Farmakoekonomická studie Diabetické asociace ČR prokázala, že celkové náklady na léčbu pacientů s diabetes mellitus činí v ČR 20 miliard korun ročně. Tato suma odpovídá i analýze přímých nákladů, kterou provedla VZP. Odpovídá (při zohlednění ceny práce zdravotníků a HDP) i procentuálně vyjádřeným nákladům na léčbu diabetes mellitus, které jsou udávány v jiných evropských zemích. Je to nesmírně velká suma, kterou lze ovlivnit intenzivnější terapií diabetu. Ta prokazatelně snižuje náklady na léčbu komplikací.

Diabetes mellitus 2. typu je chronická, progresivní nemoc, jejíž konstantním následkem jsou cévní komplikace. Již před časem bylo jasně prokázáno, že vyšší glykémie znamená vyšší riziko komplikací diabetu. Intervenční studie, které hodnotily dopad zlepšené kompenzace diabetu na snížení rizika makrovaskulárních komplikací, však donedávna přinášely rozporuplné výsledky. Výsledky velkých prospektivních klinických studií (ADVANCE, ACCORD a VADT, UKPDS), které byly uveřejněny v poslední době, jasně prokázaly, že snížení glykémie k normálním hodnotám snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací; na straně druhé však přispívají k revizi terapeutické strategie používané pro léčbu pacientů s diabetem 2. typu.

Prognóza pacienta s recentně diagnostikovaným diabetes mellitus 2. typu byla ještě v minulé dekádě kritická – v průměru se dožil sedmi až osmi let od doby stanovení diagnózy. Epidemiologické studie ukázaly, že nejčastější příčinou smrti jsou kardiovaskulární onemocnění, z nichž nejčastější (v 50–60 %) je ischemická choroba srdeční.

Je však třeba zdůraznit, že v řadě intervenčních studií jsou do souboru pacientů s diabetem zahrnuti nemocní s typem 1 i 2. Riziko aterosklerózy, a tedy ischemické choroby srdeční je ovšem významně vyšší u nemocných s diabetes mellitus 2. typu (obvykle vyšší věk, více rizikových faktorů, z nichž většina je podmíněna přítomností inzulinové rezistence).

Diabetes 2. typu a ischemická choroba srdeční

Podle SZO se prevalence ischemické choroby srdeční u diabetiků pohybuje v rozmezí 26–35 %, přičemž je vyšší u žen, a stoupá s věkem. Roční incidence fatální nebo nefatální koronární příhody je u diabetiků v epidemiologických studiích 1–3 %, což je dvakrát více než u ostatní populace. Klasické studie z přelomu 80. a 90. let minulého století udávají riziko úmrtí (mortalita obecná i mortalita kardiovaskulární) u diabetiků ve srovnání se stejně starými osobami bez diabetu významně vyšší, a to 2,5krát u mužů, a dokonce až čtyřikrát u žen. Incidence akutního koronárního syndromu je u diabetiků čtyřikrát vyšší a jejich mortalita je dvakrát vyšší jak v akutní fázi, tak v poinfarktovém období proti ostatní populaci.¹

Populace pacientů s diabetem 2. typu je z hlediska kardiovaskulárního rizika velmi heterogenní skupina, absolutní riziko i relativní významnost jednotlivých faktorů se individuálně liší. Hlavními rizikovými faktory pro rozvoj aterosklerózy jsou u diabetu hyperglykémie, hypertenze, dyslipidémie (hypercholesterolémie), prokoagulační stav.

Hyperglykémie

Hyperglykémie je hlavním diagnostickým symptomem diabetes mellitus. Je jedním z faktorů, které zodpovídají za časný rozvoj aterosklerózy (důkazem je incidence kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetem 1. typu v relativně nízkém věku). Hyperglykémie poškozuje arteriální stěnu relativně pomalu, ale nebude zřejmě hlavním faktorem, který u již přítomné pokročilé aterosklerózy iniciuje ischemickou katastrofu z důvodu ruptury plátu. Vliv těsné kompenzace na snížení kardiovaskulárního rizika je prokazatelný po snížení glykémie, trvá-li nejméně čtyři až pět let, ale přetrvává delší dobu (efekt „dědictví“ nebo „paměti“).

