Pacienti s vyšší pravděpodobností nežádoucích účinků. Do této skupiny patří pacienti s vážnějším jaterním poškozením (jaterní testy v předchorobí nad trojnásobkem referenčních hodnot), pacienti užívající verapamil, imunosupresivní terapii (transplantovaní), makrolidová antibiotika, jiná hypolipemika (fibráty, niacin), pacienti s terminálním renálním selháním a zároveň polypragmazií, pacienti s nedostatečně substituovanou hypotyreózou, starší pacienti (nad 80 let, s přihlédnutím k biologickému věku) a pacienti, především ženy, drobnější postavy (hmotnost < 60 kg). Zde léčbu zahajujeme nižší dávkou atorvastatinu, simvastatinu a rosuvastatinu nebo jakoukoli dávkou fluvastatinu nebo pravastatinu. Upřednostnění fluvastatinu a pravastatinu zvažujeme u pacientů užívajících větší množství dalších léků (> 6), a tedy s vyšším rizikem interakcí.

Pacienti s anamnézou lehčí myopatie po statinech. Pokud má pacient v anamnéze lehčí formu myopatie po některém konkrétním statinu, upřednostníme jiný statin a léčbu zahájíme nejnižší dostupnou dávkou. Neví-li pacient, který statin obtíže způsobil, je vhodnější se zahájením léčby vyčkat a zjistit tuto informaci od praktického lékaře (nebo příslušného ambulantního specialisty). Nelze-li potřebný údaj za hospitalizace zjistit, zahájíme léčbu přednostně fluvastatinem či pravastatinem. Léčbu statiny nezahajujeme, je-li koncentrace LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l, ale to je velmi vzácná situace a v prvním dni hospitalizace často ani nebude hodnota LDL nalačno známa. Dále léčbu nezahajujeme u pacientů s předpokládanou délkou života kratší než šest měsíců (nejčastěji jde o terminální fázi srdečního selhání nebo generalizované nádorové onemocnění) nebo při anamnéze závažné myopatie v důsledku užívání statinu vyžadující v minulosti hospitalizaci/hemodialýzu. Vyšetření koncentrace lipidů v krvi je užitečné jako základ pro další hodnocení účinnosti léčby. Je však nutno vzít v úvahu, že AKS (stejně jako jiná těžší celková onemocnění) ovlivňují koncentraci celkového a LDL cholesterolu. Vyšetření je proto nutno provést nejpozději do 24 hodin po vzniku AKS, pozdější vyšetření může poskytnout falešně nízké hodnoty. V nezbytném případě lze vyšetření provést, i když pacient není nalačno – v této situaci lze bez zkreslení hodnotit alespoň koncentrace celkového a HDL cholesterolu.

Změna zavedené léčby statiny za jiný přípravek. Obzvláště důležité je ověřit, že pacient v minulosti neměl intoleranci účinnějšího statinu. Především za hospitalizace léčbu neměníme, pokud měl pacient v anamnéze lehčí formu myopatie po jakémkoli konkrétním statinu a nyní užívá jiný statin, který toleruje bez obtíží! Léčba statiny po ukončení hospitalizace se řídí doporučeními pro léčbu dyslipidémií a přesahuje rámec tohoto textu. Případnou úpravu dávek statinu nebo změnu přípravku podle aktuálních hodnot lipidového spektra a bezpečnostních laboratorních ukazatelů ponecháme následným ambulantním kontrolám. Zcela zásadní je však do propouštěcí zprávy uvést cílovou koncentraci LDL cholesterolu, která je pro pacienty v sekundární prevenci nižší než 1,8 mmol/l. Zvláště u pacientů, u nichž je AKS první manifestací kardiovaskulárního onemocnění, je nutno zdůraznit, že se posouvají z nižších rizikových kategorií do kategorie nejvyššího rizika, a jejich cílové hodnoty LDL cholesterolu se proto nadále zpřísňují. Z hlediska prevence myopatie vyvolané podáváním statinů je nejdůležitější kromě laboratorních kontrol (vyšetření CK) poučit pacienta, aby při nově vzniklých silnějších bolestech svalů neprodleně kontaktoval svého lékaře.

Toto společné stanovisko České společnosti pro aterosklerózu, Pracovní skupiny akutní kardiologie ČKS a Pracovnej skupiny akútnej kardiológie SKS bylo publikováno též v Intervenční a akutní kardiologii 2012;11:89–90.

LITERATURA

1. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2011;32:1769–1818.

2. De Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307–1316.

3. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285: 1711–1718.

4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495–1504.

5. Briel M, Vale N, Schwartz GG, et al. Updated evidence on early statin therapy for acute coronary syndromes: Meta-analysis of 18 randomized trials involving over 14,000 patients. Int J Cardiol 2011;158: 93–100.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Jan Piťha, CSc., Laboratoř pro výzkum aterosklerózy, Centrum experimentální medicíny, IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21, Praha 4, e-mail: jan.pitha@ikem.cz