Jak je důležitá compliance nemocného k léčbě

V kasuistice popisujeme případ pacientky s paroxysmální fibrilací síní, u které „optimální“ léčba podle doporučených postupů vedla k život ohrožujícím komplikacím. Sedmdesátiosmiletá nemocná byla přijata na naše oddělení pro oboustranné srdeční selhání se syndromem nízkého srdečního výdeje při farmakologicky navozené bradykardii.

Anamnéza

V předchorobí se pacientka roky léčila pro diabetes mellitus 2. typu (pouze na dietě), diabetickou dyslipidémii a arteriální hypertenzi. Tři roky před přijetím prodělala infarkt myokardu. Deset měsíců před přijetím byla hospitalizována pro plicní edém při těsné degenerativní aortální stenóze (plocha aortálního ústí 0,45 cm²) a paroxysmus flutteru síní blokovaný 2 : 1 s akcí komor 130/min. Byla u ní indikována a provedena náhrada aortální chlopně bioprotézou a dekalcifikace mitrální chlopně. Po výkonu bylo zahájeno podávání amiodaronu a antikoagulační terapie. Amiodaron i antikoagulační léčba byly vysazeny po třech měsících, kdy byla nemocná asymptomatická. Tři měsíce před přijetím na naše oddělení byla hospitalizována v jiné nemocnici, opět pro atypický flutter síní, který byl pro oběhovou nestabilitu řešen elektrickou kardioverzí. Bylo u ní opět zahájeno sycení amiodaronem a antikoagulační terapie warfarinem. Asi měsíc před přijetím pacientka prodělala bronchopneumonii. Praktický lékař u ní zjistil nižší hodnotu INR, a proto jí zvýšil dávku warfarinu. Na objednanou kontrolu se k němu nemocná nedostavila.

Hospitalizace

Na naše oddělení byla pacientka přijata pro oboustranné srdeční selhání a předávkování warfarinem se vstupním INR 6,21. Při přijetí byla dušná při minimální námaze (funkční třída III dle NYHA). Při fyzikálním vyšetření byla patrna zvýšená náplň krčních žil, vzedmuté břicho s pozitivní undulací a symetrické otoky dolních končetin ke kolenům. Na rtg snímku hrudníku bylo přítomno mírné městnání v malém oběhu a pravostranný fluidothorax. Při ultrazvukovém vyšetření břicha byl potvrzen ascites. Ve shodě s klinickým obrazem bylo i vysoké BNP (1 164 pg/l).

Echokardiografický nález byl stejný jako bezprostředně po náhradě aortální chlopně bioprotézou, s normální systolickou funkcí levé komory a středně dilatovanou levou síní (předozadní rozměr 5 cm). Na vstupním EKG byla přítomna junkční bradykardie při terapii kombinací amiodaronu tbl. 200 mg dvakrát denně a metoprololu tbl. 25 mg dvakrát denně. Po vysazení bradykardizující medikace amiodaronu i metoprololu došlo k urychlení junkčního rytmu a druhý den hospitalizace dokonce ke spontánnímu přesmyku na sinusový rytmus 72/min.

Při urychlení srdeční frekvence a při diuretické léčbě se také výrazně zlepšila kompenzace srdečního selhání. Postupně proto bylo možno opět nasadit nízkou dávku beta-blokátoru (metoprolol tbl. 25 mg jedenkrát denně). Pacientka byla propuštěna na sinusovém rytmu se srdeční frekvencí 65–70/min. Pro obavu z nedostatečné compliance k léčbě (předávkování warfarinem a bradykardizující medikaci) jsme vysadili antikoagulační terapii a zahájili náhradní antiagregační terapii kyselinou acetylsalicylovou v dávce 100 mg/den. Ponechali jsme udržovací dávku amiodaronu 200 mg/den a malou dávku metoprololu 25 mg/den. Medikace i její možné nežádoucí účinky byly pacientce opakovaně vysvětleny a pacientka vysvětlení rozuměla.

Od propuštění se nemocná cítila dobře, žádné potíže neudávala. Je proto nepochopitelné, proč si sama zvýšila denní dávku metoprololu na dvojnásobek (2× 25 mg). Čtvrtý den po propuštění z našeho oddělení byla nemocná přijata na koronární jednotku jiného pracoviště naší nemocnice, opět s junkční bradykardií 37/min a akutně zhoršeným srdečním selháním. Byla jí zavedena dočasná kardiostimulace. Stav byl uzavřen jako tachykardicko-bradykardická forma sick-sinus syndromu. Vzhledem k již druhé epizodě symptomatické bradykardie a vhodnosti antiarytmického zajištění kombinací amiodaronu a beta-blokátoru pro udržení sinusového rytmu bylo rozhodnuto o implantaci trvalého kardiostimulátoru v režimu AAI. Při kontrole v kardiostimulační ambulanci deset dnů po dimisi se cítila dobře.