K téměř dokonalému zamezení vzniku cévních komplikací diabetu je třeba dosáhnout normoglykémie. To je v reálné praxi obtížné, neboť čím více se glykémie blíží normální hodnotě, tím více se do popředí dostávají nežádoucí účinky léčby, zejména riziko hypoglykémie. Hypoglykémie byla doposud vnímána zejména jako překážka, která brání dosažení těsné kompenzace. Data, která jsou nyní k dispozici, však ukazují ještě jiné a velmi závažné nebezpečí. Vyšší incidence (riziko) hypoglykémie znamená vyšší riziko smrti. Vyhnout se mu lze pouze racionálním vedením terapie (pozvolná kompenzace podle glykémie nalačno a postprandiálně, ne pouze podle glykovaného hemoglobinu), využitím terapie snižující riziko vzniku hypoglykémie (metformin, glitazony, inkretinová léčba, bazální inzulin, resp. inzulinová analoga, gliclazid). Při neodborně vedené léčbě, která nerespektuje základní principy terapie diabetu 2. typu, nastane situace, kdy přínos těsné kompenzace pro snížení rizika vzniku kardiovaskulárních příhod je vyvážen nepříznivým dopadem zvýšené incidence hypoglykémií s následným zvýšením rizika smrti.

Posouzení vlivu snížení hyperglykémie, resp. normalizace glykémie na incidenci ICHS a kardiovaskulární mortalitu byl jeden z hlavních cílů široce citované studie UKPDS.² V první fázi studie nebyl přímý důkaz pro význam snížení glykémie při snižování rizika ICHS přinesen, statisticky hodnoceno, vliv na snížení rizika ICHS byl hraniční. Analýzou dat však bylo možno prokázat, že každé snížení glykovaného hemoglobinu o 1 % (DCCT) sníží riziko infarktu myokardu o 14 %. V roce 2008 byly uveřejněny výsledky následného sledování, ve kterém bylo jednoznačně prokázán přínos těsné kompenzace pro snížení rizika ICHS.³ Došlo k relativní redukci rizika náhlého úmrtí (o 9 %, p = 0,04), mikrovaskulárních komplikací (o 24 %, p = 0,001), infarktu myokardu (o 15 %, p = 0,01) a smrti z jiných příčin (13 %, p = 0,0007). Ve skupině pacientů léčených metforminem byl výsledek ještě přesvědčivější, došlo k redukci rizika náhlé smrti (o 21 %, p = 0,01), infarktu myokardu (o 33 %, p = 0,005) a smrti z jiných příčin (o 27 %, p = 0,002). Pacient s těsnou kompenzací je z hlediska rizika infarktu myokardu v situaci mnohem příznivější než pacient s trvale špatně kompenzovaným diabetem.

Je třeba zdůraznit, že účinná dávka metforminu ve smyslu snížení rizika ICHS je okolo 2 g/den. Metformin se tak stal prvním antidiabetikem, které nejen snižuje glykémii, ale prokazatelně snižuje kardiovaskulární mortalitu.

Význam kompenzace diabetu pro snížení rizika kardiovaskulárních komplikací tak potvrdil i výsledky dlouhodobého sledování pacientů ze studie DCCT. Tato známá studie v roce 1993 poprvé prokázala, že intenzifikovaný režim léčby diabetu 1. typu (systém kombinující malé dávky rychle působícího inzulinu aplikované před jídlem s dlouhodobě účinným inzulinem, jako náhrada bazální inzulinové sekrece) snižuje riziko vzniku a rychlost progrese mikrovaskulárních komplikací (retinopatie, nefropatie). Při dlouhodobém sledování, jehož výsledek byl zveřejněn v prosinci 2005 (studie EDIC), se ukázalo, že osoby, které jsou lépe kompenzovány při intenzifikované léčbě inzulinem mají i snížené dlouhodobé riziko kardiovaskulárních komplikací (snížení rizika pro kombinovaný výstupní ukazatel: IM, AP, CMP, smrt a revaskularizace o 42 %, p = 0,02; snížení rizika pro IM, CMP a smrt o 57 %, p = 0,02).

