Současné možnosti použití mechanických srdečních podpor v léčbě terminálního srdečního selhání
SOUHRN
Mechanické srdeční podpory jsou v současnosti jednou z nejdynamičtěji se rozvíjejících oblastí moderní kardiologie a kardiochirurgie. V rámci programu transplantace srdce se staly zcela integrální a vysoce efektivní metodou umožňující přemostění kriticky selhávajících pacientů do doby získání vhodného dárcovského orgánu. Technologické inovace rozšiřují možnosti jejich využití i do nových indikačních skupin, zásadní posun nastává i z hlediska spolehlivosti jejich použití v řádu mnoha let. Miniaturizace spojená s možností jejich implantace do těla nemocného a jednoduchost z hlediska ovládání pacientem vytvořily předpoklady pro již dominantně ambulantní sledování nemocných. Ve sdělení je v širším kontextu představena klasifikace systémů se zaměřením na jejich vhodnou volbu v rámci přehledu indikací a kontraindikací, zároveň jsou popsány nejčastější komplikace. Pozornost je věnována aspektům časné pooperační péče i dlouhodobého ambulantního sledování. V závěrečné části jsou prezentovány dosavadní zkušenosti pracoviště autora s aktuálně používanými systémy. (Kap Kardiol 2013; 5: 134–140)
KLÍČOVÁ SLOVA
? mechanická srdeční podpora ? transplantace srdce ? srdeční selhání
Úvod
Chronické srdeční selhání je onemocnění se stále narůstající incidencí, které je spojeno s celou řadou medicínských, ale i socioekonomických důsledků. V evropské populaci postihuje 1–2 % populace.1 Kromě demografických faktorů lze tento trend přičítat i významnému pokroku na poli kardiologie a kardiochirurgie v posledních desetiletích, který vytvořil předpoklad pro to, že více nemocných dospěje do stadia chronického selhání.
Transplantace srdce je etablovaný a účinný typ terapie s doložitelným zásadním přínosem pro prognózu nemocných. Počty transplantací jsou limitovány nabídkou vhodných dárců. S tím ostře kontrastuje zmiňovaný setrvalý vzestup nemocných vyžadujících tuto terapii. Důsledkem je prodlužující se doba na čekací listině a s ní spojená morbidita i mortalita. Navíc je zřejmé, že z pohledu každého konkrétního pacienta je prakticky nepředvídatelné načasování dosažitelnosti orgánu. Tudíž každé akutní zhoršení hemodynamického stavu u pacienta zařazeného na čekací listině může mít fatální důsledek, že se svého dárce nedočká.
Tato východiska vedla v posledních dvou desetiletích k významnému rozvoji konceptu mechanických srdečních podpor (MSP), které umožňují znovuobnovení adekvátních hemodynamických parametrů a orgánové perfuze u kriticky kardiálně selhávajících pacientů s nepříznivou prognózou dožití se transplantace.
V zahraničí je tato metoda akceptována a nezřídka využívána již i nad rámec doplňku transplantačního programu jako permanentní řešení u těch nemocných, kteří již nesplňují kritéria pro transplantaci srdce. Na opačné straně spektra je neméně významná jejich pozice i v rámci řešení akutních kritických oběhových komplikací, kdy se využívají dedikované krátkodobé systémy. Zde se částečně překrývají s transvazálně zaváděnými systémy, z nichž nejrozšířenější je ECMO (extracorporeal membrane oxygenation). Vzhledem k omezenému formátu sdělení nebudou transvazální systémy dále diskutovány a text se zaměří pouze na chirurgicky zaváděné varianty.