Diskuse

Bradykardizující léčba

Důvodem obou popisovaných hospitalizací nemocné v naší nemocnici byla medikamentózně navozená junkční bradykardie. U pacientů s chronickou ischemickou chorobou srdeční je terapie beta-blokátory indikována v rámci antianginózní léčby. Beta-blokátory zlepšují toleranci zátěže, snižují počet anginózních epizod a snižují množství užívaných nitrátů. Prospěšnost beta-blokátorů je dobře dokumentována také u pacientů v sekundární prevenci po prodělaném infarktu myokardu. Např. ve studii BHAT (Beta Blocker Heart Attack Trial) s neselektivním beta-blokátorem propranololem byla celková mortalita oproti placebu snížena o 26 %.

U různých forem fibrilace síní se často musíme rozhodovat mezi kontrolou rytmu (snaha o obnovení a udržení sinusového rytmu) a kontrolou frekvence (ponechání fibrilace síní a farmakologická kontrola komorové frekvence). Ve studii AFFIRM byly obě strategie co do prognózy srovnatelné. Nicméně podle českých i evropských doporučených postupů je kontrola rytmu u výrazně symptomatických pacientů (jak tomu bylo i u naší pacientky) preferována. Pokud předozadní rozměr levé síně není větší než 65 mm, má pokus o udržení sinusového rytmu velkou naději na úspěch. Dalším pádným důvodem pro preferenci kontroly rytmu před kontrolou frekvence byl u naší nemocné fakt, že jsme jí pro špatnou compliance k léčbě a nebezpečí opětovného předávkování warfarinem antikoagulační léčbu při první hospitalizaci ukončili a nahradili ji méně účinnou léčbou antiagregační (viz níže).

U naší nemocné byla indikována jak chronická terapie beta-blokátorem v rámci sekundární prevence po prodělaném infarktu myokardu, tak i terapie amiodaronem k udržení sinusového rytmu. Za hospitalizace jsme si u ní ověřili bezpečnost kombinace amiodaronu s malou dávkou metoprololu (25 mg denně) ambulantním 24hodinovým monitorováním EKG, při kterém měla trvale sinusový rytmus s průměrnou srdeční frekvencí nad 70/min a minimální srdeční frekvencí 55/min v noci. Nebyly zjištěny žádné sinus aresty ani poruchy síňokomorového převodu. Přesto po propuštění vedlo malé svévolné zvýšení dávky metoprololu o 25 mg/den po několika dnech k symptomatické bradykardii, což svědčí o „latentním“ postižení převodního systému. Nemocná si doma dávku bradykardizující medikace již dvakrát samovolně a bezdůvodně zvýšila. Protože nebylo možné se spolehnout na adekvátní compliance nemocné k léčbě a bradykardizující léčbu amiodaronem a beta-blokátorem jsme i nadále považovali z výše uvedených důvodů za indikovanou, bylo jedinou možností nemocnou zajistit implantací trvalého kardiostimulátoru

Prevence trombembolických příhod

Naše pacientka byla v době přijetí k první hospitalizaci také předávkovaná warfarinem. Měla několik rizikových faktorů tromboembolických komplikací: paroxysmální fibrilace síní, věk nad 65 let, diabetes mellitus. Nejúčinnější prevencí tromboembolických, často těžce invalidizujících příhod, je antikoagulační léčba warfarinem. Ve srovnání s placebem je u fibrilace síní antikoagulační terapie spojena se snížením relativního rizika tromboembolických příhod o 65 %. Antiagregační terapie naproti tomu vede ke snížení relativního rizika tromboembolických příhod jen o 22 %, nicméně s výrazně nižším rizikem závažných krvácivých komplikací. Z tohoto důvodu je podle současných doporučení antiagregační léčba indikována pouze u pacientů s fibrilací síní a nízkým rizikem tromboembolických příhod (věk < 65 let, žádné přidružené komorbidity). Jako nouzové řešení pak zůstává antiagregační léčba u pacientů, kteří jsou sice podle doporučeného postupu indikováni k warfarinizaci, ale pro nedostatečnou compliance jim při antikoagulační léčbě hrozí vysoké riziko krvácivých komplikací, jako tomu bylo u naší pacientky.

Závěr

Nedostatečná compliance nemocných k léčbě se obvykle projevuje tím, že nemocní nedodržují doporučená režimová či dietní opatření a neužívají doporučenou farmakoterapii nebo ji užívají v nedostatečných dávkách. Méně často se nedostatečná compliance k léčbě projevuje opačně – nemocní si svévolně zvyšují dávky léků a mohou se tím vystavit i velmi závažným nežádoucím účinkům.

Špatná compliance nemocné, jejíž kasuistiku jsme popsali, k léčbě lege artis ji několikrát bezprostředně ohrozila na životě, ať již bradyarytmiemi při předávkování bradykardizující medikací (kombinace amiodaronu a beta-blokátoru) nebo krvácením při předávkování warfarinem. Od léčby lege artis jsme proto museli ustoupit ke kompromisu mezi účinností a bezpečností. Jako optimální postup jsme proto zvolili zajištění nemocné trvalým kardiostimulátorem a pokračování v bradykardizující kombinaci amiodaronu (antiarytmické zajištění pro udržení sinusového rytmu) a beta-blokátoru (v rámci sekundární prevence po prodělaném infarktu myokardu). Místo antikoagulační léčby warfarinem při paroxysmální fibrilaci síní plně indikované jsme se spokojili sice s výrazně méně účinnou, ale výrazně bezpečnější léčbou antiagregační.

LITERATURA