V roce 2008 byly zveřejněny výsledky i dalších velkých klinických studií (ACCORD, ADVANCE, VADT),4–7 z nichž velký rozruch způsobilo předčasné ukončení části studie ACCORD pro zvýšení mortality v intenzivně léčené větvi. Většina rozdílů v celkovém počtu úmrtí byla způsobena náhlou smrtí z kardiovaskulárních příčin (rozdíl 25 případů). Hodnotíme-li však výstupy všech tří studií ve společném kontextu a analyticky, je zřejmé, že za nepříznivým výsledkem stálo špatné uspořádání studie, které vedlo k výraznému zvýšení incidence hypoglykemických příhod u velmi rizikové populace (10,5 % vs. 3,5 %). Studie VADT7 prokázala přínos těsné kompenzace pro pacienty s krátkou dobou trvání diabetu a s minimálním vstupním poškozením koronárních tepen. Studie ADVANCE neprokázala zvýšení rizika nežádoucích účinků těsné kompenzace na mortalitu a incidenci ICHS.

Zásadní rozdíl mezi třemi zmíněnými studiemi a UKPDS je v délce trvání diabetu u nemocných – pouze do UKPDS byly zahrnuty osoby s recentní diagnózou diabetu, do ostatních vstoupili pacienti s délkou trvání diabetu 9–11 let.

Ze zveřejněných údajů můžeme vyvodit, že riziko makrovaskulárních komplikací bude tím vyšší, čím déle trvá diabetes a čím vyšší je hyperglykémie (což je prokázáno). Naopak, intervence hyperglykémie z hlediska snížení rizika kardiovaskulárních komplikací (infarktu myokardu a smrti z kardiovaskulárních příčin, resp. revaskularizace) může být nejúčinnější zejména u osob, u nichž ateroskleróza věnčitých tepen nedosáhla pokročilého stadia, tj. u osob mladších, u nemocných s kratším trváním diabetu a u osob, které jsou celkem dobře kompenzovány. K průkazu vlivu těsné kompenzace také potřebujeme dostatečně dlouhý čas intervence – nejméně pět let (odpovídá statinovým studiím).

Postprandiální hyperglykémie

Jako postprandiální glykémii označujeme (na základě konsensu) glykémii změřenou 60–120 minut po jídle. U zdravého jedince dosahuje glykémie po jídle maximální hodnoty přibližně jednu hodinu po jídle, u pacienta s diabetem 2. typu je to naopak v době blížící se 120. minutě po jídle. V posledních letech se právě postprandiální glykémie dostala do středu pozornosti. Důvodem pro to jsou fakta o významu postprandiální glykémie jako nezávislého kardiovaskulárního rizika.⁸ Zvýšení postprandiální glykémie o pouhý 1 mmol/l relativní riziko úmrtí zdvojnásobuje, osoby s glykémií na lačno v rozmezí normálních hodnot a s vysokou postprandiální glykémií mají stejné relativní riziko smrti jako osoby s hodnotami glykémie na lačno > 7 mmol/l a vysokou postprandiální glykémií. Význam ovlivnění postprandiální glykémie lze odvodit z výsledků studii STOP NIDDM a několika prací posuzujících účinek repaglinidu.