Historický přehled
Priorita implantace první experimentální srdeční náhrady na zvířecím modelu patří T. Akutsuovi a W. Kolffovi, kteří tento výkon provedli již v roce 1957. Další rozvoj je úzce spjat s Houstonem v USA, kde Denton A. Cooley voperoval v roce 1969 srdeční náhradu vyvinutou DeBakeyem a Liottou pacientovi neodpojitelnému od mimotělního oběhu po resekci aneurysmatu levé komory. Pacient byl následně po 64 hodinách úspěšně transplantován. Během sedmdesátých let minulého století k rozvoji této technologie zásadně přispěli Jarvik, Kolff a Olsen první dlouhodobou srdeční náhradou Jarvik-7.
V historickém přehledu nelze pominout dlouhou tradici vývoje umělých srdečních podpůrných systémů v Československu, který započal již v 60. letech minulého století. Průkopnické experimenty brněnské skupiny prof. MUDr. Jaromíra Vašků, DrSc., sklízely ve své době značný mezinárodní ohlas.2 Za dobu více než 30 let byla v Brně vyvinuta celá řada originálních zařízení sloužících pro podporu srdeční činnosti, včetně 12 prototypů umělého srdce, které byly implantovány více než stovce experimentálních zvířat s nejdelším přežitím 314 dnů, což byl v té době evropský rekord.
Definice a klasifikace systémů
Mechanické srdeční podpory můžeme definovat jako mechanická čerpadla krve, která jsou schopna u pacientů s pokročilým, život ohrožujícím srdečním selháním převzít přečerpávací funkci části nebo celého srdce v krevním oběhu s cílem obnovení dostatečného srdečního výdeje a orgánové perfuze. Pro další klasifikaci použijeme následující kritéria:
Srdeční podpora vs. srdeční náhrada
Systémy mohou být použity jako mechanické srdeční podpory, a to činnosti levé komory (LVAD – left ventricular assist device), pravé komory (RVAD – right ventricular assist device) nebo pro podporu obou srdečních oddílů (BIVAD – biventricular assist device). V těchto případech je systém umístěn paralelně se srdečními oddíly, s nimiž je spojen pomocí vtokových a výtokových kanyl. Ty jsou při LVAD nejčastěji zavedeny do hrotu levé komory (alternativně levé síně) a do vzestupné aorty; při použití jako RVAD pak do pravé síně a plicnice.
Výrazně méně používanou alternativou jsou celkové srdeční náhrady (TAH – total artificial heart), tedy ortotopicky umístěné systémy, které nahrazují explantované srdce a jsou přímo našity po snesení srdečních komor na centrální struktury srdce v oblasti atrioventrikulárních anulů a výtokové kanyly end-to-end na aortu a plicnici.
Umístění čerpadla mechanické srdeční podpory
Z pohledu umístění hnací komponenty MSP rozeznáváme systémy parakorporální, kdy je čerpadlo umístěno vně těla pacienta a se srdečními oddíly je spojeno transkutánně zavedenými kanylami3 (obr. 1). Druhou, v současnosti již převažující skupinou jsou implantabilní MSP, zavedené uvnitř těla pacienta, a to nejčastěji preperitoneálně nebo intraperikardiálně (obr. 2). Zásadním přínosem trendu maximální implantability MSP je zmenšení rizika infekce, zvýšení komfortu pacienta, vysoká pravděpodobnost propuštění do domácího ošetřování, snížení nároků na rehospitalizaci a nezřídka i opětovné zapojení nemocných do aktivního pracovního procesu.
Charakter generovaného krevního průtoku
V neposlední řadě se můžeme zaměřit i na hodnocení jednotlivých systémů z hlediska charakteru průtoku generovaného přístrojem, kde rozeznáváme systémy pulsatilní a čerpadla generující kontinuální krevní průtok, který organismus překvapivě taktéž výborně toleruje. Pulsatilní mechanické srdeční podpory jsou založeny na principu rigidního rezervoáru s vakem a pohyblivou membránou poháněnou pneumaticky nebo elektromechanicky; jednosměrný průtok krve komorou zajišťují mechanické nebo biologické srdeční chlopně (obr. 3).
