Jak interpretovat 24hodinové monitorování krevního tlaku

Hypertenze je díky své vysoké prevalenci v populaci nejčastějším chronickým onemocněním, se kterým se ve své ordinaci setkává praktický lékař. Krevní tlak, který měříme v ordinaci, event. v nemocničním zařízení, označujeme jako kasuální nebo příležitostný tlak.

Krevní tlak je charakterizován velkou spontánní variabilitou jak během 24 hodin, tak i mezi jednotlivými dny, měsíci a ročními obdobími. Diagnóza hypertenze musí být proto postavena na opakovaných měřeních krevního tlaku, která jsou provedena při různých příležitostech v určitém časovém období. Obecně by podkladem pro diagnózu hypertenze měla být minimálně dvě měření při dvou až třech návštěvách.¹

Kasuální tlak bývá obvykle vyšší než hodnoty krevního tlaku naměřené mimo ordinaci lékaře a neodráží tedy nutně pacientův obvyklý průměrný tlak. Kasuální krevní tlak také neposkytuje informace o hodnotách tlaku během obvyklých denních aktivit a během spánku. Proto doporučujeme měřit krevní tlak v domácím prostředí, kdy si měření provádí pacient sám nebo jeho rodinní příslušníci, nebo provádíme automatické monitorování hodnot krevního tlaku po dobu 24 hodin (tzv. ambulantní 24hodinové monitorování krevního tlaku).

Při 24hodinovém monitorování krevního tlaku je vlastní měření prováděno oscilometrickou nebo auskultační metodou. Pacient má po dobu 24 hodin připevněn monitorovací systém (podobný Holterovu monitorování EKG), jehož součástí je manžeta připevněná na paži, spojená s kompresorem. Nafukování manžety se obvykle provádí v 15–30minutových intervalech v denní době a ve 30minutových intervalech v noční době (lze libovolně naprogramovat). Intervaly v noční době jsou záměrně delší, aby se minimalizovala interference měření se spánkem pacienta. Šířka použité manžety by měla odpovídat obvodu paže nemocného (při obvodu paže > 32 cm nutno použít velkou manžetu)! Manžetu obvykle připevňujeme na nedominantní paži.

Na začátku 24hodinového monitorování krevního tlaku je třeba provést porovnání s hodnotami kasuálního tlaku získanými auskultační metodou rtuťovým tonometrem. Jednotlivá měření při 24hodinovém monitorování krevního tlaku jsou ukládána do paměti přístroje a po skončení monitorování je pomocí počítače a příslušného programu provedeno vyhodnocení.

Měly by se používat přístroje, které byly validizovány podle standardních mezinárodních protokolů. Aktualizované informace jsou k dispozici na www.doubleducational.org.

Podle našich posledních doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze² je vhodné provádět ambulantní monitorování krevního tlaku po dobu 24 nebo 48 hodin za těchto situací:

- zvýšená variabilita krevního tlaku,

- diskrepance mezi krevním tlakem v domácích podmínkách a ve zdravotnickém zařízení (fenomén bílého pláště a maskovaná hypertenze: vyšší krevní tlak v domácích podmínkách a normální hodnoty krevního tlaku u lékaře),

- rezistence hypertenze k léčbě,

- podezření na epizody hypotenze (zejména u starších osob a diabetiků),

- zvýšení krevního tlaku v těhotenství a podezření na eklampsii.

Nejčastěji se jako normální krevní tlak při ambulantním monitorování udává 24hodinový průměr < 130/80 mm Hg, denní průměr < 135/85 mm Hg a noční průměrný krevní tlak < 120/70 mm Hg (tab. 1).

Vyhodnocení 24hodinového monitorování krevního tlaku (TK) provádějí moderní přístroje automaticky, výtisk z počítače by měl být vždy opatřen komentářem hodnotícího lékaře.

Doporučuji věnovat pozornost těmto údajům:

- datum a hodina zahájení měření,
- datum a hodina ukončení měření,
- celková doba monitorování TK (počet hodin),
- počet měření,
- procento úspěšných měření.

Souhrn výsledků:

- průměrný systolický TK
- průměrný diastolický TK
- průměrný střední TK
- průměrná tepová frekvence

Kromě průměrných hodnot výše uvedených parametrů jsou uváděny i hodnoty minimální, maximální a standardní odchylka.

Výše uvedené parametry jsou udávány zvlášť pro celou dobu monitorování (24 hodin), denní dobu (na našem pracovišti standardně definováno 6:00–22:00 h) a noční dobu (na našem pracovišti standardně definováno 22:00–6:00 h).