Postprandiální glykémie by měla být měřena vždy, když je nalezen rozpor mezi hodnotami glykémie na lačno a hodnotami glykovaného hemoglobinu, když dojde ke zhoršení kompenzace (zvýšení hodnoty HbA1c) a když se objevují, popř. rychle progredují mikrovaskulární komplikace. Stanovujeme ji po běžném nebo definovaném jídle v rozmezí 60–120 minut. Stanovení postprandiální glykémie má také veliký význam pro taktiku terapie diabetu 2. typu. Podle rozdílu mezi glykémií na lačno a postprandiálně je indikována léčba zaměřená buď na snížení glykémie na lačno, nebo na snížení glykémie postprandiálně.

Význam kompenzace diabetu pro snížení rizika ICHS

Intenzivní léčbou lze dlouhodobě zlepšit kompenzaci pacientů s diabetem 2. typu. Z důvodu progrese nemoci je třeba extenzivní terapie perorálními antidiabetiky. Léčba musí být vedena s rozmyslem a postupnou titrací podle glykémie k cílovým hodnotám, které musejí být stanoveny individuálně (podle věku, délky trvání nemoci, přítomných komplikací mikro- i makrovaskulárních, rizika hypoglykémie a přítomnosti rizikových faktorů). U jedinců mladších, s kratší dobou trvání diabetu (do 15 let), považujeme za prokázanou skutečnost, že normalizace glykémie dobře vedenou a bezpečnou léčbou sníží i kardiovaskulární riziko. Naopak, u osob s pokročilými změnami na věnčitých tepnách, s dlouhým trváním diabetu, může zvýšené riziko hypoglykémie vyplývající z intenzivní léčby zvýšit riziko úmrtí. Proto je nutno volit individuální cíle léčby a vybírat takovou terapii, která minimalizuje riziko hypoglykémie.

Hypertenze a diabetes 2. typu

Hypertenze a diabetes mellitus 2. typu jsou nyní považovány za klinické projevy metabolického syndromu. Až v 80 % případů předchází tzv. esenciální hypertenze manifestaci diabetu 2. typu, u nemocných s diabetem 2. typu je hypertenze více než dvakrát častější než u nediabetiků. Současná přítomnost hypertenze a diabetu 2. typu má závažné důsledky pro prognózu jedince. Hypertenze je u diabetiků prokazatelně spojena s časným rozvojem makrovaskulárních, aterosklerotických komplikací, zvýšenou incidencí srdečního selhání a rozvojem a progresí mikroangiopatických komplikací (zejména diabetické neuropatie a retinopatie). Relativní mortalita na kardiovaskulární nemoci je u diabetiků s nedůsledně korigovanou hypertenzí čtyřikrát až šestkrát vyšší než u diabetiků bez hypertenze.

Studie UKPDS (účastnilo se jí 1 906 diabetiků 2. typu, kteří měli zároveň hypertenzi) přinesla zásadní zjištění významné pro strategii léčby hypertenze u diabetiků 2. typu. Důsledná léčba hypertenze snížila významně mortalitu (rozdíl v mortalitě mezi intenzivněji léčenou skupinou a skupinou s méně intenzivně korigovanou hypertenzí se blížil 15 %), také však významně snížila riziko cévní mozkové příhody, mikrovaskulárních komplikací (nově také retinopatie!). Pro další výzkum a klinickou praxi byla významná i další zjištění – byla prokázána přímá korelace mezi systolickým krevním tlakem a rizikem komplikací na jedné straně, a nebyla prokázána prahová hodnota krevního tlaku pro snížení tohoto rizika na straně druhé. Studie UKPDS tedy jako první pro populaci diabetiků naznačila, že ideální cílovou hodnotou krevního tlaku při léčbě hypertenze u diabetu 2. typu je normotenze.⁹

Studie HOT (Hypertension Optimal Treatment), publikovaná v roce 1998 (účastnilo se jí 1 501 pacientů s diabetes mellitus), prokázala snížení incidence kardiovaskulární mortality a morbidity téměř o 50 % u těch pacientů, kteří dosáhli významnějšího snížení diastolického krevního tlaku proti pacientům kontrolní skupiny.