Kontinuální krevní průtok je generován vysokofrekvenční rotační mikroturbínou, tzv. axiálními systémy (MSP II. generace) (obr. 4) nebo přístroji pracujícími na bázi hydrodynamicky či magneticky levitované centrifugální planární turbíny (MSP III. generace) (obr. 5).
Předpokládaná doba srdeční podpory
Z hlediska délky trvání srdeční podpory dělíme systémy na krátkodobé4 (maximálně 14–30 dnů), střednědobé (1–6 měsíců) a dále pak mechanické srdeční podpory dlouhodobé, které mohou sloužit pro srdeční podporu i v horizontu mnoha let. V tomto případě jde vždy o implantabilní systémy.
Klasifikace terapeutického použití
Přemostění k rozhodnutí (bridge-to-decision)
V souladu se zlepšující se úspěšností terapie pomocí dlouhodobých MSP a zároveň jejich nezanedbatelnou finanční náročností je stále větší důraz kladen na správnou indikaci jejich použití. U pacientů v kritickém oběhovém stavu je vzhledem k často prodělané resuscitaci a časovému faktoru nesnadné objektivní zhodnocení reverzibility orgánových funkcí, neurologického a infekčního stavu. V těchto případech je stále častěji praktikován koncept tzv. bridge-to-decision, tedy napojení pacienta na méně invazivní a ekonomicky dostupnější systémy krátkodobé srdeční podpory, které jsou schopny na období cca 2–4 týdnů stabilizovat oběhové parametry, a ozřejmit tak komplexně celkový stav pacienta.
V případě příznivého vývoje celkového stavu při absenci známek zotavení srdeční funkce je pak dalším logickým krokem konverze na dlouhodobou mechanickou srdeční podporu. Pro tuto strategii pak užíváme označení tzv. bridge-to-bridge.
Přemostění ke kandidátství transplantace srdce (bridge-to-candidacy)
Farmakologicky refrakterní sekundární plicní hypertenze byla historicky považována za absolutní kontraindikaci zařazení pacienta na čekací listinu k transplantaci srdce vzhledem k prokázanému riziku pravostranného selhání štěpu. V případě této kontraindikace ortotopické transplantace srdce přichází v úvahu heterotopická transplantace srdce nebo transplantace bloku srdce a plic, jejichž výsledky přežívání jsou však výrazně horší. V případě volby druhé varianty pak vyvstává i otázka racionální alokace plicního štěpu.
Tato východiska si vynutila hledání alternativního terapeutického přístupu. V literatuře i praxi je dokumentován účinek MSP na reverzibilitu organické složky plicní hypertenze na podkladě levostranného srdečního selhání po „unloadingu“ levé komory. Během několika měsíců dochází k poklesu plicní rezistence k hodnotám, které umožňují následné zařazení pacienta na čekací listinu.
Přemostění k transplantaci srdce (bridge-to-transplant)
V současné době v našich podmínkách převažuje využití systémů mechanické srdeční podpory v indikaci bridge-to-transplant. Pacienti, u nichž je zvažována implantace v této indikaci, musejí splňovat obecná kritéria pro transplantaci srdce. Po stabilizaci hemodynamiky, orgánových funkcí a při absenci známek neurologického deficitu a infekce je pacient zařazen na čekací listinu pro transplantaci srdce. Podle celkového stavu a typu použité MSP je zvažováno propuštění do domácího ošetřování. Současná průměrná čekací doba na transplantaci přirozeně vyžaduje v maximální možné míře použití dlouhodobých implantabilních podpor.
Úspěšnost přemostění k transplantaci srdce se ve většině publikovaných studií pohybuje v rozmezí 60–90 %.5,6 Výsledky samotné transplantace jsou často již srovnatelné s úspěšností transplantace bez předchozího použití MSP, četné publikace včetně našich výsledků uvádějí i vyšší úspěšnost transplantace z MSP vzhledem k lepšímu celkovému stavu, ve kterém pacienti vstupují do operačního výkonu.