Kvalitnější programy pro vyhodnocení 24hodinového monitorování krevního tlaku uvádějí kromě naměřených hodnot TK také hodinové průměry, které se často objevují i v grafické podobě.

Příklad 1

Pětačtyřicetiletý učitel odborných předmětů na střední škole je v našem sledování pro dyslipidémii od roku 1995. Hodnoty kasuálního TK jsou v mezích normy, při plánované kontrole v září 2000 diastolický TK opakovaně 90–96 mm Hg, systolický TK 126–136 mm Hg.

Provedeno 24hodinové monitorování TK (viz obr. 1):

- celková doba monitorování: 24 hodin
- počet měření: 81
- procento úspěšných měření: 100

Souhrn výsledků:

- průměrný TK během 24 hodin: 125/85 mm Hg
- průměrný TK v denní době: 128/88 mm Hg
- průměrný TK v noční době: 110/70 mm Hg

Komentář k obrázku
Hodnoty systolického krevního tlaku (STK) se po dobu 24 hodin pohybují v normálním rozmezí. Diastolický krevní tlak (DTK) dosahuje lehce vyšších hodnot v denní době a v důsledku toho i hraniční hodnoty v průběhu 24 hodin. Je patrný pokles STK i DTK v noční době, tj. zachovaná cirkadiánní variabilita.

Celkové doporučení
Vzhledem k nízkému celkovému kardiovaskulárnímu riziku i nadále zatím bez antihypertenzní terapie, doporučuji dodržování režimových opatření, zejména redukci hmotnosti (BMI 29,9 kg/m²).

Příklad 2

Dvaačtyřicetiletý muž, původem z Izraele, u kterého byla v 18 letech zjištěna smíšená dyslipidémie, se obrátil na naše pracoviště se žádostí o sledování. Při vstupním vyšetření byly naměřeny hodnoty TK 130–140/94–100 mm Hg. Nemocnému byla doporučena redukce hmotnosti (110,4 kg, 181 cm; BMI 33,7 kg/m²). Při kontrolním vyšetření s odstupem tří měsíců byl zjištěn nárůst hmotnosti 3,8 kg a hodnoty TK opakovaně 150–152/100–112 mm Hg.

Před zahájením antihypertenzní léčby doporučeno provedení 24hodinového monitorování TK (viz obr. 2):

- celková doba monitorování: 24 hodin
- počet měření: 78
- procento úspěšných měření: 95

Souhrn výsledků:

- průměrný TK během 24 hodin: 161/107 mm Hg
- průměrný TK v denní době: 164/108 mm Hg
- průměrný TK v noční době: 151/104 mm Hg

Komentář k obrázku
Po celou dobu monitorování zjištěny vysoké hodnoty STK i DTK s chybějícím poklesem hodnot v nočních hodinách (nemocný uvedl, že jej monitorování TK výrazně obtěžovalo). Výrazný vzestup hodnot mezi 19. a 20. hodinou, kdy začal sledovat na zahraničním TV kanálu napínavý zápas v košíkové, vzestup hodnot po celou dobu sledování, tj. téměř čtyři hodiny.

Celkové doporučení
Čtyřiadvacetihodinové monitorování TK potvrzuje závažnou hypertenzi s jednoznačnou indikací zahájení antihypertenzní léčby.

Příklad 3

Šestašedesátiletá nemocná, která je v našem sledování pro hypertenzi a dyslipidémii od roku 2001. Kasuální tlaky opakovaně vykazovaly lehce vyšší hodnotu systolického TK (144–146 mm Hg), proto bylo před eventuálním zvýšením medikace doporučeno 24hodinové monitorování TK (viz obr. 3):

- celková doba monitorování: 24 hodin
- počet měření: 69
- procento úspěšných měření: 90

Souhrn výsledků:

- průměrný TK během 24 hodin: 126/58 mm Hg
- průměrný TK v denní době: 129/60 mm Hg
- průměrný TK v noční době: 108/46 mm Hg

Komentář k obrázku
Lehce vyšší hodnoty TK na začátku monitorování (cesta městskou hromadnou dopravou), jinak hodnoty TK v uspokojivých mezích. Zachovaná cirkadiánní variabilita. V noci měření opakovaně přerušeno (v.s. v důsledku zalomení hadičky kompresoru).

Celkové doporučení
Čtyřiadvacetihodinové monitorování TK potvrzuje „white coat effect“. Doporučuji pokračovat ve stávající medikaci.

LITERATURA