Studie HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) v roce 2000 (1 996 pacientů s diabetes mellitus 2. typu – substudie Micro-HOPE) prokázala, že podání inhibitorů ACE (10 mg ramiprilu) provázené relativně nevelkým snížení krevního tlaku (o 2,4 mm Hg systolického TK a 1,0 mm Hg diastolického TK) u pacientů s diabetes mellitus 2. typu vede k významné redukci kardiovaskulárních příhod, přičemž prospěch byl patrný i u pacientů bez hypertenze.

Vliv perindoprilu na snížení kardiovaskulární mortality byl prokázán zejména studií EUROPA. Subanalýza této studie pro pacienty s diabetes mellitus byla zveřejněna pod názvem PERSUADE. Podání 8 mg perindoprilu snížilo relativní riziko kombinovaného ukazatele o 19 %, fatálního a nefatálního infarktu myokardu o 23 % a relativní riziko srdečního selhání o 46 %.

Studie LIFE srovnávala vliv losartanu a atenololu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u nemocných s diabetem a hypertenzí. Do studie bylo zařazeno 1 195 pacientů s diabetem, hypertenzí a hypertrofií levé komory srdeční; průměrný krevní tlak byl 177/96 mm Hg a průměrná doba sledování 4,7 let. Kombinovaný výsledný ukazatel zahrnoval úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu, cévní mozkové příhody. Závěr studie LIFE zněl: losartan snižuje účinněji kardiovaskulární morbiditu a mortalitu stejně jako mortalitu všeobecnou u nemocných s hypertenzí, diabetem a hypertrofií levé srdeční komory.

Analýzou všech dostupných dat byly stanoveny cílové hodnoty krevního tlaku na hodnoty < 130/80 mm Hg u všech pacientů s diabetes mellitus 2. typu a na hodnoty < 125/75 mm Hg u pacientů s přítomnou nefropatií. V terapii by neměl chybět inhibitor ACE nebo sartan. U většiny nemocných je nutno použít kombinační léčbu sestavenou z více antihyperenziv, výhodou je malá dávka diuretika, nevhodné jsou neselektivní beta-blokátory (vyjma osob v sekundární prevenci ICHS).

Důsledná kontrola krevního tlaku sníží zejména riziko vzniku cévní mozkové příhody, srdečního selhání a nefropatie, celkově pak mortalitu pacientů s diabetes mellitus a hypertenzí.

Terapie hypercholesterolémie a diabetes

Cholesterol je považován za jeden z hlavních rizikových faktorů rozvoje ICHS v obecné populaci, nicméně průměrné koncentrace cholesterolu v séru jsou u diabetiků blízké nediabetické populaci. Klinický význam intervence statiny u pacientů s diabetes mellitus byl prokázán dvěma velkými studiemi – HPS a CARDS (viz rámečky) – na základě jejichž výsledků je nutno zařadit léčbu statiny mezi základní intervence u pacientů s diabetes mellitus 2. typu.¹⁰

Diabetická dyslipidémie

V důsledku inzulinové rezistence se u pacientů s diabetem 2. typu vyvíjí typický obraz kvalitativních a kvantitativních změn v lipidovém spektru, který je obvykle označován jako diabetická dyslipidémie. Ta je charakterizována snížením HDL cholesterolu, zvýšením triglyceridů, tzv. denzních, oxidovaných LDL částic. Snížení HDL cholesterolu o 0,0256 mmol/l zvyšuje riziko ICHS o 2 %, hypertriglyceridémie koreluje s inzulinovou rezistencí, sama o sobě je však rizikem pro ischemickou chorobu srdeční pouze v přítomnosti sníženého HDL cholesterolu (tedy jako příznak inzulinové rezistence). I když je v současnosti prokázáno, že většina statinů kladně ovlivňuje jak triglyceridy, tak HDL cholesterol, historicky byly užívány k léčby diabetické dyslipidémie zejména fibráty.

Fibráty snižují koncentraci triglyceridů o 20–50 % a zvyšují koncentraci HDL cholesterolu o 10–35 %. Ovlivnění koncentrace LDL cholesterolu je nekonstantní, po léčbě mikronizovaným fenofibrátem (340 mg denně) došlo k maximálnímu snížení proti placebu až o 38,8 %.