Přemostění k zotavení srdce (bridge-to-recovery)
Mechanické srdeční podpory skýtají velký potenciál na reparaci myokardiální struktury a srdeční funkce po mechanickém „unloadingu“. Tento fenomén lze vysledovat u případů akutního srdečního selhání, kdy po odeznění akutního inzultu dochází k poměrně časné reparaci srdeční funkce, např. u akutních forem ischémie, myokarditid nebo selhání štěpu po transplantaci. V těchto případech volíme většinou krátkodobou srdeční podporu.
Odlišná je klinická realita u použití dlouhodobých MSP, kde mezinárodní registry dokládají explantaci srdeční podpory pouze u 1 % případů. Nicméně není možné v této souvislosti přehlédnout popisovaný efekt dlouhodobého uzdravení, k němuž dochází i u kardiálních diagnóz, které byly v minulosti považovány za terminální, a tedy bez možnosti reverzních reparačních změn. U řady tzv. neischemických kardiomyopatií je popisována možnost explantace systému následující po periodě dlouhodobé podpory, často i se setrvalým funkčním uzdravením.
Permanentní terapie (destination therapy)
Dle registru ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplant) se celosvětově počet provedených transplantací pohybuje od začátku tisíciletí pod hranicí 4 000 výkonů ročně.6 Dostupnost transplantace tedy prudce kontrastuje s počtem pacientů, kteří se i přes adekvátní konzervativní léčbu přesouvají do terminálního stadia srdečního selhání (jen v USA 150 000 nemocných/rok).
Na základě klinického úspěchu novějších generací mechanických srdečních podpor na začátku minulé dekády došlo k expanzi této terapie i směrem k nemocným, kteří z různých důvodů nesplňují kritéria pro zařazení k transplantaci srdce. Nejčastějším vylučujícím kritériem pro zařazení je věk nemocného a dále pak řada nevratných patologií typu hepatitidy, diabetes mellitus s těžkými orgánovými komplikacemi, periferní cévní postižení nebo nedostatečný časový interval remise vyléčené malignity pro možnost nasazení imunosuprese po transplantaci.
Progresivně se zlepšující úspěšnost vytvořila z této indikace nejrychleji expandující terapeutickou podskupinu. Data z USA potvrzují, že již na konci roku 2010 protnula její křivka implantací počty MSP implantovaných ve skupině přemostění k transplantaci a tento trend dále postupně narůstá. V tuzemských podmínkách není vzhledem k restrikci úhrady ze zdravotního pojištění šířeji aplikována. Poznamenejme, že u tohoto typu léčby se z podstaty předpokládané délky použití v řádu mnoha let jedná vždy o implantabilní varianty.
Indikace a kontraindikace MSP
Indikační kritéria
Pro dosažení dobrých výsledků má zásadní význam správná a přesná indikace implantace. Mezi obecně přijímaná kritéria patří hodnota CI < 2,0 l/min/m2, hodnota systolického TK < 90 mm Hg při adekvátní volumoterapii a inotropní podpoře. Mimořádně významné je zachycení počátečních fází multiorgánového selhání, které je nepochybnou indikací k použití MSP. V praxi je nezbytný komplexní pohled z hlediska načasování, více než dosažení všech arbitrárních hodnot je podstatný trend klinického stavu. U chronicky adaptovaného pacienta může být CI 2,0 l/min/m2 dostatečný, u jedince s akutní deteriorací naopak může vést k rozvoji fatálního hemodynamického a multiorgánového selhání.
Aktuální doporučení European Society of Cardiology7 pro indikaci dlouhodobých mechanických srdečních podpor shrnují tab. 1 a 2.
Kontraindikační kritéria
Kontraindikace shrnuté v tab. 3 a 4 jsou platné pro střednědobé a dlouhodobé MSP v rámci indikace bridge-to-transplant. V indikaci permanentní terapie však nemusejí být některé parametry, např. interval remise malignity, striktně dodrženy. Stejně tak i další kritéria, např. nejasný neurologický a infekční status pacienta, mohou být naopak vodítkem pro použití dočasných krátkodobých srdečních podpor ve smyslu indikace bridge-to-decision.
Funkčně-klinická klasifikace pokročilosti selhání
Pro kvalifikovanou indikaci MSP a porovnávání úspěšnosti terapie bylo nutno vytvořit unifikovanou klasifikaci, která by podrobněji charakterizovala míru pokročilosti terminálního selhání. Stávající klasifikace NYHA se ukázala v tomto kontextu jako příliš hrubá a nereflektující přiměřeně kombinaci funkčních a klinicko-terapeutických proměnných. V rámci uvedení severoamerického registru dlouhodobých mechanických srdečních podpor INTERMACS (The Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) bylo vydefinováno sedm klinických profilů (tab. 5). Získávaná data reflektují nejen analýzu výsledků a komplikací jednotlivých profilů, ale i trendy indikačního načasování.
Komplikace terapie
Kritický stav implantovaných pacientů, komplexnost technologie mechanických srdečních podpor i rozsah tělu cizorodého materiálu vřazeného do krevního oběhu přirozeně mohou vést ke vzniku nejrůznějších komplikací v časné i pozdní fázi mechanické srdeční podpory.
Krvácení
Nemocní vstupují do implantačního výkonu ve velké převaze v počínajícím nebo již plně rozvinutém multiorgánovém selhání, které se manifestuje i koagulopatií při jaterní hypoperfuzi a kongesci. Porucha srážlivosti je dále zhoršována trombocytopatií vyvolanou mimotělním oběhem. Výsledkem je nezřídka až katastrofické difuzní krvácení v časném pooperačním období. Zásadní roli při zvládnutí těchto stavů hraje spolu se striktní chirurgickou hemostázou agresivní suplementace koagulačních faktorů a krevních derivátů.
Riziko krvácení při dlouhodobé mechanické srdeční podpoře je akcentováno nezbytnou antikoagulační terapií, kterou v různé intenzitě vyžadují všechny systémy, obzvláště obávanou komplikací jsou hemoragické cévní mozkové příhody (CMP).
Neurologické a tromboembolické komplikace
Potenciálním rizikem při implantaci MSP je vzduchová embolie do cerebrálního povodí při nedostatečném odvzdušnění systému a levostranných srdečních oddílů.
Rozsáhlý umělý povrch MSP, který je v trvalém přímém kontaktu s krví, je ze své podstaty trombogenní. Riziko devastujících tromboembolických komplikací, zejména ischemických CMP, si vyžaduje optimalizaci antikoagulačních režimů a jejich monitorace. Publikované incidence těchto komplikací výrazně souvisí s konceptem a konstrukčními parametry jednotlivých druhů MSP, a proto jsou jedním ze zásadních vodítek pro výběr vhodného typu pro klinické použití.
Při vývoji MSP je proto kladen zásadní důraz na použití co nejméně trombogenních materiálů, optimálně umožňujících formaci neoendotelu, a dále pak na minimalizaci turbulentního typu proudění a třecích sil pohyblivých částí.
Infekce
Při zvažování zavedení MSP je zásadní pečlivé posouzení infekčního stavu pacientů, kteří jsou výrazně imunokompromitováni při manifestním syndromu nízkého srdečního výdeje a s ním spojeným katabolickým stavem, přítomností četných invazivních vstupů a často prolongovanou umělou plicní ventilací. Za kontraindikaci výkonu je považována infekce kauzálně nekontrolovaná antibiotiky. S ohledem na typickou alteraci hodnot C-reaktivního proteinu při manifestním srdečním selhání slouží jako marker s vyšší vypovídací hodnotou kvantifikace prokalcitoninu. V perioperačním období je nezbytná širokospektrá antibiotická profylaxe, obvykle do doby odstranění drénů a invazivních vstupů. V dalším období jsou antibiotika nasazována pouze v případě aktivní infekce nebo závažných mikrobiologických nálezů. Vzhledem k rizikům spojených s rozsahem tělu cizorodého implantovaného materiálu je nezbytný proaktivní přístup s agresivním dávkovacím režimem. Z chirurgického hlediska je klíčová soustavná péče o transkutánně zaváděné kabely nebo kanyly MSP.