Studie HPS (Heart Protection rotection Study)

Klinická studie Oxfordské univerzity s názvem Heart Protection Study (HPS), do níž bylo zařazeno 20 536 osob, byla koncipována jako multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná. Osoby zařazené do studie vykazovaly vysoké riziko vzniku komplikací aterosklerózy (stav po infarktu myokardu, transitorní ischemická ataka, hypertenze, ICHDK, DM); byly ve věku 40–80 let. Průměrné sledování trvalo téměř šest let.

Hlavním cílem studie bylo prokázat, zda léčba simvastatinem (40 mg pro die) ovlivní mortalitu a morbiditu zejména na kardiovaskulární nemoci u osob s vysokým rizikem těchto komplikací bez ohledu na hodnoty celkového cholesterolu, a to jak v primární, tak i v sekundární prevenci.

Do studie bylo zařazeno 5 963 pacientů s DM (věk 40 až 80 let), z nichž (stejně jako u nediabetiků) část měla již známou diagnózu ICHS, část byla bez klinických známek komplikací aterosklerózy. DM 1. typu mělo 615 (10 %) z celého počtu, ostatní měli DM 2. typu. Diabetici byli lehce obéznější, mladší a měli lehce nižší (!) koncentrace celkového a LDL cholesterolu, lehce vyšší koncentraci triglyceridů v séru ve srovnání s nediabetickou populací. Koncentrace LDL cholesterolu byla při léčbě 40 mg simvastatinu denně snížena v průměru o 1,5 mmol/l.

Ve skupině diabetiků léčené simvastatinem došlo k vysoce statisticky významné 27% redukci incidence prvního IM a smrti z koronárních příčin (snížení koronární mortality o 20 % a prvního IM o 37 %). Incidence primární revaskularizace se snížila o 24 % ve skupině léčených simvastatinem. V intervenované skupině došlo ke snížení incidence první nefatální a fatální CMP o 25 %.

Snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l po dobu trvání studie bylo provázeno snížením incidence koronárních příhod o 25 % ve skupině diabetiků bez ICHS při vstupu do studie. U celé skupiny pacientů s DM došlo po léčbě ke snížení rizika tzv. velké kardiovaskulární příhody (IM, CMP, revaskularizace) o 24 %. Celkově byly pozitivní účinky léčby simvastatinem shodné s populací nediabetiků. Účinek léčby u diabetiků nebyl závislý na pohlaví, věku, kreatininémii, léčbě hypertenze a hmotnosti. Velmi zajímavá je skutečnost, že účinek léčby nebyl závislý na typu diabetu, době trvání diabetu ani na vstupní úrovni kompenzace diabetu (stejné výsledky u nemocných s HbA1c < 7 % i >7 %). Hodnot cholesterolémie < 3,0 mmol/l bylo dosaženo u více než 91 % osob s DM.

Studie CARDS

Byla první studií sledující účinnost léčby statiny v primární prevenci, která byla provedena výhradně u pacientů s diabetem 2. typu. Pro prokazatelný účinek intervence atorvastatinem na mortalitu byla předčasně z etických důvodů přerušena.

Studie CARDS byla koncipována jako multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie s atorvastatinem v dávce 10 mg pro die. Do studie byla zařazena definovaná skupina osob s diagnózou diabetes mellitus 2. typu se zvýšeným rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality, ale bez stanovené diagnózy kardiovaskulárního onemocnění, tedy celkem 2 838 pacientů s diabetem a nejméně jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem. Průměrná výchozí hodnota LDL cholesterolu byla 3,0 mmol/l. Léčba atorvastatinem snížila riziko akutní koronární příhody o 36 %, koronární revaskularizace o 31 %, cévní mozkové příhody o 48 %.

Studie, které prokazují klinický účinek ve smyslu ovlivnění rizika kardiovaskulárních komplikací při léčbě fibráty, byly provedeny, nicméně z hlediska síly výpovědi se nemohou zatím rovnat výsledkům klinických studií se statiny, nejedná se většinou o mortalitní studie. Za nejdůležitější ze studií, které prokazují pozitivní účinek fibrátů, se považuje studie VA-HIT. Bylo do ní zahrnuto 2 531 osob s ICHS a nízkým HDL cholesterolem (z nichž 25 % mělo diabetes), léčených 1 200 mg gemfibrozilu. Studie prokázala, že zvýšení HDL cholesterolu sníží riziko kardiovaskulárních příhod o 11 %. Studie DAIS prokázala zpomalení angiograficky potvrzené aterosklerózy koronárních tepen po léčbě fenofibrátem (200 mg denně) u diabetiků 2. typu.

Klinický význam léčby fibráty u pacientů s typickou diabetickou dyslipidémií a nízkými hodnotami LDL cholesterolu měla potvrdit studie FIELD. Výsledky byly do jisté míry zklamáním. Chyba byla v uspořádání studie – v placebové větvi užívalo statin dvojnásobek pacientů proti větvi s aktivní medikací. Při standardizaci vzhledem k tomuto rozdílu se ukázalo, že fibráty mají ochranný vliv. Výsledky studie FIELD jsou stále předmětem diskuse.

Prokoagulační stav a diabetes mellitus

Pro diabetes mellitus 2. typu je typický prokoagulační stav. Trombocyty vykazují zvýšenou adhezivitu a hyperagregabilitu, je přítomna zvýšená koncentrace fibrinogenu, von Willebrandova faktoru, v důsledku hyperglykémie klesá hodnota AT III (související s glykací proteinů) a je prokázána nepřímá korelace mezi hodnotou glykovaného hemoglobinu, glykémie a AT III. Na rozvoji protrombotického stavu se také podílí pokles fibrinolytické aktivity. Snížení fybrinolytické aktivity je způsobeno především zvýšením tvorby PAI-1. V současné době však není jednotný názor na podání antiagregační léčby (kyselina acetylsalicylová, ASA) v primární prevenci, neboť se zdá, že její účinek je nižší než u nediabetiků. Proti sobě stojí rizika krvácení do gastrointestinálního traktu a prokázaný přínos. Některé práce poukazují na skutečnost, že pro účinnou prevenci je u pacientů s diabetem třeba podat vyšší dávku ASA. Nepochybnou indikací je však sekundární prevence.

Závěr

Jakkoli byla prognóza pacientů s diabetes mellitus špatná, výsledky klinických studií, které testují jednotlivé intervenční postupy přinášejí naději. V souhrnu lze říci, že s využitím všech dostupných a současně racionálních postupů lze mortalitu diabetické populace na kardiovaskulární nemoci přiblížit populaci nediabetické.

Podle současného názoru by měla komplexní primární prevence kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s diabetem zahrnovat důslednou snahu o těsnou kompenzaci diabetu, podání metforminu v dostatečné dávce nad 2 g denně jako léku první volby u obézních jedinců, podání inhibitorů ACE (nebo sartanů), důslednou léčbu hypertenze a podání statinů. Toto vše jako racionální nadstavba nad základní opatření v úpravě životosprávy (dieta, pohyb, redukce tělesné hmotnosti).

Prostředky jsou k dispozici, stranou však nelze nechat problémy vyvstávající v běžné klinické praxi. Intenzivní intervence je provázena vyšší incidencí nežádoucích účinků, nutností užívat větší množství tablet, což zpětně snižuje compliance nemocných. Reálná data dokládají, že cílových hodnot nelze dosáhnout u všech pacientů. Do popředí se tak dostává potřeba stratifikace nemocných, popřípadě přebudování standardů tak, aby bylo možno terapii individualizovat s cílem maximálního prospěchu a minimálního rizika pro daného jedince při stanovení reálně dosažitelných cílů.

LITERATURA