Mechanické selhání MSP
Mechanické selhání se v omezené míře vyskytuje i u těchto sofistikovaných přístrojů, pro pulsatilní MSP s biologickými chlopněmi je typická jejich degenerace, u elektromechanických systémů dochází k opotřebování ložisek solenoidních prvků. U modernějších systémů s kontinuálním průtokem je výskyt technického selhání zanedbatelný.
Hemolýza
Určitý stupeň hemolýzy je společným jmenovatelem u všech typů MSP, méně je vyjádřen u pulsatilních typů podpor. U naprosté většiny komerčně dostupných systémů se projevuje pouze subklinicky.
Imunologická senzitizace
Hlavním stimulem pro vzestup panelu reaktivních protilátek je množství podaných krevních derivátů v časném perioperačním období, které je vynuceno nutností normalizace výše diskutovaných koagulopatií. Při krevních převodech se proto standardně používají leukocytární filtry a leukocytární deplece. Široce diskutován je i podíl aktivace smáčivým povrchem MSP. Senzitizace se vyskytuje u 30–65 % nemocných a kulminuje mezi 4.–6. týdnem po implantaci, což si vyžaduje prospektivní cross-match před případnou transplantací, a dále pak úvahu o volbě agresivnějších imunosupresivních schémat.
Vybrané aspekty perioperační a dlouhodobé péče
Perioperační a časná péče
Příznivý výsledek implantace MSP lze zajistit pouze spoluprací širokého týmu specialistů, která začíná již správným načasováním indikace, implantací i perioperačním managementem. Ten je zaměřen mimo jiné na ochranu pravostranných srdečních oddílů, na korekci koagulačních parametrů a protekci perfuze jater a ledvin. Bezprostředně po implantaci jsou nemocní umístěni na oddělení intenzivní péče, postup je totožný jako pro jiné kardiochirurgické pacienty. Výjimku tvoří prodloužená kombinovaná antibiotická profylaxe, obvykle do doby odstranění drénů (4.– 6. pooperační den), v dalším období jsou antibiotika a antimykotika aplikována pouze v případě aktivní infekce nebo závažných kultivačních nálezů. Antikoagulační terapie je zahajována po dosažení kontroly krevních ztrát z perikardiálních drénů. První fázi zahajuje intravenózní kontinuální podávání heparinu (cílové aPTT 50–60 s), po obnovení perorálního příjmu jsou pacienti převáděni na léčbu warfarinem; na pracovišti autora jsou směrnice sníženy u systému HeartMate II na cílovou hodnotu INR 1,8–2,2.
Po vertikalizaci jsou pacienti překládáni na oddělení intermediární péče, kde pokračuje intenzivní rehabilitace a renutrice. Probíhá pravidelné sledování hodnot Quickova testu, zánětlivých markerů a převazy operačních ran a prostupů kanyl a kabelů systému. Trvalá antibiotická terapie není nutná, zásadní je ale přísné dodržování pravidel profylaxe infekční endokarditidy.
Dlouhodobá ambulantní péče
V případě příznivého průběhu rekonvalescence jsou pacienti s implantabilní dlouhodobou MSP propouštěni do domácího ošetřování. Nezbytné je důkladné proškolení pacienta a rodinných příslušníků i příslušného praktického lékaře k zajištění řádné monitorace antikoagulační terapie, převazů perkutánního kabelu i technického managementu periferních komponent. Pacienti jsou pak sledováni během pravidelných ambulantních kontrol v kardiocentru (interval 2–4 týdny) až do doby transplantace.
Není mnoho oblastí v dlouhodobém pooperačním sledování po kardiochirurgických výkonech, kde by měla její intenzita a kvalita tak zásadní vliv na dlouhodobé výsledky, jako u pacientů s mechanickou srdeční podporou.8
Interdisciplinární tým je tvořen kardiologem se specializací na srdeční selhání, který provádí kromě klinického funkčního hodnocení i echokardiografické hodnocení parametrů a související optimalizaci výkonu krevní pumpy. Nezastupitelná je i role tzv. „VAD koordinátora“, který je zodpovědný za logistickou organizaci kontrol, interakci s techniky ohledně materiálního zajištění (řídicí jednotky atd.) a obvykle i telemonitoring antikoagulační terapie.
Doménou kardiochirurgů je pak sledování raných komplikací, zejména pravidelné kontroly výstupu perkutánního kabelu a interakce s kardiologem při případné prioritizaci příjemce na čekací listině.
Výsledky terapie implantabilních dlouhodobých mechanických srdečních podpor v IKEM Praha
Indikační spektrum použití krátkodobých mechanických srdečních podpor je nesmírně široké, jejich podrobná analýza přesahuje prostorový rámec tohoto sdělení. V dalším textu budou proto prezentovány pouze výsledky implantabilních dlouhodobých mechanických srdečních podpor, které se v současnosti v Kardiocentru IKEM dominantně používají.
Soubor zahrnuje 118 nemocných, jimž byla implantována srdeční podpora HeartMate II. Základní demografické, etiologické, hemodynamické a kardiální parametry dokumentují tab. 6 a 7. Indikací implantace bylo přemostění k transplantaci u 98 pacientů (83 %) a přemostění ke kandidátství transplantace u 20 nemocných (17 %).
Chirurgická konverze z jiného předchozího typu mechanické srdeční podpory, tedy tzv. bridge-to-bridge, byla realizována ve 20 případech (16,9 %); Levitronix Centri- Mag ve 13 a ECMO v sedmi případech.
Kumulativní doba podpory dosáhla 83,1 roku, průměrná doba na LVAD 261 den (1–1 367). Nejčastější komplikace terapie jsou shrnuty v tab. 8.
Pozornost zasluhuje úspěšnost kombinace implantabilního LVAD s dočasnou krátkodobou mechanickou srdeční podporou (Levitronix CentriMag). Tabulka 8 dokumentuje tuto taktiku u 14 nemocných (11,8 %); 10 systémů bylo následně explantováno po 8 ± 4,8 dnech, dva pacienti byli na této konfiguraci transplantováni po 49 a 126 dnech, jeden zemřel. Poslední nemocný je aktuálně na kombinované MSP zařazen na čekací listině.
Průměrná doba napojení do transplantace dosáhla 266 dnů (medián 202 dny). Do současnosti bylo již transplantováno 65 pacientů (55 %), úspěšná explantace pro uzdravení srdce se setrvalým příznivým výsledkem proběhla u dvou nemocných (1,6 %), 29 nemocných (24,6 %) je aktuálně napojeno na LVAD; během terapie zemřelo 22 pacientů (18,6 %), nejčastějšími příčinami úmrtí byly sepse (50 %) a multiorgánové selhání (22,7 %).
Pravděpodobnost přežívání na LVAD po 6 a 12 měsících je 84 % a 79 %. Analyzovaný typ mechanické srdeční podpory se v Kardiocentru IKEM používá od roku 2007. První pacient přemostěný tímto systémem žije po transplantaci již šest a půl roku, podotkněme, že působí celou dobu ve svém původním zaměstnání. Úspěšnost přežívání v souboru po transplantaci srdce je velmi příznivá, pětileté přežívání dosahuje 84 %.
Literatura k dispozici u autora
ADRESA PRO KORESPONDENCI
MUDr. Ivan Netuka, Ph.D., Klinika kardiovaskulární chirurgie, IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4, e-mail: ivan.netuka@ikem.cz
zpět